碘对比剂急性不良反应原因及危险因素分析

丁 敏,杨小瑶

随着影像诊断技术的不断发展,各部位、各器官的增强CT检查在临床上应用越来越广泛,但不可避免地会发生对比剂不良反应。国外研究显示,对比剂不良反应的发生率为0.6%～2%,严重不良反应的发生率为0.01%～0.02%[1-2]。国内外虽然已有很多对比剂不良反应的相关研究,国外相对侧重不良反应的预防[3-5],而国内则更多侧重对比剂不良反应发生后的预防、治疗、抢救及综合性护理干预措施[6-10]。在相关危险因素[11-17]的研究中,虽有涉及风险把控和预防,但论述相对笼统,缺少针对性的护理措施。对比剂急性不良反应常发生在检查结束1 h之内[18],就本组病人情况而言,检查结束1～10 min发生率最高,严重者可危及病人生命。本研究旨在详细研究和总结对比剂急性不良反应发生的危险因素,并且对相关危险因素提出有针对性的预防和护理措施,提高病人增强CT检查安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2019年6月—2021年8月我院进行增强CT检查的26 871例病人作为主要研究对象,所有病人检查时均使用碘对比剂。所有研究对象在行增强CT检查前均签署CT检查知情同意书,且为病人与家属双签字。纳入标准：1)无任何增强CT检查禁忌证者;2)既往有碘过敏史,但过敏程度为轻度;3)既往有食物、药物过敏史病人;4)既往有甲状腺功能亢进病史病人,现已治愈,甲状腺功能正常者;5)既往有哮喘病史,现已治愈病人。排除标准：1)既往有中、重度碘过敏史病人;2)甲状腺功能亢进在发病期病人;3)哮喘处于发病期病人;4)肾功能不全,且48 h之内服用过二甲双胍的病人;5)肾小球滤过率<60 mL/min的病人。其中男15 930例,女10 941例。入组年龄6 d至94岁,平均(52.97±16.89)岁。本组病人89例发生了对比剂急性不良反应,根据病人的症状、体征进行分度[18-19],其主要临床表现、程度及占比见表1。

表1 对比剂急性不良反应临床表现、程度(n=89) 单位：例(%)

1.2 统计学方法

采用SPSS 23.0软件进行统计学分析,先将所有相关危险因素进行Logistic单因素回归分析,将P<0.1的相关因素纳入Logistic多因素回归分析,相关危险因素的组间比较用χ2检验或Fisher确切概率法,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

将性别、年龄、体重、碘过敏史、其他过敏史(食物及药物)、甲状腺功能亢进、哮喘、温度、湿度、对比剂种类纳入单因素Logistic回归分析,结果显示,年龄、体重、其他过敏史(食物及药物)、甲状腺功能亢进、渐度、湿度对比剂种类是发生碘对比剂急性不良反应的危险因素(取P<0.1),详见表2。

表2 对比剂急性不良反应单因素Logistic回归分析

将年龄、体重、其他过敏史(食物及药物)、甲状腺功能亢进、对比剂种类纳入多因素Logistic回归分析,相关危险因素的组间比较用χ2检验或Fisher确切概率法,结果显示：年轻、大体重,曾经发生过食物、药物过敏史,甲状腺功能亢进及使用优维显的病人发生对比剂急性不良反应的风险高。详见表3和表4。

表3 对比剂急性不良反应多因素Logistic回归分析

表4 对比剂不良反应影响因素(n=26 871) 单位：例

3 护理

3.1 禁忌证的严格评估

适应证与禁忌证的评估是进行CT增强检查前的第一个环节,评估者应详细评估病人是否有增强CT检查的禁忌证[20]及相关危险因素,有严重碘过敏史、甲亢未治愈、哮喘未治愈、严重肾功能不全者严禁检查,其他相对禁忌证及高危病人应告知医生,必要时请医生进一步进行评估,并明确告知相关对比剂不良反应的风险,并取得病人及家属的双签字。同时,将病人的相关风险因素标注在申请单醒目的位置,以提醒机房工作人员着重关注此病人,并提前备好相关的抢救用药、仪器、设备,若发生不良反应,根据病人情况第一时间进行对症处理。

3.2 做好相关的健康宣教

检查前有相关研究表明对比剂不良反应的发生与病人的心理因素有密切关系[21]。应做好健康宣教：①检查前应关注病人的心理状况,缓解病人心理压力,过度紧张的病人分散其注意力,为其营造轻松的检查环境;②根据检查项目耐心教会病人配合方法,尤其是需要病人特殊配合的项目,例如冠状动脉增强CTA、先心病增强CTA、胸主动脉增强CTA,需要病人在扫描的同时配合憋气,故应反复指导病人练习,避免因病人配合不佳影响检查效果和图像质量,造成不必要的重复扫描和重复给药,给病人带来身体损伤和经济负担;③提前告知病人注射药物时可能会出现身体轻微发热等情况,具体感受因人而异,请病人无需紧张,这种情况一般是由于对比剂渗透压与人体血浆渗透压的差异造成的,一般是一过性的。检查后询问病人有无不适症状并详细告知相关的注意事项：①留观30 min且无任何身体不适方可离开CT室;②根据病人心功能、肾功能合理指导病人适量饮水以达到口服水化[20]的目的,促进对比剂通过尿液排出;③告知病人有任何身体不适及时通知医护人员,门诊病人有不适症状及时到就近医院就诊,警惕发生迟发型不良反应[22]给病人带来不必要的伤害。

3.3 不良反应的观察与处理

3.3.1 不良反应的观察

有研究表明,46.11%的对比剂不良反应发生于用药后30 min内[23],检查后常规留观30 min,无特殊不适者方可拔针离开,有不良反应者根据相关症状给予对症治疗,并延长留观时间,确认不良反应症状消退后方可让病人离开。

3.3.2 不良反应的对症处理

根据相关的专家共识[18]和指南[19-20],结合病人实际情况进行对症处理。本组89例对比剂不良反应的病人中,4例病人经对症处理后送急诊科进行进一步观察和治疗,15例病人通过休息、心理疏导、口服水化等措施后不适症状自行缓解,其他病人根据相关的症状、体征以及不良反应的程度给予地塞米松注射液、异丙嗪注射液、沙丁胺醇吸入气雾剂对症治疗后病人症状逐渐缓解直至消退,所有不良反应病人均未出现严重并发症。

3.3.3 严重不良反应的应急处理

某些发生严重不良反应的病人可危及生命,故当病人发生严重不良反应时应争分夺秒,就地抢救,第一时间给予一线抗过敏药肾上腺素大腿中部外侧肌内注射[19],并根据病人情况给予心肺复苏、电除颤、吸痰、给氧等相关急救措施,必要时联系急诊科、麻醉科,做好高级生命支持的准备,将病人对比剂不良反应带来的伤害降到最低。为保证发生不良反应的病人能第一时间得到救治,本科在CT机房、准备室(留观室)常规配备除颤器、抢救车、吸氧设备、吸痰设备,并配备急救盒,盒中常备肾上腺素注射液、异丙嗪注射液、地塞米松注射液及沙丁胺醇吸入气雾剂。保证病人在本科任何区域,甚至在转运过程中均能第一时间用上抗过敏药物。

4 随访及信息管理

4.1 随访

对于发生重度不良反应的病人给予随访,了解病人的病情变化及转归,一方面体现对病人的人文关怀;另一方面为科室对比剂不良反应病例讨论提供素材,通过对严重不良反应病人的病例讨论,从评估、检查过程中的观察、急救等方面不断总结和积累经验,提高科室人员应急反应处理能力。

4.2 不良反应病人信息管理

本科对于发生对比剂不良反应的病人,均详细记录相关症状、体征的对症治疗、转归情况。因部分病人需定期复查,对于高风险病人及发生过对比剂不良反应的病人,均将相关风险因素和不良反应的程度等关键信息录入到PACS系统中,不同程度的不良反应用不同颜色的字体显示,轻度用黄色,中度用橙色,重度用红色,病人再次做CT检查时,录入信息后便会有相应的显示,此时相关工作人员应提高警惕,整个检查过程中严密关注,必要时通知相关医生及科室做好应急准备。减少不良反应的发生率,或将不良反应给病人带来的伤害降到最低。

5 小结与展望

随着碘对比剂在临床上应用日渐广泛,不可避免地会发生不良反应,尤其对比剂急性不良反应发生率相对高,给病人带来的危害相对重,如何将不良反应的发生率降到最低,以及将不良反应给病人带来的伤害降到最低,是每一位影像科工作人员应该思考的问题。除此之外,对比剂迟发性不良反应及晚发性不良反应、对比剂肾病、对比剂外渗等也是对比剂使用过程中不容忽视的问题,相关问题还需我们持续探索,寻找更多突破点和解决方案,在满足临床检查需求的同时保证病人安全。