颧眶复合骨折分类和治疗的研究进展

武 旭 达林泰 周兴安 德乐黑巴特尔

颧眶复合体位于面中部外侧，与多块颅颌面骨相连，这些连接处多为不规则骨缝且较薄弱，受到外力冲击，易发生骨折[1]。由于颧眶解剖结构的不规则性及复杂性，近年来关于此区域骨折分型的研究也较多，并且在骨折后要最大限度地恢复面形及功能是公认的较为棘手的临床问题，同时术后并发症的控制对手术成功的影响也同样重要。传统的手术对颧眶骨折复位主要取决于术者的临床经验，其对位的精确性以及术后的功能恢复都存在很大的不确定性，尤其是恢复理想的外形极为困难，而随着数字化医学的发展及3D 打印技术的临床应用[2，3]，对于手术精准度提高、手术时长的缩减以及并发症的减少都有着较为明显的辅助功能。本文将对颧眶复合骨折的分型、临床治疗方案等研究作一综述。

一、颧眶复合骨折的分型

颧骨是一对菱形、不规则形状的骨骼，从侧面突出，形成面颊、一部分眶外侧壁、眶底以及部分颞窝和颞下窝的突起[1]。颧弓在保持面部的美感和功能以及颌面部宽度与高度、咀嚼肌的附着起着至关重要的作用。颧骨与上颌骨、蝶骨、额骨和颞骨相连接，颧骨体本身很少发生骨折，骨折常发生在周围薄弱骨及骨连接处，形成以颧骨为中心的骨折，包括眶颧骨复合体骨折、颧上颌骨复合体骨折等，此类骨折统称为颧骨复合体骨折（zygomatic complex fracture，ZCF）[1]。颧骨骨折合并眼眶骨折，常造成严重的眼外伤甚至失明。有研究[4]发现，面部外伤后颧骨骨折的患者眼球受伤的可能性是面部外伤后没有骨折的患者的7 倍。

合理的骨折临床分型对治疗方案的选择起至关重要的作用。对于颧眶复合骨折的分类较多，其中最早的为JS Knight 等[5]在1961 年根据骨折在X 线上的表现提出的Knight-North 六型分类法，此方法对颧眶复合骨折的临床分型有指导意义，但由于其当时影像的限制性，该分型无法展示三维结构的情况。

1968 年Rowe 等[6]在Knight-North 分类基础上增加了眼眶的相关骨折，将其分为8 种类型，此法虽然结合了眼眶骨折，但分类并不详尽，且也是根据二维平面影像的分类，不能描述三维方向的变化。

1992 年Zingg 等[7]根据骨折的范围，结合X 线平片及高分辨率CT 及三维重建技术提出了三型分类法，此方法同时兼顾了眶部骨折及三维方向的变化，提高了颧眶复合骨折的诊断效率，但由于颧骨复合体区域解剖的复杂性，此分型虽可指导临床但对一些复杂骨折的分型难以提供直接指导。

2002 年ManoUdis 等[8]根据颧眶复合骨折的严重水平将其分为五型，该分类充分体现了面中部骨折的复杂性，对于临床诊断和治疗有很好的指导作用，但对于单纯颧骨颧弓骨折的描述过于简化，存在一些缺陷。

2004 年德国的Hönig 和Merten[9]根据骨折情况提出了H-M 分类法，此分类法忽视了骨折周围组织及骨折移位情况，对临床指导意义不大；同年何冬梅、张益等[10]在Zingg 分类法的基础上将颧骨复合骨折细分为9 亚型，此分类法较为详尽地对颧骨复合骨折涉及到的诊断、治疗及术后疗效评价进行了分类，对临床工作有一定指导意义，但由于此分类较为复杂繁琐，临床推广较为困难。

2008 年国内安新等[11]在Knight 和North 以及上颌骨LefortⅢ骨折分类的基础上提出了涉及颧骨移位、旋转以及合并眶部骨折的四型分类法，此类分型方法对手术方法选择具有一定的指导意义，但是此类分析法未能反映骨折移位、旋转等的严重程度，也有其一定的局限性。

2014 年国际内固定学会颅颌面分会（Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen Craniomaxillofacial Foundation,AOCMF）根据颧骨复合体骨折涉及到的不同解剖结构提出AOCMF 分型方案[12]，此分类方法对于指导颧眶复合骨折内固定具有一定意义。

根据眼眶和眶底的局部解剖，眼眶骨折一般会波及颧骨、上颌骨、筛骨、额骨等诸骨，反之，颧骨骨折也会涉及眼眶。近年来有一些分类法是结合眶顶或额窦[13]以及上颌窦的骨折的分类法，例如[14]，复位-眼眶-分类法分为六型。Ⅰ型：无需复位眼眶型；Ⅱ型：单纯眶底骨折型；Ⅲ型：眼眶颧骨骨折型；Ⅳ型：眼眶上颌骨骨折型；V 型：粉碎性眶下缘型；Ⅵ型：复合性眼眶骨折型。复位-眼眶-分类法既能全面、准确反映眼眶骨折的客观存在，又能指导临床治疗，且简单实用。在此分类中，Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型一般可通过齿钩或镊子进行复位，而V 型、Ⅵ型需进行手术复位。Kningt-North 的颧骨骨折六型分类法与此分类可对应[14]，即复位-眼眶-分类法的Ⅲ型结合Ⅰ型和Ⅵ型，可全面反映眼眶骨折的客观存在，又能表达确切的治疗方法，比较简单实用。

综上所述，Knight-North 分型作为早期的经典分型对临床指导有一定意义，但由于其未涉及到空间解剖结构的变化，目前对于临床指导意义有限，而随着骨折临床辅助检查项目的完善，现阶段关于颧眶复合骨折最常用的分类方法为Kim 分类法，而涉及到周围解剖结构的颧眶复合骨折可使用AOCMF分型法。颧眶骨折的分类的重要用途是它构成了外科医生之间的共同术语，并使交流成为可能。分类还可以对病因进行评估，根据病因对骨折类型的认知，从而方便诊断和治疗。

二、颧眶复合骨折的治疗方法

1.传统治疗方法

颧眶复合骨折涉及众多重要解剖结构，正确的治疗对颧骨、眶部和面中骨折的恢复起着关键作用[15]，如果治疗不当不仅会影响面部外形，还会导致功能障碍。

有研究表明[16]颧眶复合骨折最为多见，根据Knight-North 分类，最高发的是Ⅳ类，其次是Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ类，颧眶复合骨折由于合并眶部骨折容易造成眼球的损伤，出现眼球运动障碍和复视、眼球内陷、眶下神经损伤。颧弓骨骨折的治疗方法分为保守治疗及手术治疗两种，保守治疗适用于无移位或轻度移位和面部畸形不明显，无功能障碍者，例如Ⅰ型骨折；手术治疗适用于骨折造成明显移位或者伴有其他重要解剖结构损伤，例如Ⅱ、Ⅴ骨折复位后稳定，不需固定；而Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ型骨折复位后不稳定，需要作固定[17]。颧眶复合骨折的首选治疗方案是手术治疗，本世纪初国内外较多使用小型、微型夹板和螺钉做颌骨骨折的骨间固定，即坚固内固定技术[18]，此方法明显优越于传统的钢丝结扎等技术，并且是截止目前临床依旧作为首选的骨折治疗方法。

另外随着材料学的发展，新型可吸收高分子材料逐渐应用于临床。有研究[19]表明高分子的左旋聚乳酸、脂肪族聚酯制成的生物可吸收骨折固定板具有良好的生物相容性、机械性能及抗腐蚀性，并避免了术后需取出内固定物及影响骨发育的弊端，适用于儿童骨折。然而可吸收高分子材料的降解[20]会增加周围组织的酸度，并可能导致不良的组织反应，同时由于其机械强度不足，在保证足够机械强度时常会导致体积过大，因此对于新型高分子材料的应用还在进一步探索中。

2.计算机辅助外科的应用

计算机辅助外科[21]最早始于20 世纪70 年代，包括以影像为引导的计算机辅助外科，即虚拟手术、手术导航技术、机器人技术三类；另外包括无需影像引导的计算机辅助设计/制造、快速成型技术、反求技术等。

（1）3D 导板的应用：随着数字化医学的快速发展及3D 打印技术的临床应用，对于手术精准度提高、手术时长的缩减以及并发症的减少都有着较为明显的辅助功能。3D 打印技术在20 世纪80 年代末和90 年代首次开发和使用，通过计算机设计、打印手术模型及3D 导板，并应用于手术。3D 打印导板[22]现已广泛用于外科手术中，有研究[23]表明应用个性化3D 打印导板辅助单侧粉碎性颧骨复合体骨折治疗可提高骨折复位精准度，另外通过研究[24]发现创建一个3D 打印的解剖模型是通过一系列技术步骤完成的。术前设计对于3D 导板的应用至关重要，同时此方法的优越性也在于手术步骤可以直接在模型上模拟或追踪，可以预测由于不利的解剖或疾病相关的改变带来的可能干扰，但由于有些材料不具备生物性能，3D 打印内植物未能广泛使用，现阶段4D打印[25]的研究目的是让3D 打印的模型能够在没有外界帮助的情况下重新配置成有用的形式即在体内可以发挥相应的生物性能。

（2）计算机辅助导航系统：计算机辅助导航系统是数字化医学的一个组成部分，头颈颌面外科手术中使用术中导航始于20 世纪90 年代末和21 世纪初的欧洲，其基本原理与全球卫星定位系统类似[26]。在计算机辅助导航应用中术前设计同样尤为重要，使用术前CT 扫描和适当的软件对所需重建进行虚拟术前规划，术中按照计划可实时监测手术精确性[27，28]，以评估骨折复位和重建情况。通过这项技术，可以在手术期间尽可能准确的进行骨折解剖复位，这为保证得到功能外观可接受的结果奠定基础，从而减少二次手术的需要，它也有助于避免不必要的手术操作和靠近神经等的危险解剖，最大化结果，减少并发症，但仍存在设备昂贵，操作复杂及系统误差等缺陷。

（3）VR、AR 和MR 相关技术：随着计算机技术的发展，虚拟技术应运而生，虚拟技术包括虚拟现实（virtual rrelity，VR）、增强现实（augmented reality，AR）及混合现实（mix reality，MR）技术。VR 是一种可以创建和体验世界的计算机仿真系统，它利用计算机生成一种模拟环境，使用户沉浸到该环境中。有研究[29]表明利用VR 技术，在骨折复位术前可模拟手术过程并告知患者，缓解患者焦虑，另外，VR模拟器能够进行三维定位和手术模拟、强化临床诊断，以便于寻找最佳手术方式。

AR 技术是将虚拟信息与真实世界融合的技术，将计算机生成的三维模型等虚拟信息模拟仿真后，应用到真实世界里，两种信息互为补充，从而实现对真实世界的“增强”。有研究[30]通过在骨科手术中基于AR 引导手术导板安放，结果表明AR 技术结合导板技术对于骨折复位具有良好效果，AR 技术结合了数字图像和术前规划信息，将来自CT 或MRI 的术前影像数据与视觉数据相结合，AR 技术使外科手术过程中可能被遮挡的解剖结构得以可视化，为术者提供更精准的导航。

MR 是虚拟现实技术的进一步发展，通过在虚拟环境中引入现实场景信息，在虚拟世界、现实世界和用户之间搭起一个交互反馈的信息回路，以增强用户体验的真实感。MR 的关键点是与现实世界互动，及时获取信息[31]。有研究[32]表明MR 及3D 打印技术联合应用在陈旧性颧眶复合体骨折手术中具有良好的效果，即在颧眶复合骨折中需在术前将CT数据导入计算机医学图像处理软件行骨折块分割、虚拟复位，在导板辅助下进行骨折复位，MR 精准验证定位，术后对比观察手术效果，通过所获得的结果与虚拟方案之间的差异得出导航手术提高了操作的准确性及精准度，降低了手术风险。MR 作为传统计算机辅助手术方法的一种进步，在骨科训练和实践中具有广阔的前景[33]。

然而这些技术目前还存在一定的局限性，主要包括复杂的重新登记和重新校准，高昂的成本以及手术期间配准装置的移动使系统不准确等。此外，虚拟现实技术医疗应用的产业化整合有待加强，并且模拟器可用性的区域差异也是广泛使用这种技术的理论限制，为了更好地利用这项技术，必须解决这些问题。

三、总结

据估计，30%的面部骨折发生在面中部，这些损伤多发生于年轻男性，且颧骨骨折常合并眶部骨折出现。由于颧眶复合体的损伤在临床中较为常见，因此合理的颧眶复合骨折的分型对于临床治疗方法的选择有着重要的指导意义。Moreno 等[34]通过研究认为，Knight-North 分型中对于相对应的骨折分型可以采取对应的手术方法；另外Af Geijerstam 等[35]也对Zingg 法进行根据分型对临床治疗方法进行分类，也得出了相关的结论，提示根据临床分型进行治疗方法的指导选择是可行的。

随着数字化医学的快速发展，将数字化医学应用于临床已被证明是有一定指导意义的，它可以提供更加精确、全面的术前术后评估以及术中导航。目前数字化3D 导板与计算机导航技术已较为成熟，且广泛应用于临床，而AR 与VR 不仅对临床治疗有益，而且从教育的角度[31]来看，该技术也为现场评估和远程指导提供了一种新的方法，但同时由于其仍处于起步阶段，设备费用昂贵，技术相对复杂，应用标准及规范还尚未统一，还需要进一步完善。