经皮肾镜取石术患者术后结石残留的危险因素分析

李霞，李丹，余毅英

（1.江西医学高等专科学校第一附属医院急诊科，江西 上饶 334000；2.客服部；3.手术室）

经皮肾镜取石术（PCNL）是采用经皮肤建立的人工通道，将肾镜或输尿管镜送达肾盂肾盏内寻找肾内结石，并借助激光、气压弹道和超声等能量设备，击碎、取出肾内结石的手术方法［1］。该术式具有微创、术后康复快等优势，但仍有部分患者术后存在结石残留情况，结石残留会引发继发性感染、肾功能损害等并发症，一旦出现结石残留，患者则需再次进行手术治疗，不仅会增加患者痛苦，还会影响患者生活质量［2-3］。因此，为降低患者PCNL后结石残留风险，临床需明确结石残留的危险因素，以进行针对性干预。鉴于此，本研究探讨PCNL患者术后结石残留的危险因素。现报道如下。

朋友是个电影迷，却从来只喜欢看外国电影。每周六晚，中央台的“佳片有约”，他雷打不动地看了很多年。为此，他还培养出了女儿，从小一直跟他看电影，也成了一个电影迷。然而，这一两年，他不看了，明明知道有好电影，明明自己也有闲时间，却无论如何也提不起兴趣。有时候，勉勉强强看半截，就呼呼地睡着了。过后，又捶胸顿足，直呼自己“老了，老了”。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年10月至2021年12月我院收治的经体格检查、影像学检查确诊为肾结石且接受PCNL治疗的76例患者作为研究对象。（1）纳入标准：符合《外科学（第9版）》［4］中肾结石诊断标准；患者知情且自愿签署同意书。（2）排除标准：合并心肝肾等功能障碍；合并凝血功能障碍；合并急性尿路感染；合并肾结核；合并恶性肿瘤；妊娠期、哺乳期女性；严重脊柱畸形，无法耐受手术体位。76例患者中男49例，女27例；年龄35～66岁，平均（50.36±4.19）岁；病程3～29月，平均（15.85±2.29）月；结石大小2.2～5.8 cm，平均（4.11±0.58）cm。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 PCNL方法 所有患者术前均行常规腹部平片或超声检查，明确肾结石大小、位置等，并禁食水8～12 h。患者取膀胱结石位，全身麻醉后消毒、铺巾，用德国WOLF公司F8/9.5输尿管硬镜扩张并探查患者术侧输尿管，输尿管导管逆行插管并保留做术中打水用，留置F16气囊导尿管。患者改为俯卧位，将腹部垫高后用彩色多普勒超声（美国GE公司，LOGIQ S8型）定位患处，经第12肋下腋后线处穿刺至目标肾盏，在斑马导丝引导下用筋膜扩张器扩张，将18 F可撕裂导管鞘置入并建立取石通道，将输尿管硬镜置入通道内探查结石情况，用气压弹道及600 μm光纤的钬激光碎石机（北京广硕医疗设备有限公司，型号：AURIGA）碎石，碎石功率为 32～40 W（1.6～2.0 J/20 Hz）。术后常规留置F5双J管和F16肾造瘘管。

情况三：如图6，作△ADB的外接圆⊙E，假设E在AB上，连接DE，在⊙E中，∠DEA=2∠DBA=60°，又因为DE=AE，所以△ADE为等边三角形，所以AD=AE，因为AB=2AE，AC=AB，所以AC=2AE，因为AD=AE=CD，所以AC=AD+CD，在△ACD中AC

1.3 术后结石残留 术后5 d，采用彩色多普勒超声（美国GE公司，LOGIQ S8型）复查肾结石患者PCNL后的结石残留情况，如彩超机下可见肾内存在结石碎片，且结石碎片最大直径＞0.4 cm即可判定为结石残留。将存在术后结石残留的患者纳入残留组，反之，则纳入未残留组。

从以上分析可以看出，美国政府对“一带一路”倡议的总体态度偏向负面。在政策应对方面，奥巴马政府除了对亚投行的成立进行私下阻挠和反对外，还将主要精力放在推进跨太平洋伙伴关系(TPP)方面，希望以“高标准的”自贸倡议来应对，同时继续推进其贯通中亚和南亚能源大动脉和基础设施建设的“新丝绸之路计划”。但TPP最终被特朗普政府抛弃，而“新丝绸之路计划”因缺乏资金、阿富汗局势动荡及印巴矛盾而裹足不前。

2.3 多因素Logistic回归分析 将单因素分析有统计学意义的变量作为自变量并赋值，将PCNL患者术后结石残留情况作为因变量（残留=1，未残留=0），见表2。Logistic回归分析结果显示，鹿角型结石、先天解剖结构异常、结石手术史、结石负荷＞1000 mm2是导致PCNL患者术后结石残留的危险因素（OR＞1，P＜0.05）。见表3。

2 结果

智和智拓营销咨询公司总经理颜东从宏观、原材料等多方面对肥料行业近期及未来发展进行了分析。据他介绍，尿素后势企稳，或有阶段性上涨；磷铵涨势已起；钾肥需结合国际大合同结果，呈上涨趋势。他表示，整体而言，化肥行业持续推进供给侧改革，安全、环保持续高压，能源和原料市场高位运行，复合肥的成本压力因此在不断扩大，拥有原料和品质优势的生产企业将会形成明显的竞争优势。

2.2 PCNL术后结石残留单因素分析 不同年龄、性别、病程、体重指数、是否合并高血压或糖尿病、结石大小、肾积水程度患者结石残留比例比较差异无统计学意义（P＞0.05）；鹿角型结石、先天解剖结构异常、结石手术史、结石负荷＞1000 mm2患者结石残留比例更高（P＜0.05）。见表1。

2.1 术后结石残留情况 76例患者经检查，有18例出现结石残留，占23.68%。

表1 PCNL术后结石残留单因素分析

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0软件进行统计学分析，计数资料采用［n（%）］表示，组间比较采用χ2检验；符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；采用Logistic回归分析影响PCNL患者术后结石残留的因素，P＜0.05为差异有统计学意义。

1.2.2 基线资料调查 设计基线资料调查表，内容包括年龄、性别、病程、鹿角型结石、体重指数、高血压病史、糖尿病病史、结石大小、先天解剖结构异常、肾积水程度、结石手术史、结石负荷。

表2 多因素Logistic回归分析自变量赋值情况

表3 多因素Logistic回归分析结果

3 讨论

肾结石主要因尿液中成石物质浓度较高，在肾脏内析出结晶，并聚集，进而形成结石［5］。研究表明，肾结石主要因代谢异常、尿路系统异常等因素有关，而饮食、药物等因素均可诱发该病，若不及时治疗，可影响患者肾脏功能［6-7］。PCNL是治疗肾结石较为常用的术式，可有效清除肾结石，改善患者症状，但受多种因素影响，部分患者可能出现术后结石残留，严重者可导致患者结石复发［8-9］。

本研究经Logistic回归分析，结果显示，鹿角型结石、先天解剖结构异常、结石手术史、结石负荷＞1000 mm2是导致PCNL患者术后结石残留的危险因素。鹿角型结石是肾结石中较为常见的结石，结石较大，累及的肾盏数较多，在进行手术治疗时需建立多通道，而多通道碎石可导致患者肾实质损伤加重，增加患者术中出血量，为了患者安全，不得不中止手术，导致结石清除率降低，术后结石残留［10］。肾盂狭小、重复肾畸形等均为肾脏先天解剖结构异常情况，患者存在肾脏解剖结构异常，可导致其肾脏穿刺建立通道较难，且易限制术中操作，可能存在视野盲区，进而导致患者结石清除率降低，引起术后结石残留［11］。存在结石手术史的患者，其肾脏解剖结构会出现变异，形成瘢痕肾脏，或肾盏结构柔韧性欠佳，导致术中镜体摆动困难，从而增加术中碎石难度［12］。同时，在穿刺通道建立期间，镜体摆动幅度较大可能导致黏膜损伤，或引起肾盏颈撕裂，严重者可引起出血，若出血量较多，易影响术中碎石视野，导致手术被迫停止，可能引发术后结石残留［13］。结石负荷过大，患者术中使用设备碎石时间越长，进而导致手术时间延长，而为了缩短时间，术中多需建立多通道进行碎石，该操作可增加患者肾实质损伤，增加术中出血风险［14］。同时，结石负荷越大，碎石后产生的碎屑越多，冲洗后部分碎屑可进入平行盏，而受角度影响，肾镜无法观察到碎石，导致结石清除率较低，可能增加术后结石残留风险［15］。

临床需于术前明确结石位置、大小，制定适合的手术方案，最大限度地提高术中结石清除率；同时，术中需根据患者实际情况建立理想的通道，术中操作轻柔，若结石负荷较大，可建立多通道，以缩短手术时间，但需于术前评估患者出血风险，以预防、控制大出血情况。

综上所述，PCNL患者术后结石残留与鹿角型结石、先天解剖结构异常、结石手术史、结石负荷等因素有关，临床可据此进行针对性干预。