医护一体化模式下1例脱疽患者疼痛的中西医结合护理体会

郑 雯，智 慧，刘津京，顾汉城，石庆刚，王美玉，仝粉飞

（北京中医药大学东方医院 周围血管科，北京，100078）

脱疽作为临床常见的中医外科疾病，常见于消渴日久、久居寒湿之地、平素肥甘厚腻的人群。本病常发于四肢直接末端，病程较长，初发时常见肢端凉麻不适，进一步发展可出现间歇性跛行和静息痛，病程后期出现指趾末端缺血坏死、脱落，甚则导致肢体严重坏死而至截肢死亡。《灵枢·痈疽》记载：“发于足趾，名脱痈，其状赤黑，死不治；不赤黑，不死。治之不衰，不则死矣”，是最早关于脱疽征候的描述，同时指出了脱疽的预后及外治原则。《针灸甲乙经》将“脱痈”改为“脱疽”。脱疽会引起下肢感染、溃疡形成或深部组织坏死，很难被治愈，患者极可能面临截肢的风险，严重影响生活质量及预后［1］。血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化性闭塞症和糖尿病足都属于中医“脱疽”范畴［2］，具有病程长，疼痛表现剧烈，易致残等严重影响生活质量的特点。医护一体化护理模式是指将医生与护士共同管理患者并制订具体护理干预方法的一种护理模式［3］。有研究［4］表明，医护一体化模式下的查房能够有效促进医护之间沟通交流，促使双方共同了解患者病情进展、评价治疗和护理效果。科室运用医护一体化模式指导1 例脱疽（糖尿病足坏疽合并感染）患者的疼痛护理，现报告如下。

1 临床资料

患者女性，70岁，因“发现血糖升高21年，左足破溃疼痛1年余，加重1 天”于2022 年8 月31 日以“脱疽（糖尿病足坏疽合并感染）、肢体闭塞性动脉硬化”坐轮椅经门诊入院，患者既往抑郁症病史15 年，糖尿病病史21年，腔隙性脑梗塞病史4 月余。专科检查：左足足跟破溃，创面为直径9.5 cm 椭圆形，肉芽组织尚新鲜，少量黄白色脓液，创面有疼痛感。双小腿远段及足背肤温凉，双小腿轻度凹陷性水肿，双足皮肤干燥，汗毛脱落，皮肤光薄甲错，第1足趾甲增厚畸形，双股浅动脉搏动明显减弱，双腘动脉搏动减弱，双足背及后动脉未触及。

患者接受降血糖、抗感染、局部清创等常规治疗，同时在医护一体化模式指导下实施中西医结合护理干预，旨在缓解疼痛。干预后患者坏疽处疼痛感降低，双小腿远段及足背肤温改善，双小腿轻度凹陷性水肿好转。

2 护理

患者病情复杂，病情迁延，多次住院，严重影响患者心理健康，降低生活质量，增加家庭经济负担。运用医护一体化模式指导护理干预，医护共同决策，为患者提供全程的医疗服务［5］。通过组建医护一体化小组，由主管医生1 名、责任护士2名组成，医生从中医辨证方面对护士进行指导，医护共同收集资料，共同讨论制订患者的治疗护理计划，实行“8 h在岗，24 小时责任制”［6］。

2.1 医护一体化查房

医护一体化查房包括三个步骤：①主管护士对该患者的治疗护理内容进行总体汇报。②夜班护士和接班护士交代值班过程中患者饮食、二便、护理治疗、病情变化等情况。③主治医师和主管护士总结患者当前病情进展，共同制订下一步诊疗计划及护理计划。

2.2 医护一体化护理

2.2.1 中医护理技术： 脱疽属中医外科中典型的周围血管疾病，以四肢局部凉麻疼痛为主要症状。临床护理以减轻患者疼痛不适症状、提高疼痛阈值作为护理重点。本例患者采用肢体超声药物导入治疗。超声药物导入技术通过电致孔技术、超声空化技术和离子导入技术，直接将选用药物定性到局部靶位，在局部针对性给药治疗的同时，导入过程中产生的微电流、声波等扩张局部组织血管、加速血液循环、调整局部新陈代谢，起到减轻炎症、消肿镇痛、松解粘连等作用；同时也刺激局部感觉神经，提高疼痛阈值。此外，在局部针对用药的同时，一定程度减轻了静脉给药可能导致的局部药物浓度较低和可能产生的肝肾毒副作用。

2.2.2 中医情志护理 ：中医情志即五志七情，五脏之间存在生克乘侮关系，情志活动由五脏之精化生，情志异常会导致脏腑 精、气、血、神等方面异常。中医的五行音乐是对自然界的声音加以概括，将五音与五脏七情有机地联在一起，形成了“角、徵、宫、商、羽”五音音乐体系，进而平衡阴阳、调节患者情绪，从而影响人体健康。五音疗法依据《黄帝内经》中“五音疗疾”“五行学说”的理论发展起来，能够达到身心同治的目的。本例患者常年被疼痛折磨，多愁善感、心情压抑，中医五行学说归属为“ 土”，通常选用宫调式乐曲，代表音乐有《春江花月夜》《十面埋伏》 等；患者由于肝火扰心导致焦虑和抑郁，选用商调乐曲加以治疗，代表音乐有《将军令》《阳春白雪》等［7］。

2.2.3 健康指导： 医护一体化模式指导下进行中西医结合护理干预，能有效缓解患者坏疽处疼痛感，改善双小腿远段及足背肤温，双小腿轻度凹陷性水肿好转。指导患者定时复查，居家环境中确保阳光柔和，温湿度适宜，避免噪声。避风寒、慎起居，保护患趾，防止外伤挤压，宜穿宽大、舒适、不过紧的鞋袜，积极治疗足癣，预防感染。规律服药监测并控制血压、血糖，指导患者下肢功能锻炼，以利气血运行，恢复肢体功能。告知患者劳逸结合，避免长时间维持同一姿势，如久站久立等。

3 讨论

糖尿病患者破溃多发生于足趾，糖尿病足坏疽合并感染，导致病情变得更为复杂，增加患者痛苦。临床护理路径中精细化护理措施的实施离不开医、患、护相互配合［8］。医护一体化护理模式“以患者为中心”，强调医生护士协同作用。医生、护士参与医护一体化护理模式，有助于跟踪和改进诊疗方案，确保治疗效果；能在常规护理基础上实施更有效的针对性护理干预［9］。医护一体化模式下，医护相互协作，根据医生的中医辨证，从专科方面进行指导，制订中西医结合护理措施缓解疼痛；诊疗护理期间，医护共同了解患者疼痛、诊疗及护理情况，及时调整诊疗护理方案，给予患者全方面、整体、连续性的护理，减轻患者疼痛，促进康复，提高生活质量，值得临床借鉴。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。