电动起立床在长期卧床患者并发症防治中的应用

余玲玲,罗 军

(南昌大学第二附属医院康复医学科,南昌 330006)

长期卧床患者易发生肺炎、压疮、便秘、骨质疏松、肌肉萎缩、关节挛缩、低血压等并发症,不仅严重影响患者生活质量,而且还会危及患者生命安全[1-3],因此,积极预防长期卧床患者并发症具有重要意义。电动起立床可使卧床患者在不离床的情况下进行被动训练,是防治长期卧床患者发生并发症的重要治疗手段[4-5]。本文就电动起立床在防治骨骼肌肉系统、呼吸系统、循环系统、消化系统和神经系统并发症中的效果及其使用适应证及禁忌证进行综述,旨在提高对电动起立床的认识和使用。

1 电动起立床训练和功能

1.1 电动起立床训练

电动起立床训练是指采用约束带将患者胸、髋、膝部位固定在斜床上,并逐渐调整起立床角度,帮助患者从平卧位到斜位再到直立位站立训练的过程。电动起立床调整角度为0°～90°,根据患者病情和耐受情况,起立床倾斜角度可从10°开始,逐渐适应性增加至90°,使患者仅需消耗较小体能就可实现功能性站立,是一种安全有效的康复训练方法[1,6]。

1.2 电动起立床功能

电动起立床训练过程中,患者从卧位到站位变化,使其重心从低到高过渡,并在自身重力作用下,改善机体多方面功能,主要表现在以下几个方面:1)提高躯干和下肢的负重能力、控制能力和平衡能力,有助于强化骨骼,调节钙磷代谢,预防骨质疏松[3,7-10]。2)在重力作用下,患者关节和肌肉受到不同程度挤压,刺激关节和肌肉的本体感受器,使关节周围肌肉紧张度增加,提高肌张力和肌力,有效预防肌肉萎缩、足下垂及关节挛缩[3,11-14]。3)下肢肌力提高,可增加肌肉泵功能,改善机体血液循环,减少肺部、腹腔淤血及痰液集聚,预防肺炎、低血压和消化不良[3,15]。4)站立增强自主神经刺激,刺激血管张力感受器,收缩血管,加速血液循环和新陈代谢,提高免疫力,预防肺部感染、低血压[3,15-17]。5)站立促进膈肌下移,增大胸腔容积,促进纤毛运动和痰液咳出,改善肺功能;降低腹腔压力,促进胃肠道蠕动,预防便秘[6,18]。6)站立增加脑脊液循环动力,加快脑脊液代谢,预防脑积水,促进患者意识障碍的恢复[3]。7)调节患者心理,增强患者康复信心。

2 电动起立床防治并发症效果

2.1 防治骨骼肌肉系统病变

长期卧床患者因肌肉和关节活动减少,肌张力降低,颈、胸、腰椎及骨盆承重减少,自主神经敏感性和抑制新陈代谢降低,导致患者控制能力和平衡能力下降,肌肉萎缩、病理性骨折和肌肉泵功能下降,回心血流量减少和出现低血压等。电动起立床训练过程中,在重力作用下使颈、胸、腰椎及骨盆、下肢关节和肌肉受到不同程度挤压,提高躯干和下肢的负重能力、控制能力和平衡能力;改善骨代谢,减少破骨细胞形成和骨钙盐流失,从而预防骨质疏松;刺激自主神经,使下肢股四头肌、小腿三头肌等下肢肌群收缩,提高肌张力和肌力,增加关节活动度,预防骨骼肌肉系统病变[7-9,11-12]。席建明等[9]通过表面肌电评定和Fugl-eyer平衡功能评定,发现卒中患者使用电动起立床训练2周后,腹部肌群和腰部肌群的运动和兴奋性均明显提高,患者平衡功能得到明显改善。万根方[10]对使用电动起立床训练的49例偏瘫患者进行日常生活能力、下肢运动功能、平衡功能以及躯干控制功能评估,发现电动起立床训练明显提高患者下肢运动功能、平衡功能及躯干控制功能,改善预后,提高患者日常生活质量。卒中患者因下肢伸肌张力增高,肢体内外侧肌张力失衡易并发踝关节挛缩,表现为足内翻畸形。牵拉是治疗踝关节挛缩最常用的手段。站立床训练过程中,重力可对患者跟腱形成足够强度且持久的牵拉,拮抗内翻、跖屈肌,调节肌张力平衡,纠正足内翻[7,12-14]。此外,通过电动起立床倾斜功能训练患者站姿,逐渐提高下肢肌力和肌张力,增强小腿三头肌的持续牵拉作用,降低踝跖屈肌张力,防止足下垂[7,12-14]。有研究[14]表明,使用电动起立床2个月后,卒中偏瘫患者足内翻改善,步行能力增加。总而言之,长期卧床患者进行电动起立床训练,可通过提高躯干和下肢负重能力、控制能力和平衡能力,提高下肢肌张力和肌力,增加关节活动度,预防肌肉萎缩、踝关节挛缩、足下垂和骨质疏松;可为患者未来完成站立和行走提供坚实的基础,同时减少褥疮的发生[6]。

2.2 防治呼吸系统系统病变

长期卧床患者肺底部血液循环差,易发生肺淤血和肺水肿,气道黏膜纤毛运动减少,导致肺组织清除分泌物能力下降,局部防御功能下降,痰液长期淤积,细菌生长繁殖;膈肌上抬,胸腔容积缩小,胸廓和膈肌运动减弱,肺活量降低,分泌物滞留,易诱发肺部感染和肺功能下降。此外,长期卧床患者易反流误吸,口咽部细菌易进入下呼吸道,增加肺炎发生率[1,15]。电动起立床训练过程中,可以刺激自主神经,促进血管收缩和改善循环,加速新陈代谢,促进炎性物质和有害物质吸收,提高免疫力;减少肺淤血和肺水肿,增加纤毛运动,促进分泌物和痰液排出,降低细菌繁殖,预防肺部感染[3,15]。电动起立床训练过程中,使患者保持直立体位,在重力作用下,膈肌下降,胸廓容量增加,外部阻力降低,肺活量增加,改善患者肺功能。患者由卧位转变为直立体位期间,可对气道产生瞬间冲击力,松动黏附于支气管和气管的痰痂,促进体位引流和痰液排出[3,15,19]。此外,电动起立床训练还可减少患者口咽部分泌物及反流误吸[11,20]。洪丽蓉等[15]观察了81例颅脑损伤并发肺部感染患者,发现早期使用电动起立床训练,有效地增加了这些患者的肺活量和有效通气量,减少了口咽部的分泌物和反流误吸,提高了气管套管拔除成功率。另有研究[1]观察了300例瘫痪康复患者,发现相比于对照组,采用电动起立床训练后,肺部感染控制效果较好。

2.3 防治循环系统病变

长期卧床患者因自主神经运动障碍,血管收缩自主调节功能紊乱,导致血液循环障碍。此外,患者肌力下降引起下肢肌肉泵功能障碍,导致长期卧床患者回心血流减少,心脏射血功能下降,血压下降。电动起立床训练过程中,一方面可以通过重力对脊柱和下肢关节和肌肉的挤压,刺激本体感觉,促进自主神经兴奋,增加儿茶酚胺、醛固酮及肾上腺素释放,提高血管收缩功能,改善血液循环[16-17];另一方面由于下肢肌力增加可改善肌肉泵功能,增加血管收缩和血液循环,最终改善患者心脏泵血和心功能,减少低血压发生[16]。陈珊珊等[6]观察了70例脑梗死卧床患者,发现联合电动起立床治疗有助于改善患者的心功能。

2.4 防治消化系统病变

长期卧床患者因活动减少,食欲下降,自主神经调节紊乱,血液循环差,导致新陈代谢减慢,腹部淤血和腹压增大,降低肠道蠕动功能,患者消化吸收能力减弱,直肠肌肉和上腹部肌肉萎缩,食物在胃肠道内停留时间长,引起患者消化不良和便秘[18]。电动起立床训练可以帮助患者在重力作用下,增加自主神经兴奋性,改善血液循环,减轻腹部淤血,加速新陈代谢和促进代谢产物排除,降低腹腔内压力,促进肠道蠕动和改善消化功能,减少便秘发生[6,18]。陈珊珊等[6]观察了70例脑梗死卧床患者,发现联合电动起立床治疗有助于改善患者的消化功能,减少便秘发生。

2.5 防治神经系统病变

长期卧床患者因血液循环差,新陈代谢下降,导致体内有害代谢产物积累。电动起立床训练可以刺激患者本体感觉,增加自主神经兴奋性,改善肌肉泵功能,从而改善血液循环和新陈代谢,改善脑出血患者脑代谢,增加大脑内代谢产物吸收,防止脑积水形成,并促进患者意识恢复[3,10]。

3 电动起立床使用适应证及禁忌证

3.1 使用适应证

长期卧床患者易出现各种并发症,包括坠积性肺炎、低血压、骨质疏松、肌肉萎缩、关节挛缩、压疮、便秘、谵妄等。电动起立床训练在防治呼吸系统系统病变、循环系统病变、消化系统病变、骨骼肌肉系统病变及神经系统病变中发挥重要作用。因此,患者生命体征平稳后,早期进行电动起立床训练可明显改善其预后。电动起立床使用适应证包括以下几个方面:1)神经系统疾患或损伤所致的瘫痪患者(偏瘫、截瘫、脑瘫)[1];2)长期卧床或长期使用轮椅需要辅助站立的患者[7];3)中老年腿部行动不便需要辅助站立的患者;4)下肢骨骼肌肉功能障碍患者[4];5)意识障碍或昏迷,植物状态患者[15];6)重症肺炎患者[1,15,20]。

3.2 使用禁忌证

患者生命体征不平稳时,禁止使用电动起立床训练,主要禁忌证如下:1)呼吸频率≥35次·min-1或增加≥50%;2)SpO2≤90%或PaO2<7.98 kPa(FiO2>40%);3)心率≥145次·min-1或持续较使用起立床前增加≥20%;4)收缩压≥180 mmHg或<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);5)严重心律失常;6)活动性出血或出血未吸收;7)下肢骨折未达到支持状态或下肢痉挛;8)严重躁动,依从性差。

3.3 注意事项

患者在使用电动起立床过程中,若出现不能耐受情况,如头晕、头疼、气喘等不适,收缩压≥180 mmHg或≤9 mmHg、舒张压≥100 mmHg或≤60 mmHg、血压变化超过20 mmHg,心率≥100次·min-1或≤50次·min-1,呼吸≥30次·min-1或≤15次·min-1,立即调整电动起立床训练角度;若患者仍出现不适,立即停止使用起立床。

4 电动起立床使用评估和训练策略

4.1 电动起立床使用评估

使用电动起立床前应对患者病情进行评估,包括生命体征和功能。生命体征主要是心率、呼吸、血压、血氧饱和度等指标,确定患者生命体征平稳后,可应用多种功能评估量表对患者进行全面评估,如采用Barthel指数量表评估患者日常生活能力,Braden量表评估患者压疮风险,Morse量表评估患者跌倒风险,Holden量表评估患者步行功能,MMT量表评估患者四肢肌力,Tinetti量表评估患者步态功能,Fugl-Meyer量表评估患者平衡功能[6,8]。

4.2 电动起立床训练策略

长期卧床患者初次进行电动起立床训练,起立床倾斜角度从10°开始,期间监测使用者心率、呼吸、血压变化,并询问患者是否出现不适。若15 min内患者出现“注意事项”中不能耐受的情况应立即停止使用起立床。若患者耐受良好,15 min内无任何不适,血压、心率和呼吸平稳,继续使用起立床至30 min 结束。后期患者进行电动起立床训练过程中,根据患者耐受程度和生命体征,调整起立床训练角度和训练时间,直至患者功能和症状改善[6,11,16,21]。

5 小结

总而言之,电动起立床可预防和减轻长期卧床患者肺炎、骨质疏松、肌肉萎缩、关节挛缩、低血压等并发症。长期卧床患者尽早适配电动起立床并制定训练方法,预防并发症发生,改善预后,提高生活质量。依据电动起立床使用适应证和禁忌证,进行电动起立床使用评估,对符合条件患者,严格按照电动起立床训练策略和原则,开展电动起立床训练。