推拿对循环系统作用的研究进展*

王晓伟,梁元政,王晓丹,井夫杰

山东中医药大学,山东 济南 250013

血管循环系统是指分布于全身各个部位的连续封闭管道系统,包括心血管系统和淋巴系统,通常作为重要媒介连接其他系统,具有重要的生理意义。中医文献中未发现关于循环系统的明确记载[1],经络流动与卫气营血理论可以解释循环系统的部分作用[2],但有所偏颇,概括不全面。推拿作为传统中医疗法,简便易于操作,不仅具有调理筋骨、整复错缝的作用,还可以调和气血、促进全身经气运行,在伤科和内科疾病治疗中起到重要作用[3-5]。

1 对血管的影响

1.1 对微循环的影响研究表明,横擦法分别作用于正常人与姿势性颈痛或肩痛患者,治疗前,疼痛患者上斜方肌测量的血流量低于正常人;治疗后,患者血流量升高[6],表明推拿可以影响人体血流动力学,当按摩应用于单独一个肢体时,皮肤微循环流动的增加不局限于局部按摩部位,可以影响全身[7]。九步八分推拿法可显著改善女性膝关节骨性关节炎患者股直肌超声灌注成像检测达峰时间(time to peak,TTP)、造影峰值强度的相关指标等,提示其作用机制可能与调整关节代谢状态、改善股直肌微循环有关[8]。中药足浴联合穴位按摩可改善2～4级糖尿病足周围血管病变患者的足部经皮氧分压和踝-肱指数,疗效优于单纯中药足浴[9]。推拿可以改善家兔的步态功能,抑制家兔痛敏反应,降低炎性反应,改善机体微循环[10]。推拿可加速微循环,并且不限于施术的局部。

按法刺激作用于正常人右侧的心俞穴,由红外热像仪记录按压前后的温度变化以及热效应持续时间,探讨不同按法刺激方式热效应的差异可知,按法可以产生局部的热效应,并且节律性按压的局部热效应优于持续性按压[11],推拿操作不可避免和软组织接触进而促进循环产生的温热作用。在大鼠的皮肤按摩,使用实时荧光定量PCR测定原血管生成因子在mRNA水平上的基因表达发现,大鼠皮肤的按摩增加了表皮细胞的增殖活性,表明推拿可刺激皮肤再生和组织修复[12],且对受损组织局部的血管网重建有促进作用。

1.2 对血管壁弹性功能的影响研究不同推拿手法对食蟹猴轻度颈动脉粥样硬化模型血管的影响发现,施用颈椎旋转手法和推桥弓手法在短期内对斑块的稳定性并不会产生明显影响[13]。另有研究发现,对颈动脉产生牵拉扭转效应的手法作用于粥样斑块期颈动脉家兔模型时,会对血管的拉伸力学特性产生影响,损伤血管弹性纤维和胶原纤维,使硬化后的颈动脉管壁弹性更差[14],对颈动脉粥样硬化重度狭窄病变的模型兔使用颈部旋转推拿治疗时,其颈动脉弹性也有所下降[15]。颈部扳法可致重度粥样硬化兔颈总动脉血流剪切力升高,加速不稳定斑块破裂,甚至降低血管弹性[16]。所以当血管处于病理状态时,不排除推拿会降低动脉粥样硬化患者的血管弹性,甚至可影响斑块的稳定性。

2 对血液和淋巴循环的影响

2.1 对血液循环的影响

2.1.1 头颈部血液循环研究发现,运用推拿治疗颈源性眩晕后,患者不仅血液D-二聚体含量下降,而且脑灌注状态指标(相对脑血流量、相对脑血容量、平均通过时间和达峰时间)也有明显的改善[17]。有研究运用通督健脑手法治疗循环缺血性眩晕患者,检测双侧椎动脉及基底动脉收缩期峰值血流速度发现,推拿手法可加快双侧椎动脉及基底动脉血流速度,增加大脑血流量,使椎基底动脉供血情况得到改善[18]。研究发现,枢经推拿与基础药物治疗相结合能更有效地提高脑梗死患侧大脑的动脉平均血流速度,降低脉冲指数,增加患者脑血液循环,改善相关症状[19]。整脊手法可改善神经根型颈椎病患者的颈椎功能,促进颈部血液循环,与组穴针刺配合治疗,可显著改善各项指标[20]。疏经通督推拿法治疗后循环缺血疗效显著,对后循环缺血患者的动脉血流动力学等指标有明显的改善作用[21]。通督活血汤联合推拿手法能改善患者椎动脉型颈椎病血液流变学及血液循环等,进而缓解患者临床症状[22]。

有研究在家兔颈动脉粥样硬化造模后,使用推桥弓手法治疗并观察实验兔颈动脉收缩期峰值血流速度、舒张末期血流速度及血管搏动指数等,结果显示,推桥弓手法会影响颈动脉粥样硬化家兔的颈动脉血流变化,但对正常家兔无明显影响[23]。另有研究在脑缺血再灌注损伤大鼠模型制备成功后给予推拿刺激,观察脑皮质Beclin1蛋白及mRNA的表达情况发现,推拿组的Beclin1 mRNA表达显著高于模型组,提示推拿法可能通过促进Beclin1的表达来调节自噬和细胞凋亡,改善大鼠神经功能缺损程度,从而起到对脑缺血再灌注大鼠的保护作用[24]。推拿可以促进头颈部椎动脉与基底动脉的血液循环,对脑损伤后神经功能的恢复有促进作用。

2.1.2 其他部位血液循环循经按揉能改善血流量,对改善下肢血液循环不仅有即时效应,也有远期疗效,研究显示,推拿治疗后,施术侧下肢腘动脉血流量改善最为显著[25]。层按法为津沽脏腑推拿的特色手法,通过改变足背动脉的按压层次及按压时间对下肢动脉血流速度产生不同影响,推拿可调节血流速度,通过不同层次的推拿可以改变血流速度,达到临床补虚泻实的效果[26]。有研究采用深刺夹脊穴至神经根联合推拿治疗腰椎间盘突出症,效果突出,可改善血液循环,提升患者生活质量[27]。另有研究使用手十二井刺络放血配合拮抗肌推拿法治疗中风患者发现,该疗法能提高患者认知功能和体质量指数评分,改善患者平均血流量、舒张期血流量、搏动指数、阻力指数等[28]。有学者通过矩阵实验室中的Simulink模块和Sim Power Systems模块对上肢动脉的精细集总参数模型进行求解和仿真,改变血管内径模拟推拿对人体的效果发现,当尺动脉Ⅱ与桡动脉半径在-10%～10%内变化时,桡动脉处的收缩压与舒张压随半径变化呈反比下降趋势,锁骨下动脉Ⅱ呈正比上升趋势,此研究有效地模拟推拿过程产生的动脉挤压变化对躯体血流动力学的影响[29]。

2.2 对血液黏稠度的影响研究发现,点按下肢腧穴联合常规药物治疗比单用药物治疗抗凝效果更好,大腿、小腿周径差值与D-二聚体水平降低对预防全膝关节置换后下肢深静脉血栓有良好效果[30],相关的穴位按摩也有较好疗效[31]。有研究运用运动疗法联合推拿治疗膝骨性关节炎患者,治疗后,患者的纤维蛋白原、全血黏度、红细胞压积、红细胞电游时间及血浆黏度等指标改善,表明此类方法能在缓解膝骨性关节炎患者疼痛感的同时有效降低血液流动性及血液黏稠度[32]。有研究运用复方菖蒲液加氧吸入疗法结合穴位按摩治疗颈源性头痛患者,治疗后,患者的红细胞聚集指数、全血比黏度、血浆比黏度等指标改善情况显著优于单用复方菖蒲液加氧吸入治疗[33]。有研究运用深刺夹脊穴至神经根联合推拿治疗腰椎间盘突出症患者,治疗后,患者的血流动力学指标包括全血黏度、血浆黏度等得到显著改善[27]。推拿手法联合温针灸治疗能改善血液流变学状态,降低血液黏稠度,缓解慢性盆腔炎患者的临床症状[34]。

有研究对不同时期深静脉血栓模型大鼠施加推拿干预并进行弹性成像评分,结果显示,在血栓形成急性期运用推拿手法治疗,有加重血栓形成的风险,但是在急性期后进行推拿治疗可有效降低血栓的硬度[35]。有研究从凝血、纤溶功能角度分析发现,点法、推法、牵拉法作用于深静脉血栓大鼠安全性高;拨法、揉法作用于深静脉血栓大鼠不排除存在风险的可能[36]。运用超声弹性成像、凝血试验、酶联免疫吸附试验、血液流变学测试时发现,在血栓形成的早期运用指、推、拉手法治疗是相对安全的,但随着干预疗程的增加,操作产生的风险可能会升高,且有研究表明,拨揉手法治疗大鼠深静脉血栓有一定的疗效但可能存在风险[37]。在肝胆手术后应用穴位按摩联合空气波压力治疗仪治疗,可明显降低下肢深静脉血栓及褥疮的发生率,改善下肢血流症状[38]。推拿可以降低血液的黏稠度及手术后血栓的发生率,促进血栓的软化,但在深静脉血栓形成时采用某些手法的干预(如拨法等),有发生血栓脱落的可能。

2.3 对淋巴循环的影响推拿治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿疗效较好,且可改善患者生存质量[39]。有研究运用穴位按摩治疗乳腺癌根治术后患者,结果显示,其患侧肢体功能及生活质量明显提高,患者1年内发生患肢淋巴水肿的概率明显降低,患肢肿胀程度也较轻[40]。在常规护理的基础上加用穴位按摩可减轻淋巴水肿程度,且发生淋巴水肿的情况明显减少,生活质量评分明显优于单用常规护理[41]。推拿多与其他疗法联合使用促进淋巴循环。经筋推拿可显著缓解患者乳腺癌术后上肢淋巴水肿症状,在推拿基础上联合肌内效贴治疗,能够显著缓解患者淋巴水肿症状,改善患者淋巴回流障碍[42]。有研究运用扶正调肝解毒汤结合按摩治疗上肢淋巴水肿,治疗后有效率高于常规治疗,上肢周径缩小,疼痛评分降低[43]。参芪利水汤联合淋巴按摩治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿效果较好,可促进患者水肿消退,改善其相关症状评分[44]。参芪消肿方与循经推拿的联合治疗也可进一步减轻水肿症状,提高患者生活质量[45]。穴位按摩与中药熏蒸配合治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿能促进患者肩关节功能改善,且不会改变患侧上肢五点周径[46]。循经按摩联合艾灸治疗可有效缩减乳腺癌相关性淋巴水肿患者患肢体积,并在一定程度上缩减臂围,改善患肢肿胀感[47]。推拿对淋巴水肿回流有积极作用,可以促进淋巴循环。

3 对血液成分的影响

有研究运用推拿治疗运动型疲劳,结果显示,患者不仅疲劳主观感觉评分与心率降低,血液中血清乳酸、乳酸脱氢酶、血肌酸激酶、血尿素氮及血氨的含量也有所下降[48]。穴位按摩与药物联合使用治疗哺乳期乳腺炎的治疗效果优于单纯药物治疗,且能显著降低外周血白细胞计数、中性粒细胞、c反应蛋白水平[49]。有研究采用揉髌手法作用于膝关节透明软骨组织退变的模型兔,通过核磁共振波谱仪检测血清样本,分析相关血液成分,结果显示,揉髌手法可明显缓解兔膝关节透明软骨组织退变,可能与影响动物模型血液中葡萄糖、乳酸盐、甘氨酸等代谢物的作用有关[50]。有研究采用腹部推拿法治疗便秘型肠易激综合征家兔,治疗后,其粪便性状等发生改变,血浆中P物质、血管活性肠肽含量降低[51]。另有研究运用分节段推拿手法对椎-基底动脉供血不足的家兔进行干预,结果显示,推拿手法治疗椎-基底动脉供血不足疗效良好,可能是通过调节血浆内皮素、血清降钙素基因相关肽水平实现的[52]。以上研究均表明,推拿可使血液中相关成分发生改变。

4 对心脏功能的影响

通阳散结推拿法作用于冠心病患者时,患者心电图的ST段与T波明显改善,心脏射血分数及心率改善情况明显优于冠心病的常规治疗,且对冠心病患者心功能的改善有积极作用[53]。在常规治疗及健康宣教措施基础上加用八段锦联合穴位按摩治疗心力衰竭患者,能够有效降低患者血清脑钠肽水平[54]。有研究运用耳穴埋籽压贴配合穴位按摩护理慢性心力衰竭患者,治疗后,患者左室舒张末期内径变小、左心室射血分数上升,表明该疗法可改善患者心脏功能[55]。有研究运用穴位贴敷配合穴位按摩治疗心衰患者,治疗1周后,患者左心室射血分数高于常规护理组,左心室收缩末期内径、左心室舒张末期内径低于常规护理组[56],表明推拿可以改善心功能,保护心脏,对心力衰竭患者的心功能的恢复有积极作用。

组织按压对急性心肌梗死后患者的心脏有保护作用。有研究对急性心肌梗死大鼠术后采用前肢远端循环加压法治疗,并记录左心室舒张末直径、收缩末直径,计算左心室射血分数、左心室缩短分数等指标评估心功能,结果显示,前肢远端循环加压法可限制梗死面积,抑制心肌细胞凋亡,减轻心功能障碍,对急性心肌梗死损伤具有心肌保护作用,并且大鼠LC3-II和Beclin-1水平升高,mTOR水平降低,提示前肢远端循环加压法可诱导心肌自噬,前肢远端循环加压法治疗可上调AMPK磷酸化。AMPK抑制剂复合物C的应用消除了远部循环组织按压介导的心脏保护作用,使梗死面积变大,心功能降低[57]。节律性按压心肌梗死小鼠的前肢并进行心肌缺血的相关评估发现,节律性按压前肢远程调节是一种新的心脏保护性干预措施,可触发肢体到心脏远程调节的心脏保护信号转导等[58]。

5 对血压的影响

压力感受性反射激活疗法是一种降心压思路[59],推拿对血管的刺激成为一种可行的方法。推拿正骨可缓解颈源性高血压患者颈部疼痛,同时可降低收缩压和舒张压[60]。应用穴位按摩治疗妊娠期高血压产后乳房胀痛产妇可明显改善患者症状,有助于降低血压[61]。脏腑推拿与常规药物联合治疗痰湿壅盛型原发性高血压效果优于单用药物,患者的中医症状积分得到明显改善[62]。三物降压汤与通经调脏法推拿联合可通经调脏,改善血管内皮活性,调节内皮素与一氧化氮的合成与释放,对降血压有良好促进作用[63]。有研究应用穴位按摩及耳穴埋豆治疗高血压患者,治疗后,血压控制效果显著[64]。推拿可以降低原发性高血压患者的血压,改善血中ET与NO的含量,对降低血压有良好的辅助作用。

6 结语

近几年,推拿对循环系统影响方面的研究越来越多,包括影像手段[65]、实验室检查[66]、动物模型制备[67-68]等。但目前推拿对循环系统影响的研究仍有很多不足之处,首先,推拿质量控制和规范还有所欠缺,大多数研究仍着重于某一阶段,没有整体考量;再者,由于人体与动物模型存在差异,不排除误差的可能性;最后,由于循环系统的调节机制尚未完全清楚,推拿对循环系统的机制和临床研究仍受到很多局限。今后,应该继续加强推拿治疗疾病时对循环系统影响的基础研究,也应对不同推拿手法进行研究,细化各手法刺激对循环系统产生的影响,并结合相关的生物技术,多学科、多机制综合研究,开展临床试验时使用更系统全面的方法。