外周血相关指标对急性非静脉曲张性上消化道出血治疗需求的预测效能

萧杰明,刘柳贤（广州医科大学附属第四医院,广东 广州 511300）

急性非静脉曲张性上消化道出血（Acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB）是急诊常见的急危重症，虽然诊疗技术在不断提高，但其病死率仍无明显下降[1-4]。识别高危患者，并给予积极有效的临床干预，对提高上消化道出血患者的生存率有重大意义。目前存在的一些风险评分量表预测能力差异较大，且普及性不高，有些量表中包含的项目较繁杂，限制了其在急诊中的早期应用[5-6]。本研究拟采用外周血相关指标，包括红细胞分布宽度（RDW）、血小板分布宽度（PDW）、平均血小板体积（MPV）预测ANVUGIB患者对输血、内镜治疗或手术的需求。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2021年3月-2022年5月于我院急诊内科就诊的ANVUGIB患者为研究对象进行回顾性分析。纳入标准：年龄≥18岁；符合《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2018年，杭州）》中对ANVUGIB的诊断标准[4]。排除标准：下消化道出血；门静脉高压性食管胃底静脉曲张破裂出血；既往有肝肾慢性疾病、血液病等可能影响血小板功能或数量的患者；于我院就诊前因大量失血输注红细胞、血小板等血液制品者。本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2 资料收集及分组 收集患者年龄、性别、病因、血压、合并症、治疗前血常规、治疗方式等临床资料。根据是否给予输血或内镜、手术治疗，分为一般治疗组和特殊治疗组。

1.3 统计学方法 应用软件SPSS21.0进行数据处理。定性资料以率表示，两组间的比较采用卡方检验或Fisher确切概率法。定量资料以表示，两组间的比较采用t检验。指标的预测效能采用受试者工作特征（ROC）曲线进行分析。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组间一般情况及临床资料的比较 共纳入患者106例，男性61例，女性45例。根据是否给予输血或内镜/手术治疗，分为一般治疗组73例，特殊治疗组33例。对两组的临床资料进行比较显示，特殊治疗组的收缩压、血红蛋白较一般治疗组明显降低（P＜0.001），血小板计数降低（P＜0.05），RDW、PDW、MPV水平升高（P＜0.001）。年龄、性别及病因分布在两组间无统计学差异（P＞0.05）。见表1。

表1 两组临床资料比较

2.2 RDW、PDW、MPV对ANVUGIB患者治疗方式的预测效能分析 绘制RDW、PDW、MPV指标预测ANVUGIB患者治疗方式的ROC曲线，结果显示：RDW预测需要特殊治疗的ROC曲线下面积为0.951（95%CI 0.912-0.989），最佳截断值为18.85%；PDW预测需要特殊治疗的ROC曲线下面积为0.726（95%CI 0.624-0.828），最佳截断值为16.75%；MPV预测需要特殊治疗的ROC曲线下面积为0.856（95%CI 0.790-0.940），最佳截断值为9.55fL。见图1、表2。

图1 RDW、PDW、MPV预测ANVUGIB患者治疗方式的ROC曲线分析

表2 RDW、PDW、MPV对ANVUGIB患者治疗方式的预测价值

3 讨论

ANVUGIB患者的常见病因为消化道溃疡、急性胃黏膜病变、消化道肿瘤等，近年来，随着抗血小板药物及抗凝药物的广泛应用，对ANVUGIB患者的管理提出了新的挑战[1-3]。由于ANVUGIB患者存在高死亡率，在急诊中对于ANVUGIB患者要做到早期识别、快速评估，选择合适的治疗干预方式，以减少ANVUGIB患者的病死率，并且能避免过度医疗及医疗资源的浪费。目前常用的上消化道出血的内镜检查前评分系统有GBS（Glasgow Blatchford score）、内镜前Rockall和AIMS65。有研究显示，GBS≤1可以比较准确地预测无需急诊临床干预的极低风险患者，而其他评分系统的准确性并不高，预测效能的ROC曲线下面积＜0.8，从而限制了在临床的广泛应用[1,7]。本研究选取外周血相关指标RDW、PDW、MPV，发现其对预测ANVUGIB患者对输血、内镜治疗或手术的需求有一定价值，可以为ANVUGIB患者治疗方案的选择提供新的参考。

RDW可反映红细胞体积异质性，传统上用于血液系统疾病的诊断及分类，包括贫血类疾病、骨髓增生障碍等。近年来发现RDW可作为慢性心衰、心肌梗死、冠状动脉粥样硬化、脑梗死等心脑血管疾病的预测因子[8]，还与胃癌[9]、肺动脉高压[10]、多发性骨髓瘤[11]等的预后相关。其可能的机制包括炎症因子引起的骨髓抑制、微血管改变导致渗透压改变、氧化应激、营养缺乏等。Isik B[12]等人研究发现上消化道出血患者的RDW水平明显升高，且死亡组与存活组相比RDW水平更高。上消化道出血患者机体内的应激反应、炎症过程及出血造成的血红蛋白下降，都可能会刺激骨髓产生不成熟或畸形的红细胞，造成RDW水平的上升。高RDW水平与上消化道出血死亡率的相关性可能与大量出血造成的低血容量刺激EPO及应激因子的分泌，从而刺激骨髓生成不成熟的红细胞有关。国内也有研究显示RDW水平是肝炎、肝硬化失代偿及并发消化道出血的独立相关因素[13]。本研究显示高RDW水平预测ANVUGIB患者需要输血或内镜/手术治疗的特异性及敏感性较高，提示ANVUGIB患者伴高RDW水平的患者可能病情更重，需要更积极的临床干预。

PDW、MPV是常见的血小板参数指标，与血小板的功能密切相关。有研究证实，PDW、MPV水平的变化与血栓栓塞性疾病、炎症、免疫性疾病等相关[14-16]。Senel T[17]等人研究显示，血小板相关参数，包括PCT、PDW、MPV，是消化道出血的独立危险因素，可作为消化道出血严重程度和预后的预测因子。在消化道出血中，MPV水平升高可能与低血容量和低血压引起的交感系统被激活有关：①在α-2肾上腺素受体的刺激下，血小板激活，从而导致血小板大小、形状、功能的改变[18]；②由于肾上腺素的释放，隐藏在脾脏中的大型活化的血小板释放入血[19]，从而导致MPV水平的升高。本研究也显示，ANVUGIB患者的RDW、MPV水平升高，与既往的研究[17]结果一致，且特殊治疗组的RDW、MPV水平更高，对预测输血或内镜/手术治疗的需求有一定价值。

综上所述，RDW、PDW、MPV水平可为ANVUGIB患者是否需要给予输血或内镜/手术治疗提供新的参考，为采取及时有效的个体化治疗提供依据，有利于医疗资源的合理分配。但本研究为单个中心的回顾性分析，数据结论可能存在一定偏倚，且对外周血相关指标没有动态监测，需要样本量更大的临床研究进一步验证。