1例急性呼吸衰竭气管插管合并重症肺炎患者肠内营养的护理体会

王晶晶，周 洁，马海莲，李 娜，乔新立，马珊珊，唐 玲，张婷婷

（1.北京中医药大学东方医院 急诊科，北京，100078；2.北京中医药大学东方医院 护理部，北京，100078）

营养支持是指患者饮食不能获取或摄入不足的情况下，通过肠内、外途径补充或提供维持人体必需的营养素。营养支持分为肠内和肠外两种途径。肠内营养是经胃肠道用口服或鼻饲提供代谢所需的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。肠内营养的途径有两种，一种是经导管输入，另一种是口服，可以让患者获取营养物质来提高身体免疫力，达到更好的恢复作用，还能有效地维持肠道黏膜的完整性，并发症少，安全性高，可提高机体免疫功能［1］。本文回顾了科室收治的1 例重症肺炎合并脑梗后遗症患者，通过积极治疗和有效的护理干预措施，以及积极的营养支持，改善了患者的通气功能和预后，现将护理经验总结如下。

1 临床资料

患者男性，66岁，于2022年6月9日因“喘憋5天，加重6 小时”来医院急诊科就诊，既往高血压病史20年，脑出血后遗症伴右侧肢体活动不利7年，长期口服氯吡格雷片（50 mg，1次/d）和阿托伐他汀片（20 mg，1 次/d）。长期卧床，给予流质饮食，偶有饮食饮水后呛咳。大小便失禁，否认食物及药物过敏史。

患者入院后完善检查：体温37.4 ℃，脉搏85次/min，呼吸12 次/min，血压157/78 mmHg。患者呈痴呆貌，喉间痰鸣。查血常规：126 g/L，C 反应蛋白96.4 mg/L，白细胞计数19.6×109/L；中性粒细胞91.2%；二氧化碳分压32.1 mmHg，氧分压77.8 mmHg，肌酐19.83 μmol/L，钾4.30 mmol/L，钠140.3 mmol/L，钙1.91 mmol/L，降钙素原（血清）2.38 ng/mL。胸部CT 平扫（心胸）检查提示：两侧胸廓对称，两肺见大片状密度增影，边界模糊，两肺门无增大，气管支气管通畅，肺动脉、肺静脉走行形态未见异常，纵隔淋巴结多发显示、部分稍大，心包腔未见积液。入院诊断：①重症肺炎；②急性呼吸衰竭；③陈旧性脑梗死。

入院后患者立即予心电监护，立即行气管插管术接呼吸机辅助通气。查体患者双瞳等圆等大，直径3.0 mm，光反射灵敏；双肺呼吸音粗，律齐，腹软；腹部未及肿块，全腹压痛及反跳痛不能配合；四肢肌张力正常，四肢肌力体检不能配合，双侧巴氏征阴性。医嘱下病危通知，内科一级护理。用药上予美罗培南（1 g，每12 h 1 次）联合莫西沙星（250 mL，1 次/d），静脉滴注进行抗感染，期间根据痰培养结果及时调整抗菌药物。于2022 年6 月16日停美罗培南及莫西沙星注射液，改头孢哌酮舒巴坦（1.0 g，每8 h 1次）联合替加环素（100 mg，每12 h 1次）静脉滴注以达到抗感染、化痰止咳、维持电解质平衡的治疗目的。在营养支持上使用肠内营养鼻饲（能全力混悬液，1 000 mL，1次/d）。

2 护理

2.1 护理评估

2.1.1 气道评估

人工气道是经口/鼻或气管切开部位的气管内插入导管，建立通畅的气体交换通道，改善通气功能，从而纠正机体缺氧的状态。人工气道的建立破坏了气道原有的解剖结构和正常的生理功能，在一定程度上削弱了气道的防御功能。每天评估患者气管插管的置管的深度，敷料清洁情况，如果该区域出现气味异常，肿胀，黄绿色分泌物或者出现发热，应该立即通知医生。为有效避免气道痰痂形成，应注意观察患者的痰液性状和痰量情况，评估并及时痰液吸引，并进行气道湿化措施。

2.1.2 营养评估

欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）、中华医学会肠外肠内营养学会均推荐 NRS2002 作为患者营养风险筛查的工具，依据NRS2002 对患者营养状况进行评估，评分为6 分，其中患者需要卧床得2分，白蛋白29 g/L得3分，1周内进食量较从前减少30%得1分。

2.1.3 皮肤危险因素评估

依据压疮危险因素评估情况登记表，评分为13 分，其中皮肤类型得3 分，性别年龄得4 分，移动度得4分，进食情况得2分。

2.2 护理诊断

护理诊断包括：①气体交换受损：与痰液过多过黏稠，咳嗽无力有关。②营养失调：低于机体需要量。③有皮肤危险性受损的危险：与长期卧床有关。④潜在并发症：有误吸，腹胀的风险。

2.3 护理措施

2.3.1 气道管理

2.3.1.1 气管插管的护理：首先要密切观察患者痰液情况。当听到患者有痰鸣音、呼吸机显示气道压力升高、患者咳嗽或呼吸窘迫、血氧饱和度突然下降时，应立即给予吸痰［2］，吸痰后要将声门下的分泌物彻底引流出来。该患者使用密闭式吸痰装置，也可以有效的减少感染的发生。护士交接班应每班观察并记录气管插管距门齿深度，监测气囊压力，使气囊压力维持在25～30 cmH2O。科室采用环绕式固定方法，妥善固定气管插管，以减少脱管的发生，若敷料遇污染，随时予以更换。

2.3.1.2 口腔护理：科室根据患者口腔分泌物情况每日至少进行2次口腔护理，由2名护理人员协作进行擦洗口腔，降低患者口腔疾病发生风险［3］。科室应用中药制剂对患者进行的口腔护理（2 次/d），中药制剂成分主要包括金银花、薄荷等，既能够改善患者的口臭，减少因气管插管对口腔黏膜的损伤，又能对口腔中的细菌起到抑制作用［4］，减少呼吸机相关肺炎的发生。

2.3.2 肠内营养的护理

2.3.2.1 留置胃管的护理：选用优质硅胶管，对气管插管患者置管前应先把气囊上滞留物清除，彻底吸痰后，气囊暂时放气再行留置胃管，以增加置管成功率。取一段长7.5 cm，宽2 cm 的3 M 固定贴，上端粘贴于鼻尖下端，下端剪开，左右交叉，螺旋粘贴于鼻饲管。每日改变固定点，以防皮肤破损，进行肠内营养前后用20～50 mL温水冲管，输注间隔4～6 h 用温水冲管以防堵塞，鼻饲给药时药物应研磨溶解成分，以防药物颗粒过大堵管，喂药前后用温水冲管。

2.3.2.2 喂养方法：给患者选择合适的体位，抬高床头30°～45°，营养液连续恒温匀速泵注，每4 h回抽胃内容物测量胃残留量（GRV），若GRV≥150 mL，减慢营养液泵注速度20%～50%；GRV≥300 mL，暂停营养液泉注；停止泵注2 h 后，再次评估GRV 决定仍然中断或重新开始泵注［5］。对于胃肠功能减弱的患者应给予胃肠动力药物，如莫沙必利等。

2.3.3 肠内营养并发症的预防及护理

2.3.3.1 胃肠道并发症的预防：机械通气患者长期卧床易出现腹胀等现象。科室采用中药热奄包联合中药膏摩及穴位贴敷对腹胀进行干预。热奄包制作方法：采用吴茱萸10 g、粗盐20 g、花椒15 g、干姜20 g、小茴香15 g、鸡血藤15 g、细辛10 g、大黄10 g、砂仁10 g，充分混匀后装入布袋，放到恒温箱加热到60°～70°备用。穴位贴敷敷贴制作及使用方法：采用木香10 g、丁香3 g、草豆蔻10 g、醋三棱15 g、太子参10 g、砂仁5 g、醋青皮10 g、姜厚朴10 g，研磨成粉后用醋调成糊状。取适量中药按摩中脘穴，以力度适中按顺时针方向按揉5～10 min，温毛巾擦拭皮肤。按摩完毕后取神阙穴予穴位贴敷，将热奄包置于神阙穴热敷20 min，早晚各1 次，以调节脏腑，通腑理气，发挥调节脏腑阴阳，和畅全身气血的作用。注意事项：施术时力量要适中，操作过程控制约15 min，过久易使患者疲倦，过短则达不到治疗作用［6］。操作后及时观察局部皮肤情况，防止皮肤破损及烫伤的发生［7］。

2.3.3.2 胃肠道并发症的护理：首先，考虑到患者在鼻饲肠内营养液的过程中会出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻等并发症，因此要合理掌握喂养的速度［8］。该患者鼻饲营养液起始量为500 mL/d，鼻饲泵速以30 mL/h 开始，逐渐递增到80 mL/h。其次，要合理控制营养液的温度，一般温度控制约38℃，温度过高会损伤黏膜，温度过低会引起腹泻腹胀等不适症状。另外启封的肠内营养液制剂，要在24 h内输注完毕。

2.3.3.3 置管并发症的护理：置管过程中由于管质过硬，护理操作不当或者置管时间过长都会造成鼻咽及食管黏膜损伤。而由于管腔过细，营养液过稠、不均，凝块以及流速过慢会导致管腔堵塞。因此该患者喂养过程中应及时观察和处理，做到及早预防。

2.3.3.4 误吸预防及护理：首先，鼻饲时体位不当是引发误吸的风险因素之一，吕培红［9］研究发现床头角度＜30°更容易发生呛咳。美国疾病控制中心建议，鼻饲时最好抬高床头30°～40°，其次鼻饲中和鼻饲后30～60 min，保持患者体位相对稳定，避免翻身、扣背，以减少发生返流及误吸的可能。最后，鼻饲前后要合理安排吸痰时间，进行有效吸引，吸尽口咽部、气管内痰液，以减少误吸的发生。

2.3.4 皮肤的护理

保持床铺平整，清洁干燥无渣屑。保持皮肤清洁干燥，大小便污染后要随时更换，防止汗、尿、粪浸渍。避免局部长期受压，每2 h 翻身1 次，骨隆突部位垫以棉圈，抬高双下肢。对于年老体弱者使用气垫床，必要时使用敷料进行减压处理。防止摩擦力和剪切力损伤皮肤，为患者更换床单和衣服时一定要抬高患者躯体，避免拖、拉、拽等动作。

3 讨论

危重症患者的治疗关键是保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应，其中营养支特是重要的治疗方法之一。肠道除了是消化吸收营养物质的主要场所，也是人体最大的免疫系统，是重要的免疫屏障，具有抵抗病原菌侵袭的作用。因此胃肠功能除了提供营养，还提供免疫、内分泌等多种治疗途径［10-11］。肠内营养是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式，肠内营养经消化道供给营养有利于维持肠黏膜结构与功能的完整，刺激消化性激素、酶的分泌，促进胃肠道蠕动，胆囊收缩增加门静脉系统血流，维护肠屏瘴功能，减少细菌移位，降低感染的发生［12］。

较之胃肠外营养支持，肠内营养营养素直接经肠吸收、利用，更符合生理，给药方便、费用低廉，更有助于维持肠黏膜结构和屏障功能的完整性［13-14］。其次，危重症患者营养与预后密切相关，营养状态良好可减少并发症的发生，缩短住院时间［15］。有效的肠内营养能够维持肠黏膜屏障的完整性，降低肠原生感染的发生，提高危重症患者的救治率［16］。

中医学认为穴位和经络脏腑的正常功能密切相关，腹胀归属于“痞满”“胀满”的范畴，且认为腹胀的病机为胃肠气体积滞，气机运行失调［17］。机械通气患者因长期卧床更易出现腹胀等现象，影响疾病预后。热奄包中的吴茱萸味辛，性热，具有散寒止痛，降逆止呕，助阳止泻的功效；大黄属中医方剂穴中的理气剂，可双向调节肠功能，改善肠平滑肌动力，加快肠蠕动，软化大便并有利其排出［18］。穴位贴敷以神阙穴为主，神阙又名脐中，是任脉上联通十二经络的重要穴位，将温通经络的药物以热奄包外敷于神阙穴，不仅有利于药物的吸收，且可以促进神阙穴疏通气血和经络［19］。通过中西医并用的手段，可提升临床治疗效果改善预后，促进患者康复。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。