ICU病人急性皮肤衰竭的研究进展

刘建梅,李 璐,周 菲,杨静静

皮肤是人体最大、最复杂、最重要的器官之一,由表皮、真皮及皮下组织组成,表面覆盖约1.8 m2,占全身重量的10%～15%,需要25%～33%的心输出量,具有抵御病原微生物侵入、保护屏障和温度调节器的重要功能[1-2]。急性皮肤衰竭(acute skin failure,ASF)是指发生在皮肤和皮下组织因血流动力学不稳定和/或低灌注所导致的不可避免的损伤[3]。重症监护病房(intensive care unit,ICU)是收治危重症病人的主要场所,该类病人具有病情危重、并发症多、灌注不足、组织氧合差、营养不良、活动受限等特点,是ASF的高危人群[4]。ASF的发生不仅延长ICU病人住院时间,还会增加死亡率。Cohen等[5]发现出现ASF病人死亡率高达42%。此外,由于ASF的研究正处于初始阶段,临床人员对其认识不足,在实际操作中缺乏科学的指导性依据,又因其临床特征与压疮相似,还会引起相关的法律纠纷。皮肤管理对提高临床护理质量、规范风险管理具有重要作用,如何有效护理ASF病人已成为危重症护理亟待克服的难题。鉴于此,本文从ASF现状、与压疮的区别、危险因素方面进行综述,提出建议与展望,以期提高我国护理工作者准确识别危重症病人皮肤问题,从而提高护理质量。

1 ASF现状

1.1 发展历程

1991年,LaPuma[6]提出皮肤作为器官可能衰竭的最早建议之一。2000年,Witkowski等[7]提出“如果心脏、肺和肾脏功能可以衰竭,那么皮肤作为身体最大器官之一,也会出现衰竭”的观点。2006年Langemo等[8]明确了皮肤衰竭的定义,进一步将皮肤衰竭分类为慢性、终末期和急性皮肤衰竭,ASF的物理表现在短时间(几天或者几小时)内即可发生,常被误认为可疑深部组织损伤。2009年,成立专家组制定关于皮肤衰竭的共识声明[9]。2015年,Delmore等[9]通过回顾性案例,使用多元性回归分析,区分成人重症病人ASF与压疮的病理生理学,确定危险因素和诊断标准,将ASF定义为在危重病情况下导致组织死亡的皮肤灌注不足;2020年将定义修改为导致组织死亡的低灌注状态,同时发生危重疾病的综合征[3]。ASF作为一个新兴概念开始被广泛使用,向临床实践迈出了广泛一步,开辟了研究方向[11]。但根据国际疾病分类编码第9版(ICD-9)[12]定义包括呼吸衰竭、肾衰竭、心力衰竭、肝衰竭等编码,皮肤衰竭暂无国际疾病分类编码。

目前,国内外关于ASF定义和诊断没有统一的标准,医护人员对ASF的理论及实践知识欠缺,保持皮肤的完整性又是衡量ICU病人护理质量及病人安全的关键指标之一,因此护理人员必须在护理中意识、评估、考虑到关于皮肤会出现衰竭的存在。

1.2 ASF与压疮区别

最新指南[13]指出,压疮(pressure ulcer,PU)是指由于压力或剪切力导致的发生在骨隆突处的局部损伤并可能出现伴有疼痛的症状。区分ASF和PU方面存在混淆,ASF可能被错误地标记为PU,由于压力和剪切力的易感性,PU和ASF可同时发生。详见表1。

表1 PU和ASF的区别

2 危重病人发生ASF的危险因素

2.1 病人因素

2.1.1 年龄

年龄是ICU病人出现ASF不可控的独立危险因素[22]。Lee等[23]通过对4 301例病例回顾性分析发现,年龄≥65岁的ASF病人高达72%。免疫系统是皮肤屏障的一个组成部分,用于预防感染和维持结构,当组织变得脆弱、受压、受损或被病原微生物侵入时,免疫系统会介入以防止进一步的损伤并启动愈合过程,随着生理年龄的增长,免疫系统功能逐步下降,从而导致病人对皮肤屏障的完整性、自身免疫性疾病更加敏感[24]。老年病人皮肤的自我保护和抗压能力下降,更容易导致机体ASF的发生,直接影响临床结局,从而增加死亡率。

2.1.2 外周动脉疾病(peripheral artery disease,PAD)

PAD是一种外周血管系统的慢性动脉粥样硬化疾病,反映了肢体灌注的突然恶化[25]。Delmore等[10]发现同时诊断为PAD的病人发生ASF的风险较普通病人高出4倍。营养性毛细血管血流仅占足部正常总血流量的15%,其余具有非营养性体温调节功能,PAD总血流量减少,皮肤微循环分布不均,从而增加病人出现ASF的风险。

2.1.3 多器官功能衰竭综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)

指机体受到严重损害后,机体序贯性或同时发生2个或2个以上器官功能损伤或衰竭的临床综合征[26]。Curry等[27]发现,100%的ASF病人都被诊断为至少1个器官衰竭。另一项研究发现,至少89%的ASF病人被诊断MODS[28]。当器官开始衰竭,皮肤灌注减少,出现血流分布不均、内皮破坏和高代谢状态,向组织输送的氧气不足,对氧气的需求不平衡以及身体组织和器官的广泛缺氧,从而导致细胞酸中毒、细胞功能受损、增加病人出现ASF风险[29]。

2.1.4 营养受损

ICU病人由于病情复杂、进食困难、免疫力低、药物、机械通气等因素的影响,通常伴随着厌食、炎症、胰岛素抵抗和肌肉蛋白分解增加,机体长期处于应激、高分解、负氮平衡状态,常常伴有营养受损等情况[30]。Curry等[27]发现白蛋白水平<358 /L与ASF的发生有着密切的关系,通过低白蛋白血症攻击各级皮肤屏障,从而削弱皮肤对挑战的适当反应能力,增加ASF的发生率。高春华等[31]通过处理胃肠功能衰竭,提高肠内营养耐受性,缩短了ASF病人的住院时间。

2.1.5 血流动力学不稳定

ICU病人通常伴有生理和血流动力学上不稳定,收缩压低于90 mmHg,并接受至少1个血管加压素[32]。因血流动力学不稳定常伴有皮肤毛细血管收缩的表现(皮肤湿冷,毛细血管充盈时间延长)[33]。血流动力学不稳定出现血压不稳定、心律失常、低氧血症、循环灌注不足,引起全身血管阻力降低、心输出量减少是导致病人出现ASF的高危因素。

2.2 治疗因素

2.2.1 机械通气大于72 h

Delmore等[10]发现大于72 h的机械通气与ASF存在显著且独立的关系。Curry等[27]发现90%ICU病人会出现呼吸衰竭,其中86%的病人需要机械通气。对于机械通气重症病人体位的管理,为预防相关肺炎的发生,床头应保持30°～45°,还是应该从腹腔器官灌注及预防压疮的发生,而选择床头<30°,存在争议[34]。当病人床头抬高30°以上,病人容易出现滑动,不仅增加病人受压处的摩擦力和剪切力,还会增加出现ASF的风险。

2.2.2 药理因素

镇静剂、利尿剂、血液透析等对血容量和血管收缩的影响会改变组织灌注,是ASF的独立危险因素[35]。George等[36]发现使用2种以上的血管加压药或正性肌力药物治疗的病人发生ASF的发生率是100%。药物通过多种机制增加ASF的易感性,包括改变皮肤解剖结构、减少血液灌注和免疫功能受损[37]。血管加压剂常用于危重病人以提高血压和改善中枢器官灌注,同时将血流从皮肤转移,改变组织的机械特性并增加对更高机械负荷(压力)的敏感性,从而导致增加病人出现ASF风险性[38]。

一方面,血管活性药物的使用能有效增加血管阻力,减少组织血流灌注,维持病人的血压;另一方面,血管活性药物的大剂量使用,增加周围血管收缩,从而导致机体水肿及组织缺氧,但相关研究较少,关于血管加压药对ASF的影响还需进一步研究。

2.3 医务人员因素

一方面,由于ASF与PU相似,临床护理人员缺乏ASF相关知识,1例关于ASF被误认为PU而导致法律纠纷的案例[39],给临床医务人员带来了启示,缺乏ASF评估知识是重要原因。另一方面,由于ICU病人病情危重且管路较多,血流动力学不稳定等因素,ICU护士会减少对病人的翻身频次,Krishnagopalan等[40]研究发现,超过50%的病人在8 h内没有改变身体姿势,也是导致ICU病人ASF风险增加。建议未来研究哪个角度卧位病人舒适度最高,翻身对于危重症病人出现ASF的影响提供更科学的依据。

3 建议与展望

3.1 多学科协作,组建专业化团队进行评估

ASF病人的管理需要良好的团队合作,由科主任和护士长进行质量把控,组建包括主治医生、皮肤科医生和/或整形外科医生、护士、助理护士、营养师和物理治疗师等优质小组。通过查阅文献,对ICU护士薄弱环节通过培训和考核提高对ASF评估和干预意识。Hill等[41]开发并评估了ASF临床指标量表(SFCIS),使用现成的变量来帮助更明确地识别ASF的工具,该量表被认为有助于识别和诊断ASF,还需要进一步的测试。Delmore等[3]通过回顾性病例对照研究,构建了ASF风险预测模型,主要分析和验证分析曲线下的区域分别为0.864和0.861,ASF风险预测模型有助于医务人员早期识别高危病人并采取相应的干预措施,但是目前相关模型有待进一步优化提供更科学的依据。通过现有的量表及评估工具,再根据科室具体情况,调查分析ASF发生现状后,制定相应的评估及管理方案,当ICU病人入院时,由责任护士对皮肤或组织完整性受损的风险进行评估并上报伤口造口小组,此后进行动态评估并做好护理记录,再由各团队针对高危因素制定相应的对策应用于临床。

3.2 加强对ASF的管理策略,进行有效干预

3.2.1 精细化液体管理

有组织灌注改变的体征可通过身体的3个“窗口”可见[42]：外周窗口(皮肤寒冷、湿热、苍白或变色);肾窗[尿量减少：0.5 mL/(kg·h)];神经窗(以迟钝、迷失方向和混乱为特征的精神改变)。1)医护协作,制定容量管控目标：动态评估重症病人血管活性药物,在治疗方案允许的情况下,尽量减少其使用。2)制定个性化容量目标,Chen等[43]对292例病人的一项研究指出,使用PICCO进行指导恢复病人组织灌注;另一项前瞻性研究[44]使用PICCO对重症病人进行容量管理,不仅可以改善病人低灌注状态,减少病人的容量负荷,还可降低病人死亡率,改善预后。3)进行动态化管理：通过微量泵精确地控制病人输液的速度,并动态监测电解质水平[45]。医护协作,通过系统化评估、制定个体化目标、进行动态化管理,从而达到细致的护理。

3.2.2 血流动力学监测

Kawase等[46]指出,血流动力学不稳定会引起组织灌注显著不足,从而导致机体出现低氧血症和乳酸升高。因此,在病人低灌注状态时,我们可通过连续不间断乳酸监测,保证血流动力学的稳定,以降低ASF的发生率。

3.2.3 皮肤温度管理

皮肤温度的变化受皮肤血流量的影响,较好地反映了组织代谢和灌注,进行皮肤评估同时包括皮肤温度监测,局部发热是压疮发展的警告信号[47]。江小琼等[48]应用便携式红外热成像仪获取病人骶尾部皮肤温度,通过反映局部血供及缺氧程度对预防皮肤损伤有着重要的作用。Jiang等[49]通过热成像评估骶骨皮肤温度,使用长波红外热像仪识别人体表面和下层组织的相对温度变化以评估循环、微灌注和代谢活动。此外,Langemo等[50]发现皮肤温度是压疮监测中的一个非视觉特征,并可作为早期指标及预后指标,保持病人皮肤温度30～32 ℃,可确保病人舒适并有助于护理。在护理评价过程中,可通过热成像、红外线等联合方式,动态关注皮肤温度变化,一旦达到预警的临界值立即采取干预措施。

3.2.4 体位管理

当病人局部皮肤受到70 mmHg的压力且持续2 h或更长的时间,可引起不可逆转的细胞变性[51]。翻身频次应具体情况具体分析,即使对血流动力学不稳定病人,翻身也不是禁忌证;翻身可以缓解皮肤组织的局部压力,避免皮肤温度升高,保持皮肤微循环的通畅。1)成立翻身小组：由科主任,护士长、主管医生、责任护士组成。2)制定翻身策略：针对血流动力学病人通过两种方法进行翻身,在低血压的情况下,可使用血管活性药物辅助,主张缓慢、渐进地转弯,将病人缓慢翻身至15°,停留15 s,然后翻身至30°,停留15 s,再转向45°,停留15 s,直至完成翻身;复位时使用同样的15 s递增技术直至将病人复为平卧位,再监测10 min[52]。因血流动力学不稳定无法耐受翻身的病人,应实施的策略包括低角度转弯、重心转移、被动运动范围、改变四肢位置、头部旋转和脚后跟伸展,每次10°～20°小幅度地转变体位[53]。3)建立处理流程：建立翻身流程、应急预案,制定翻身卡填写翻身前病人基本情况及体征评估,翻身间隔时间;翻身时的翻身方法及技巧、注意事项、应急事件的处理预案;翻身后观察并记录病人皮肤、生命指标、血管活性药物的使用等。4)落实反馈：通过制定查检表、纳入质控等方式进行反馈,确保相关流程的有效执行,从而保证方案落实到位。

3.2.5 加强对护士专业化培训,规范管理

管理此类病人的支柱是护理人员,持续教育培训是保证皮肤护理成功的根本。根据PDCA循环管理,将ASF的风险评估和识别、监控、上报、决策、干预、效果追踪等融为一体,实现了高效化、科学化、动态化和系统化的管理[54]。因此,护理管理者应加强标准化、系统化的ASF的培训,制定ASF的规范化处理流程并加以实施,提升医护人员对ASF认知水平,总结有效干预策略减少ASF病人的发生,并提高ICU病人生存质量。

3.2.6 高危病人实施强化管理

1)增加对高危病人的皮肤风险评估频次：对存在高风险人群,包括病人营养状态、血管活性药物使用、循环灌注及基础疾病、机械通气时,每班增加评估一次病人皮肤情况。2)制作ASF高风险预警：制作高风险标识牌放置于病人床头,并在床尾卡、SBAR交接班标注。3)重点交接班：将评估的高危病人列入交接班重点内容,值班医生和当班责任护士必须知晓高危因素,并采取有效的预防措施防范ASF发生。4)质量控制和持续质量改进：护士长通过合理安排排班,由压疮小组成员或高年资护士为责任护士,护士长及责任组长做到每日查看2例或3例高危病人,做好皮肤护理的督导。5)基于护理信息系统的护理皮肤记录是首选方式,注重皮肤管理数据库的建设,增加危险因素评估表、病人基本信息、高危信息、预警系统、诊断和决策支持功能、上报和反馈机制、干预措施和评价指标等,以促进皮肤的高效管理,达到数据、知识、行为的良性循环,反馈性促进护理质量改进。胡娟娟等[55]研究基于护理信息系统设置风险评估,并将结果与其他科室病房进行资源共享,异常结果的交接及进行24 h、48 h、72 h追踪,方便了护理人员对病人皮肤的交接与追踪,还可加强皮肤的延续护理。

4 小结

ASF作为一个新兴概念,关于其护理研究鲜有报道,临床相关知识较少,有效护理ASF病人是危重症护理亟待克服的难题。通过文献整理及临床观察,还存在以下需要进一步探讨和解决的问题：1)相关研究还处于初始阶段,未来亟待解决统一其定义及诊断标准,并制定国际疾病分类编码。2)很多医疗单位对ASF的认知不足,因其与压疮相似,归类于压疮处理,临床上缺乏大样本、多中心的样本统计;评估工具及量表缺乏样本统计,有待进一步完善。3)提高护士对ASF评估意识,规范并制定管理策略及护理流程,从而降低ASF的发生率,但危重症病人常受个体差异、不同医院科室医护水平等因素影响,现阶段还需科研人员及临床专家对皮肤衰竭的定义、高危因素、干预措施、护理进一步认识和实践,提高重视度,通过严谨的临床分析,进行统计学和病理分析,筛选更有效的、具体的护理方案。

综上所述,ICU护理人员应知晓ASF的发展现状、区分ASF与压疮的临床表现、ASF的危险因素、对危重病人进行动态评估、识别危险因素、早期干预、制定危重症ASF病人管理策略及护理流程,为ICU医务人员预防及管理重症病人皮肤问题提供借鉴,对于改善危重症病人皮肤结局有着不可替代的作用。