1例重症胎粪吸入综合征患儿行ECMO 联合CRRT及NO 治疗的护理

黄文辉，柳颖，杜杨，占城

（广东省人民医院 广东省医学科学院a.器官移植科；b.协和（全科）门诊部；c.胃肠外科，广东 广州 510080）

有报道认为，40%～60%的新生儿胎粪吸入综合征（meconium aspiration syndrome，MAS）患儿可并发新生儿持续肺动脉高压（persistent pulmonary hypertension of newborn,PPHN），MAS 合并PPHN 时，常规治疗及机械通气通常达不到满意的结果，相关的并发症，如呼吸机相关性肺损伤、循环衰竭，将导致生命体征进一步恶化，病死率高达50%[1-2]此时应用ECMO 已成为治疗严重呼吸、循环衰竭的最终手段。但单一疗法往往会存在局限性，多种疗法联合使用，治疗MAS 效果往往更为显著。ECMO 联合连续肾脏替代疗法（CRRT）及一氧化氮（NO）治疗能够发挥各自优势，作为救治重症MAS 的新手段安全有效，但其联合应用期间的治疗管理经验尚处于探索阶段，对护理工作提出了更高的要求。我院新生儿重症监护室（NICU）于2022 年7 月4 日收治了1 例重症胎粪吸入综合征患儿，经多学科会诊后行ECMO 联合CRRT 及NO 治疗，通过精心治疗和护理，康复出院。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料患儿，女，孕4 产2，胎龄39+6周，顺产出生，出生时羊水Ⅲ°浑浊，脐带无绕颈，出生体质量2 850 g，出生时无活力，立即予气管插管、胎粪吸引管吸引胎粪，阿氏评分1 min 评4 分，5 min、10 min评6 分，患儿呼吸困难伴青紫，生后10 min，进入新生儿科住院治疗。入科时患儿体温36.1℃，脉搏160次/min，呼吸50 次/min，血压61/39 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。查体：头围33 cm，身长52 cm，口唇及四肢末梢发绀，呼吸困难，三凹征明显；精神反应差，前囟平软，张力不高；毛细血管充盈时间<3 S，气管内有少许粉红色血性痰吸出。实验室检查：血气分析pH 7.151，PaCO262.6 mmHg，PaO243.5 mmHg，BE -8.3 mmol/L，Lac 2.81 mmol/L；床旁心脏B 超提示：卵圆孔未闭；动脉导管未闭；房间隔膨出瘤；三尖瓣轻至中度反流；右心增大；床旁胸片提示：两肺弥漫病变。初步诊断：新生儿胎粪吸入综合征、新生儿持续性肺动脉高压、新生儿呼吸衰竭。

1.2 治疗及转归患儿入室后立即予呼吸机辅助通气，考虑患儿同时存在重度肺动脉高压、新生儿呼吸衰竭的情况，持续NO 吸入治疗效果欠佳，氧合指数61，经多学科医护团队评估存在ECMO 治疗指征，取得家属同意后，立即启动VA ECMO 治疗。血流量0.3 L/min，转速1 500 r/min，气体流速0.4 L/min，吸入氧浓度 （FiO2）80%，ECMO 治疗26 h 后，出现ECMO管道堵塞。立即进行快速扩容、胸外心脏按压、1/10000 肾上腺素静脉推注，重新更换ECMO 装置后，患儿病情逐渐稳定，考虑患者高凝状态，予阿加曲班抗凝，密切监测凝血功能。因患儿出现全身渗漏综合征炎症，尿少，予行床边CRRT 治疗。ECMO联合CRRT 治疗3 d、联合NO 治疗1 d 均成功撤机，经住院治疗25 d，治愈出院。随访3 个月，恢复良好。

2 护理

2.1 ECMO联合CRRT 及NO 治疗管理 体外膜肺氧合（ECMO）是将人体静脉血引流至体外经膜式氧合器清除二氧化碳，并实现氧合，再由驱动泵将氧合血液回输至体内的过程[3]。它能部分替代人体的呼吸及循环功能，近年来ECMO 已经广泛应用于重症MAS 患者，ECMO 治疗MAS 伴或不伴持续肺动脉高压的成活率已达到95%[4]。但ECMO 治疗期间易发生急性肾损伤和容量超负荷，连续性肾脏替代治疗（CRRT）能最大限度地模拟肾脏对水和溶质的清除模式，持续、大量、缓慢地清除体内水和溶质，稳定内环境和减轻肺水肿[5]，ECMO 联合CRRT 能够发挥各自优势，清除体内炎性因子，并随时调整容量及改善内环境，促进了肾功能的恢复[6]。而吸入一氧化氮（NO）可以显著改善MAS 患儿的PPHN，降低吸入氧浓度，改善氧合及减轻肺损伤[7]，NO 的初始吸入浓度应该为20 ppm，吸气持续4 h 之后，将气体浓度下降至4～6 ppm，期间保持持续性的治疗。在患儿吸入气体的过程中，间隔15～20 min 对气体的浓度进行监测，并根据患儿实际情况实时调整NO 的浓度[8]。本例患儿采用ECMO 联合CRRT 及NO 的救治措施，要使多种疗法联合应用产生协同作用，离不开多学科高质量医护团队的协作。立即启动护理人力资源应急调配机制，要求20 min 内参与工作人员全部到位。同时组建ECMO、CRRT 及NO 管理团队，强化各团队交流协作。针对患儿病情，各团队积极反馈各自情况，统一报NICU 主任，主任根据患儿病情和实际情况，动态协调各团队下一步工作重点。

2.2 动态监测凝血功能，合理使用抗凝药物ECMO辅助治疗期间，最常见的危险因素是严重的出血和血栓栓塞，其出血发生率27%～60%，血栓发生率接近10%[9-10]。由于ECMO 流速是CRRT 流速的15～20倍，应优先保证CRRT 的抗凝措施，以最大程度延长CRRT 运行时间，避免发生凝血[11]。ECMO 运行时需要进行全身肝素抗凝治疗，连接CRRT 时，管路预冲不再需要额外的肝素，CRRT 运行时也无需额外追加肝素。如何平衡出血与栓塞风险直接关系到患儿预后效果，而活化凝血时间（ACT）是最佳的监测指标。ECMO 循环刚开始时，ACT 监测1 次/h，稳定后1 次/2 h，并通过调整肝素用量，确保ACT 维持160～200 S，维持APTT:40～60 S，血小板>100×109/L，血细胞比容（HCT）>40%，必要时补充全血或输成分血。本例患儿ECMO 刚转机时ACT 999 S，待降至300 S以内，开始动态调整肝素剂量（5～50 U/kg·h）抗凝，维持ACT 在160～200 S。针对患儿多次出现HCT<30%和（或）PLT<100×109/L，及时输注红细胞悬液和（或）血小板、血浆、冷沉淀予以纠正。ECMO 治疗26 h后，出现ECMO 管道堵塞，重新更换全套ECMO 装置，更换新装置后肝素化，流量0.22～0.23 L/min，ECMO 机器重新转机1 h，患儿生命体征逐渐恢复正常水平。检查/检验项目及结果：ACT 57 S，D－二聚体（比浊法）>20 000 ng/mL。考虑患者高凝状态，改用阿加曲班（0.2～0.6 ug/kg·h）抗凝并根据患者凝血指标动态调节剂量，治疗12 d 各项凝血指标逐渐达到或接近正常参考值后停用。

2.3 实施精细化的液体管理ECMO 治疗期间肺能适度“休息”，但绝不能让肺萎陷，当ECMO 液体负荷足够，血压稳定需要采取“干燥肺”策略。ECMO联合CRRT 治疗能在提供心肺功能支持的同时有效实施液体平衡，维护内环境稳定。该患儿因ECMO管道堵塞抢救复苏液体剂量大，全身渗漏综合征严重，尿少，立即采取床边CRRT 治疗，同时采取以下措施：（1）严格控制液体摄入，配浓血管活性药物以减少输液量。（2）补充胶体容量，提高循环系统渗透压，增加有效循环血量。（3）联合使用呋塞米、螺内酯、氢氯噻嗪利尿，使尿量保持在1 mL/（kg·h）以上，以减轻组织间隙水肿。（4）采用三级液体管理方法，根据出入量、血流动力学变化及血气情况动态调整置换液和每小时超滤量，确保患儿呼吸循环的稳定，出入量、电解质达到预期要求。24 h 入量2 000 mL，出量603 mL，平均尿9.2 mL/（kg·h），CRRT 超滤量220 mL。ECMO 联合CRRT 治疗第3 天，24 h 入量895 mL，出量1 395 mL，平均尿量20.6 mL/（kg·h），患儿水肿明显消退，心肺功能逐步恢复，顺利撤ECMO 及CRRT 治疗。

2.4 防治感染ECMO 联合CRRT 及NO 治疗的患儿病情严重、免疫力差、营养不良、有创操作多、连接体内外的各类导管多，极易发生感染。ECMO 调节了血液的温度，ECMO 期间的感染往往不会导致体温升高，因此需要着重关注血流量以及氧合的变化，血流量的增加以及氧合的下降往往是提示感染的重要信号。此时应进行血常规、C 反应蛋白、降钙素原等血液学检查。但要避免在ECMO 及CRRT 管路端、接口端进行采血，若必须通过管路采集血标本时，严格消毒接口，并尽量集中采血。本例患儿ECMO 治疗期间虽然体温正常，但感染指标仍然维持较高水平，白细胞计数13.43×109/L，中性粒细胞比值0.511，C 反应蛋白11.45 mg/L，超敏C 反应蛋白>5.0 mg/L。使用青霉素，头孢他啶抗感染10～14 d 效果欠佳，改用万古霉素联合亚胺培南西司他丁钠治疗，5 d 后患者全身状况较前好转，白细胞计数7.81×109/L，中性粒细胞比值0.341，C 反应蛋白3.8 mg/L，超敏超敏C 反应蛋白3 mg/L，予停用万古霉素和亚胺培南西司他丁钠，继续监测感染指标、痰培养等。

2.5 提供必要的个性化家庭教育患儿在接受ECMO联合CRRT 及NO 治疗时，对其父母乃至整个家庭均是极大的生活应激事件。良好的沟通与开放的信息传递对缓解父母焦虑、帮助其应对这一应激事件能起到非常重要的作用。在患儿接受治疗前，选择适宜的时机与父母共同讨论住院及治疗方案，可以借助ECMO 及CRRT 模型和图片帮助父母了解治疗方法。鼓励父母提出问题并为其解答并告知联合疗法的效果及潜在并发症，以增加他们对治疗的理解。该患儿采用联合疗法前已和其父母进行过有效的沟通，并了解到其担忧与困扰，分享了我们曾经救治的成功案例，并帮助家属众筹医疗费用和申请分期付款，有实际行动帮助其消除紧张恐惧心理，树立患儿康复信心。