机器人辅助腹腔镜儿童食管裂孔疝手术单中心经验

刘海金 黄海金 俞柯阳 彭威 陈枫 曾林山 曾勇

儿童食管裂孔疝(hiatal hernia HH)是常见的小儿先天性膈肌疾病,临床表现为反复呕吐、上消化道出血、反复呼吸道感染等症状,需手术来达到治愈目的[1]。食管裂孔疝手术修复方式是腹腔镜下食管裂孔疝修补术[2],与传统的开放手术比较,术后疼痛更轻、恢复时间更短、胃肠道功能恢复更快,对患儿生理损伤更小[3-4],但存在直线性的腔镜器械运动和二维的平面视野,术者术中操作受限和前后距离失真,对术者的技术要求很高。机器人辅助腹腔镜下手术,有肉眼立体视野和灵活转腕的机械手臂,能滤除手震颤等优势,使得难做手术变得容易[5]。实践证明,在儿童食管裂孔疝方面能明显减少复杂病例复发可能[6]。我院自2021年开展机器人辅助腹腔镜手术治疗小儿食管裂孔疝,积累了一些相关经验。现报道如下。

对象与方法

一、对象

回顾性分析赣南医学院第一附属医院小儿外科2022年2月～2023年2月期间收治的行机器人辅助腹腔镜治疗儿童食管裂孔疝患儿住院临床资料。所有纳入病例均符合HH诊断。共纳入6例HH患儿,其中男性2例,女性4例;年龄2～12岁,平均6岁,病变类型:Ⅰ型4例(滑动型),Ⅲ型1例(混合型),Ⅳ型1例(网膜疝入)。病程2个月～2年,中位6个月。反复呕吐者5例,上腹剧烈疼痛者1例。所有病人均经胸部CT及消化道造影明确诊断。

二、方法

1.手术方法:均采取机器人辅助腹腔镜手术,术前常规禁食,留置胃管。术前取平卧位,手术床头端抬高约20°～30°,于脐下缘置入8 mm机器人Trocar为机器人观察孔,形成气腹(压力为8～12 mmHg,CO2气流量为每分钟6～8 L),达压后置入腹腔镜监视,在腔镜监视下取右上腹胸骨柄外侧2 cm线与肝下缘交点、左肋缘下4 cm与经左乳头线交点处各行8 mm切口,分别置入机器人腔镜鞘管为操作孔,分别与机器人2、3、4号操作臂对接(3号胃镜头戳卡),另在脐孔与左下腹孔之间再置入一10 mm戳卡为辅助操作孔。先游离食管裂孔,打开前窗,后打开后窗,显露左右膈肌脚,然后用不可吸收线予以缩小加固食管裂孔,使其大小适中,修补后裂孔仍能通过术者一指为宜。再行Nissen胃底折叠术。

2.观察指标:包括手术时间、术中出血量、胃肠功能恢复时间、术后住院时间、术后并发症发生情况如食管穿孔、食管狭窄致吞咽困难、迷走神经损伤、气胸、感染、出血等,入住 ICU和机械通气或死亡,随访观察术后恢复情况,如呕吐、反流复发等。

结果

1.6例患儿均在机器人辅助腹腔镜下顺利完成食管裂孔修补和Nissen胃底折叠抗反流手术,其中1例还行了疝囊切除。术中出血(10±5)ml,手术时间(150±30)分钟,肠胃恢复时间(12±4)小时。术后住院时间(5±2)天。所有患儿均未发生切口感染,术中术后均未输血。

2.术后随访2～13个月,1例患儿术后出现了食管下段狭窄,于术后5天进行球囊扩张,现术后随访12个月,患儿食管狭窄症状明显消失。术后1例胃食管反流,给予止酸消炎药物治疗,反流症状在2周内消失,停止用药。无复发疝、气胀综合征和二次手术患儿。

讨论

儿童食管裂孔疝主要是由先天性膈肌发育异常引起,主要表现在膈肌食管裂孔扩大以及环绕食管的膈肌薄弱,腹段食管、贲门、胃或腹腔脏器经扩大的食管裂孔进入到纵隔,其患儿的临床表现为反复呕吐、上消化道出血、反复呼吸道感染、胃食管反流、胸骨后或上腹部疼痛、嗳气和吞咽困难等。其分型常分为Ⅰ型(滑动型):胃食管交界处(gastro-esophageal Junction,GEJ)转移到了膈肌的上部,胃部仍然保持有其正常的形态;Ⅱ型(食管旁型):GEJ 保持在其正常的解剖位置,一部分胃通过膈肌裂孔食管旁疝入胸腔内;Ⅲ型(混合型):前两种的混合型,GEJ和胃底均位于膈肌上方;Ⅳ型(巨大型):除了胃以外,还可能腹腔内的其他脏器进入胸腔。无症状或者症状轻微的食管裂孔疝(Ⅰ型)常可选择保守治疗,而Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型则需要手术治疗。目前的研究显示,儿童食管裂孔疝最常见的临床表现为反复呕吐和上呼吸道感染。对于反复呕吐、呼吸道感染发作、有胃食管反流经治疗无效、生长发育受影响、存在绞窄风险等病例,则需要积极手术治疗[1]。

本中心研究的患儿反复呕吐5例,胸骨后疼痛伴上呼吸道感染1例。儿童食管裂孔疝常常合并有胃食管反流,因此,在行食管裂孔疝修补的同时需行抗反流手术。目前的主流手术术式主要有Nissen术、Thal术、Dor术和Toupet术。研究显示,Nissen术的的抗反流作用最为显著。因为术中需要在纵隔高位解剖食管,而纵膈通常被认为是人体中最难触及的部分之一,内含心脏及众多大血管。因此,传统的腹腔镜器械手术在要求如此高的条件下,其灵活性上显得不够充足,对术者的操作技术水平要求极高。最近,食管裂孔疝的手术方法迎来了机器人辅助治疗的新时代[1,5,7]。

机器人手术克服了传统腹腔镜手术的许多缺陷,包括稳定的摄像机平台、高质量的可视化和近三维(3D)成像,视野放大10～40倍,手术视野更加清晰,尤其是对精细结构显示更好,3D视野为术者提供更好的空间感觉,提高了操作的精准度;机器人镜头是由术者自己操控,使得视野就是术者心中视野,使得观察更准确及时;另外,由于机器人采用内部关节臂,允许520度转腕性能,使得机器人的灵巧性提高,腔镜下的分离、缝合和打结等操作变得更加容易和流畅,也可以进入传统腹腔镜无法进入的区域。此外,手术操作系统更加稳定,滤过了术者细微抖动,符合外科医生人体工学的手术姿势。比传统腹腔镜具有明显的优势,例如良好的临床结果、术后疼痛较轻和住院时间较短[7]。

我们的经验体会如下:(1)用牵引线充分悬吊很重要,更好显露食管裂孔疝视野和减少一个机械臂使用:经皮进针采用悬吊技术用2根2-0的Proline线分别悬吊肝脏左叶脏面和近第一肝门处肝圆韧带,紧张度以能充分暴露膈肌下食管裂孔、肝胃韧带、胃底及食管床为宜。这样可减少一个机器臂使用。(2)先建立前窗,再建立后窗,这样可减少迷走神经损伤和左侧张力性气胸可能。(3)修补后残留裂孔孔径的确定:残留裂孔孔径过小则术后出现食管狭窄,出现反复呕吐,不能进食症状;残留孔径过大则食管裂孔疝复发、胃食管反流。残留裂孔孔径大小至关重要。我们的经验是:术中将经口插入食管中段的28Fr胸腔闭式引流管能自由经裂孔推送至胃腔为参照,即使食管裂孔口径刚好可以稍松容纳通过已被28Fr胸腔闭式引流管撑大的食管为宜。这样术后裂孔修补大小合适,可明显减少术后狭窄或疝复发概率。(4)Nissen胃底折叠术:通过后窗将胃底自食管左侧后方间隙拖至右侧,形成包绕食管状,直视下评价擦鞋样动作判断是否有足够胃底组织进行包绕以及包绕的松紧,用3-0不可吸收丝线将胃壁包绕食管缝合,于食管前壁将两侧胃底缝合,间断缝合3针(胃底缝合线必变张力,且至少有一针食管前壁固定,避免折叠胃底沿食管滑动)。

有研究表明,机器人辅助和传统腹腔镜食管裂孔疝修补术的效果相似[8-9],我们的结果与这些研究结果相一致。但是,我们认为,对于某些特定的情况,如需要精细解剖疝囊及减少复杂病例复发机器人辅助腹腔镜手术可能更具优势[6,9],尽管目前我中心病例数较少,但目前已有研究结果支持这一观点[6,10]。

在机器人手术操作过程中,可通过辅助孔向下牵拉食管,以更加清晰方便地游离食管。在充分暴露食管中应谨慎注意到避开迷走神经干,机械臂游离疝囊时应尽可能地远离食管,防止迷走神经损伤而导致胃瘫。在使用机械臂时应利用其自由的旋转度的优势,在清晰广阔的视野下缝合左右膈肌脚和缩小食管裂孔。但因机械臂无手臂的触感反馈,可能导致裂孔过紧或者过松。本研究中未发生明显胃瘫,证明机器人手术对迷走神经的保护效果显著,也表明机器人辅助腹腔镜治疗食管裂孔疝效果满意。

目前已有对机器人辅助腹腔镜食管裂孔疝修补术学习曲线的研究报道[11],学习曲线最好分由三个独特阶段组成的三阶多项式:初始训练阶段(案例1～40)、改进阶段(案例41～85)和掌握阶段(案例86之后)。尽管研究数据表明,在40个案例后达到改进阶段,在大约85个案例后达到高水平的掌握。但统计学上发现,各阶段的围手术期并发症无显着差异。这可能是由于术者一般均有腹腔镜手术经验,其临床结果与机器人手术经验无显着相关性。我们认为,由于机器人系统的优势,机器人辅助腹腔镜食管裂孔疝修补术学习曲线可能较传统腹腔镜手术的学习曲线更短更快。

综上所述,机器人辅助腹腔镜治疗儿童食管裂孔疝并发症少,复发率低,部分术后仍有呕吐并发症的患儿在非手术干预下可缓解。机器人辅助腹腔镜治疗食管裂孔疝有很大的优势,但其远期的治疗效果仍需通过大样本、多中心及前瞻性随机对照研究证实。