切牙美学定位在正畸临床诊断与设计中的应用

朱睿扬 常 宁 施 源 卢海平

作者单位：310053 杭州，浙江中医药大学口腔医学院

随着人群对美貌的普遍追求以及正畸技术的迅猛发展，医患双方对治疗的预期目标逐渐从咬合改善向兼顾咬合的侧貌改善转变。切牙美学定位成为正畸研究领域的新热点，引起了专家学者们的广泛关注。本文对近年来正畸切牙美学定位的研究及应用情况进行总结，以期为临床医生的诊断治疗提供理论与实践参考。

一、切牙美学定位的作用

早在上世纪中叶，切牙与侧貌的关系就开始被学者们注意到。Riedel 认为牙齿、骨骼的结构与软组织侧貌密切相关，指出唇移位与切牙移动具有相关性[1]。Hunter 在研究安氏Ⅱ类1 分类患者时发现，正畸治疗后切牙的位置和鼻唇角之间存在非常密切的相关性，认为切牙倾斜度直接影响侧貌外观[2]。此后为了探究切牙矢状向位置对美学的影响，Xue 等通过视觉模拟量表对不同唇舌位上颌侧切牙的受试者微笑相进行美学评价，发现上颌侧切牙相对中切牙无唇舌向移位时的微笑最吸引人，且评价者对上颌侧切牙舌侧位时微笑相的满意度比唇侧位高[3]。倪洁丽等基于CBCT 进行3D 影像重叠分析，进一步证实拔牙后通过控制切牙矢状向位置，能有效改善成年女性凸面型患者的软组织侧貌[4]。由此可见，侧貌轮廓及微笑相受切牙倾斜度与矢状向位置的影响较大，临床上可通过设定切牙目标位来精准评估治疗所需的切牙倾斜度、移动量及方向，利于治疗后侧貌的改善。

二、切牙美学定位的方式

1.上切牙美学定位

Andrews 在其《口颌面部协调六要素》中提出，上颌中切牙FA 点（facial-axis point）落在目标前界线（goal anterior limit line,GALL）上，且下颌切牙与上颌切牙形成良好的咬合接触关系，此时的侧貌是最理想的。当前额倾斜度≤7°，GALL 线通过前额临床中心点；当前额倾斜度＞7°，该线位于前额临床中心点前方，每增大1°，该线就前移0.6 mm，但最前不超过眉间点[5]。该理论明确了上颌中切牙矢状向位置在审美中的重要作用，但同时也强调对患者的治疗不仅基于传统美学规范，更应重视他们独特的面部美观。有学者陆续就FALL 线（Forehead’s Anterior Limit Line）和GALL 线进一步展开研究。He 在对拔牙治疗后面部轮廓良好的安氏Ⅰ类患者的侧位片和侧面照重叠后，发现接受拔牙治疗患者上切牙的平均位置在GALL 线后2.4 mm，约在GALL 线和FALL 线中间，且前额倾斜度越大，上切牙越接近GALL 线[6]。Resnick 研究表明，高加索女性上切牙位于GALL 线前后2～4 mm 时侧貌较为理想，而男性理想的上切牙位置则在GALL 线后4 毫米范围内[7]。但有学者认为FALL 线和GALL 线并不是上切牙美学定位的唯一指标。Naini 研究发现上颌中切牙唇面切线与真性水平线夹角为85°时的侧貌最吸引人，且切牙唇倾超过105°的患者建议进行正畸治疗[8]。Zhou 在一项牙、骨、软组织等因素对中国美貌女性上切牙位置影响的多元回归分析中得出，上切牙定位与鼻根点-颏前点连线（N-Pog）存在显著相关性[9]。然而该研究只针对骨性Ⅰ、Ⅱ类错牙合，该结论是否适用于骨性Ⅲ类错牙合尚需进一步验证。综上所述，FALL 线和GALL 线在各面部参考线中是相对稳定可重复的，可以用来辅助确定正畸患者上切牙目标位，但同时应注意前额形态在不同性别和种族背景下的差异。

2.下切牙美学定位

Tweed 提出以眶耳平面—下颌平面角（FMA）、下中切牙—眶耳平面角（FMIA）和下中切牙—下颌平面角（IMPA）构建“诊断性面部三角”，认为FMIA为65°是建立良好面型的重要条件，若下切牙直立于下颌骨则可实现侧貌美观[10]。故同时期矫治主要依靠改变下中切牙位置和倾斜度来完成。然而Tweed 只强调了下切牙与下颌骨的位置关系，未考虑其和上颌骨的位置关系，无法充分体现面下1/3整体的平衡协调。Downs 首次使用上牙槽座点-颏前点连线（A-Pog）作为参考来描述下切牙的矢状向位置，并认为该线对侧貌美学有指导意义[11]。Ricketts通过对一批术后稳定病例的研究，发现下切牙长轴与A-Pog 线间的交角为22°且下切牙切端位于该线前1 毫米时，可得到较为满意且稳定的疗效[12]。在此基础上，Williams 对Ricketts 的A-Pog 线做了进一步评估，支持A-Pog 线是下切牙定位及实现面下1/3软组织协调稳定的关键，同时认为A-Pog 线与下切牙牙冠的相对位置关系尤为重要[13]。此外，Thompson在评价使用Begg 矫治技术治疗的病例时也发现，治疗后侧貌美观的患者，其下切牙始终接近A-Pog线[14]。A-Pog 线在侧貌美学中有重要作用，但由于其较易受骨骼形态及生长发育等因素的影响，仍需后续深入研究。

三、影响切牙美学定位的因素

1.牙槽骨厚度与密度

牙槽骨作为重要的牙周支持组织，对牙移动的范围和速度有极大影响。Kim 等对符合手术指征的III 类错牙合病例上、下前牙区牙槽骨的分析结果表明，下切牙区牙槽骨骨量小于上切牙区，上切牙区舌侧牙槽骨较唇侧厚，下切牙区则相反[15]。李哲仪等利用Simplant 软件对未行正畸治疗的不同垂直骨面型患者下切牙区牙槽骨分析后得出，高角组唇舌侧牙槽骨厚度较低角组和均角组小，且下切牙较舌倾[16]。牙在牙槽骨内移动的范围取决于骨厚度，而移动的速度及对矫治力的反应程度则受骨密度影响。邹冰爽等在对3 组不同垂直骨面型样本的下颌骨骨密度研究中注意到，低角组下颌骨骨矿含量和骨密度最高，高角组骨矿含量和骨密度最低，均角组居中[17]。随后，Al-Masri 对3 组不同矢状骨面型样本前牙区牙槽骨密度研究后发现，Ⅲ类错牙合患者相较Ⅰ类错牙合与Ⅱ类错牙合患者唇侧根尖区牙槽骨密度最大，3组唇、舌侧牙槽骨密度从牙颈部至根尖区均逐渐增大[18]。临床上，对于Ⅱ类低角型患者，虽然其牙槽骨厚度及密度较大，但由于下切牙唇倾，仍需避免过度牙性扩弓代偿；而对于Ⅲ类高角患者，其下切牙舌倾，舌侧牙槽骨厚度及密度较小，应避免下切牙进一步舌倾代偿。所以，正畸医师应充分意识到上述治疗过程中潜在的危险因素，谨慎制定治疗方案，严密监控牙移动过程，及时调整前牙转矩，将牙根吸收、骨开窗、骨开裂等风险降至最低，因为只有在稳定前提下的切牙美学定位才是有意义的。

2.唇部软组织厚度

现代正畸美学强调鼻唇颏关系的协调，然而Burcal 发现治疗后唇部软组织的位置改变相较于颏部软组织的位置变化更重要[19]，这对正畸诊断和方案制定尤为关键。然而临床工作中常发现唇内收差异现象，在双颌前突的拔牙病例中，上切牙内收与上唇内收比为0.45～1.25：1，下切牙内收与下唇内收比为1.2～6.2：1[20]。Hodges 在对比白人成年女性和白人青少年女性治疗前后的头颅侧位片时发现，随年龄增大，拔牙后唇部软组织的内收量更大[21]，这一定程度上证实了生长发育是造成唇齿内收量不一致的原因之一。除该影响因素外，邹兰熠等研究发现上唇软组织厚度对安氏Ⅱ类Ⅰ分类女性患者上唇回收有影响，上唇随切牙回收量与上唇软组织厚度呈负相关[22]。基于上述观点，李莎等学者提出唇部软组织厚度不一与该区脂肪分布和肌肉张力密切相关[23]。Lee对Ⅱ类Ⅰ分类患者软组织分析进一步证实，上唇张力受上切牙倾斜度和矢状向位置影响较大[24]。值得关注的是，近年来众多学者对切牙内收引起唇及周围软组织厚度的变化情况进行了研究[25]。Mirjam 观察到拔牙治疗的患者下唇厚度减少了约2.5 mm[26]。Lu 注意到双颌前突的成年女性患者在切牙内收时，下唇厚度和颏前点软组织厚度增加，下牙槽座点处的软组织厚度减少[27]。Maddalone 研究也表明，唇突度、上唇角和上唇沟的测量值与唇部软组织厚度呈正相关，且不同唇部软组织厚度的人其上述测量值的增加均与唇倾的上切牙有关，相对于较厚的软组织，较薄的软组织更倾向于紧密地跟随上切牙移动[28]。由此可见，切牙内收是通过改变唇部软组织的厚度及位置来达到改善侧貌的目的。因此，临床上在面对前突且唇部软组织较厚的患者时，正畸医生应结合其唇肌紧张的因素，制定方案时适当增加切牙内收量以获得较为满意的侧貌效果。而面对上切牙唇倾且软组织较薄的患者，则可通过调整上切牙位置及利用唇部软组织较大的可移动量来弥补该处的厚度不足。

3.微笑时切牙暴露量及笑弧形态

正畸治疗不仅追求侧貌的平衡，也注重通过协调唇齿龈关系重塑迷人微笑。一般认为，严重的露龈笑或上切牙暴露不足、反向的微笑弧都对微笑美学有显著的影响[29]，而这些特征与上、下切牙垂直向位置密切相关。Pausch 研究指出，显露75%的上切牙牙冠到2 mm 的牙龈的微笑是美观的[30]。毛艳敏等研究发现，牙弓越宽者，笑弧越平坦[31]。上述研究提示，临床上在纠正面部垂直向发育不足的深覆牙合患者时，应观察休息位时的切牙暴露量，并认识到该类人群缺乏上颌前部顺时针旋转的潜力，切忌盲目压低上切牙打开咬合，因为这可能导致治疗结束后笑线过低或下前牙暴露。相反，适度伸长后牙使平面发生一定的顺时针旋转，且过程中避免上切牙过度唇倾，可在获得充分暴露上切牙以遮挡下切牙的同时，起到改善笑弧的疗效。

四、总结和展望

当前，以“目标位”为导向正畸治疗已成共识[32]。正畸美学发展有赖于对颅颌牙合形态的深入理解和各结构间合理位置关系的不断探究，其中切牙定位在正畸侧貌美学中的作用至关重要，多数学者对上切牙美学定位观念较为一致，而下切牙的美学定位作用及鼻唇颏软组织随切牙位置改变的机制尚有进一步研究空间。虽然目前可以通过VTO 软件来模拟患者切牙移动后面部软组织变化，对处于生长发育期的患者却很难精确预测其变化程度。当然，切牙美学定位还需综合考虑种族、性别、年龄、颏联合形态、舌体位置、口周肌功能[33～37]等诸多因素，但人们对于审美的基本要求还是大致相同的。相信未来随着切牙美学定位作用机制研究的不断深入，以及三维X线头影测量技术和生长预测分析软件的持续研发及完善，将会对正畸美学的发展起到关键作用。