张涤教授防治儿童COVID-19的临证思路

何炜星 张南 朱沁泉 廖艳红 张涤

〔摘要〕 中医药防治疫病经验丰富且可靠。儿童因其生理病理特殊性，其发病机制、防治方案均有别于成人。COVID-19由新型冠状病毒引起，儿童以“风”“寒”“热”“湿”邪为重要特征，病情较重，且传染性强。张涤教授基于中医学三因制宜及卫气营血辨证体系，针对儿童生理病理特点及地域特点，结合其临床证候表现，认为COVID-19病位主要在肺（上焦），可涉及胃肠（中焦）。预防上，未病先防，培正避害;健脾补肺，平衡阴阳。治疗上，常见证型有风寒证、风热证、表寒里热证、疫邪犯胃证、气虚外感证，分证治之。为儿童COVID-19的防治提供参考与借鉴。

〔关键词〕 张涤;COVID-19;奥密克戎变异株;儿童;中医药疗法;预防

〔中图分类号〕R272.5       〔文献标志码〕A        〔文章编号〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2023.06.018

〔Abstract〕 The experience of preventing and treating epidemic diseases by Chinese medicine is rich and reliable. Due to their unique physiological and pathological characteristics， children's pathogenesis， prevention and treatment are different from those of adults. COVID-19 is caused by SARS-CoV-2， and COVID-19 in children is characterized by "wind" "cold" "heat"， and "dampness"， and it is serious and highly infectious. Based on treatment in accordance with three etiological factors， and pattern differentiation of Wei-defence， qi， Ying nutrients and blood， Professor ZHANG Di believes that the COVID-19 is mainly located in the lungs （upper jiao） and involves stomach and intestine （middle jiao） according to children's physiological and pathological characteristics， regional characteristics， and their clinical symptoms. As to the prevention， COVID-19 should be prevented before it arises， and healthy qi should be strengthened and pathogenic qi should be avoided; the spleen and the lungs should be nourished to balance yin and yang. As to the treatment， the common pattern types of COVID-19 are wind-cold， wind-heat， exterior cold with internal heat， pestilence invading the stomach， qi deficiency and exogenous pattern， and the treatment should be based on pattern differentiation. This paper aims to provide reference for the prevention and treatment of COVID-19 in children.

〔Keywords〕 ZHANG Di; COVID-19; Omicron variant; children; Chinese medicine therapy; prevention

自2019年12月以来，COVID-19仍在全球持续流行，病毒株的不断变异导致其传播速度、致病力和临床表现等多方面发生显著变化[1-2]。目前，导致国内新冠疫情最主要的流行株是奥密克戎变异株，最早于2021年11月9日在南非首次检测到[3-5]。与其他变异毒株相比，奥密克戎毒株隐匿性、传播力更强，潜伏期更短，且存在明显的免疫逃逸现象。其致病更趋向于上呼吸道感染，尤其需要加强对儿童、60岁及以上老年人群、具有较严重基础疾病人群和免疫力低下人群的保护[6-8]。

现代医学在治疗儿童COVID-19上多行对症治疗，如抗病毒、氧疗、补液等，但受其药物剂型、不良反应及后遗症的影响，儿童COVID-19的西医用药仍有局限，暂无特效药[9]。

中医药在防治疫病方面有非常丰富且可靠的经验。儿童因其生理病理特殊性，其发病机制、防治方案均有别于成人，且儿童“脏气清灵，易趋康复”，故给予有效的防治措施尤为重要。中医药防治儿童COVID-19疗效佳，大部分中藥毒副作用小。在治疗上，遵循辨证论治、三因制宜的原则，根据每个人的体质差异、每个时段的气候变化、每个发病阶段的症状变化组方用药。张涤教授基于中医三因制宜理论及卫气营血辨证体系，针对儿童生理病理特点及地域特点，结合患儿临床证候表现，通过中医药培固正气，抵御COVID-19，发挥中医中药在防治疫病上的优势。

1 临证认知

1.1  病因病位

中医学并无COVID-19的病名，但根据其发病特点及临床症状表现，可将其归为“疫病”[10]“瘟疫”“时行感冒”。《温病条辨·风温、温热、温疫、温毒、冬温》云：“温疫者，疠气流行，多兼秽浊。”COVID-19由“疫戾”之邪引起，儿童以“风”“寒”“热”“湿”邪为重要特征。寒热温凉，乃四时常气，若不与疫毒相合，则导致四时感冒，病情相对较轻，若与疫毒相伍，则病情较重，且传染性强。

根据目前临床诊治患儿发现，儿童感染COVID-19主要表现为发热，其他症状为咳嗽、咽痛、流涕、呕吐、热性惊厥等。病位主要在肺（上焦），可涉及胃肠（中焦）。

1.2  病机演变

临证中，应当首辨寒热虚实。此为立法处方的基础，对于疾病发展、转归及后续治疗具有重要影响。如清代叶天士《温热论·卫、气、营、血看法》云：“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也;到气才宜清气;乍入营分，犹可透热，仍转气分而解……若不循缓急之法，虑其动手便错耳。”

在临床诊治的众多确诊患儿中发现，此病的主要证型为表寒里热证。初期多见风寒犯表。因儿童寒暖不知自调，易受外邪侵袭，且病毒流行时处寒湿冬季，儿童坐卧当风，或衣被增减失宜，均易受风寒所侵。然而，儿童虽以风寒起病者多见，其证停留时间却极短，仅于起病初1～2 d。儿童禀纯阳之气，以热为多，且“发病容易，传变迅速”，感邪后最易化热。故多见表寒未解而迅速入里化热;或素有里热而又外束风寒，形成表寒里热之证。临床表现为恶寒发热，无汗，头身痛，舌红，舌苔薄白而干，或薄黄，或白厚，或黄厚，脉浮数或脉滑数，指纹紫。临证中需舌、脉、症合参，同时也要重视咽喉部望诊，风寒外袭入里化热，或火邪上攻均可致咽喉部红肿，部分患儿乳蛾肿大充血。辨证时见咽喉红肿者，即使舌苔薄白而润，即使有寒象，亦以表寒里热证居多。恢复期应辨别正邪消长程度，临证多见肺脾气虚证、气阴亏虚证、正虚邪恋证，当辨证分别治以益气养阴、和胃生津、驱邪扶正等。

2 临床表现

疫疠发病，取决于儿童正气强弱与邪气盛衰[11]。明末吴又可，其著《瘟疫论·原病》云：“此气（戾气）之来，无论老少强弱，触之者即病。”[12]指出疫病其因乃外感“疫戾之气”，且具有普遍易感性，儿童亦可染病。

儿童感染奥密克戎变异株，典型临床症状为发热、咳嗽、咽部不适、咽痛、鼻塞和流涕等，部分儿童可能出现呕吐、腹泻、肌肉酸痛、乏力等症状，少数儿童可能会出现热性惊厥、喘憋[13]。与成人相比，儿童上呼吸道相对狭窄，更容易出现类似喉炎、气管炎、支气管炎的严重临床表现，典型特征为突然发作的“犬吠样咳嗽”、吸气性喘鸣和呼吸困难[14-15]。

3 预防

3.1  未病先防，培正避害

“未病先防”是中医药预防疾病的重要思想，培固正气，避其戾气是具体措施。《素问·上古天真论》云：“虚邪贼风，避之有时，恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”强调生活中应该规避外邪侵袭，平素体弱的儿童更需加强防护;保持生活环境清洁，饮食有节，起居有常，尤其是居家通过互联网学习的学龄期儿童，对照在校作息时间表，每日安排尽量与校园作息同步，按时起床、饮食、学习、睡觉，规律作息，不妄作劳，适当进行运动，不可令其大汗淋漓，以免耗伤阳气，做到“形劳而不倦”，居家可进行太极拳、八段锦、易筋经等传统体育锻炼，使“正气内存，邪不可干”。同时，避免接触COVID-19患者，佩戴口罩，保持社交距离，室内通风，尽量避免聚集，注意消毒和手部卫生仍是减少儿童COVID-19传播的关键，无论其病毒株发生何种变异，此为不变的养护之理。

3.2  健脾补肺，平衡阴阳

中医学认为疫病的发生是内因和外因相互作用的结果[16]。《灵枢·百病始生》云：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。”故外有疫疠之气侵袭，内存正气不足无以抵御，则疫疠而生。

儿童为稚阴稚阳之体，肺脾常不足。肺气不足，则卫外功能薄弱，易为外邪所袭;脾常不足，运化失职，则湿邪内生，内外合邪而发病。因此，在平素的养护中，应当注重健脾补肺，肺气固则可抵御外邪，脾胃和则水湿可运。针对儿童肺气虚、脾气虚、肺脾气虚等各种证型，可选用中医药调理，且时值冬季，可辨证使用中药膏方达到健脾补肺目的。针对体弱的儿童，可在辨证指导下，选用合适的食疗、药膳进行调护。

儿童体质与疾病的发生及转归关系密切。不同体质的儿童对于同种致病外邪有不同的易感性，且病症的发生转归会随体质特点而发展、变化。因此，需根据个体差异在调护中做到“因人制宜”，在调理体质、平衡阴阳时，须察明体质，不可乱用药物。

4 治疗

儿童COVID-19最常见的症状是发热、咳嗽、腹泻、呕吐、持续高热导致惊厥等。家庭密切接触是儿童COVID-19的主要传播方式[17]。部分儿童及新生儿病例症状可不典型，表现为呕吐、腹泻等消化道症状或仅表现为反应差、呼吸急促[18]。

对于疾病的治疗，中医强调“既病防变”。儿童具有“发病容易，传变迅速”的病理特点，因此，需在起病之初及时干预，扼其发展，透邪外出，防其传变。及早对症治疗，可以有效阻止病邪传变，防止病情加重。

根据目前诊治的长沙患儿病症情况发现，其病因以风、寒、热、湿为主。首先，临证中当明辨寒热，证属风寒犯表时，取辛温解表之法;儿童病情传变快，感受风寒亦可迅速化热，若证属风热犯表，则取辛凉透表法。针对目前诊治患儿中以表寒里热证最为常见，张涤教授自擬方荆防清解汤（湖南中医药大学第一附属医院院内制剂），治以表散风寒、内清郁热。临床观察发现，其退热快、可明显缓解不适症状、不良反应少、后续发展成肺炎的患儿较少，临床疗效显著。

其次，正虚邪实的虚实错杂证，应根据虚实的主次与缓急，决定扶正祛邪运用的先后与主次，且需注意扶正不留邪，祛邪不伤正。

此外，还需结合儿童生理病理特点，注意病症变化。儿童脾常不足，稍有饮食不节，则致乳食停滞不化，出现脘腹胀满，不思乳食，或伴有呕吐、腹泻等症，此为挟滞，治疗佐以消食导滞。在COVID-19患儿中，以呕吐、腹泻为主症的胃肠型症状，多为湿疫之邪阻遏中焦，导致气机升降失常，可予以藿香正气散加减，治以芳香化浊，宣畅气机。

影响疾病发展转归的因素是多方面的，诊治中当观其脉证，知犯何逆，随证治之。做到辨证准确、随证遣方、精准用药。根据目前临床诊治COVID-19患儿，有以下几种常见证型。

4.1  风寒证

临床表现：发热恶寒，无汗，头痛，鼻塞流涕，喷嚏，咳嗽咽痒，口不渴，咽无红肿及疼痛，舌苔薄白，脉浮紧，指纹浮红。

病机：风寒疫邪犯表，卫表失和。

治法：辛温解表。

方药：荆防败毒散加减。

常用药：荆芥、防风、羌活、柴胡、枳壳、紫苏叶、桔梗、前胡、甘草。

4.2  风热证

临床表现：发热重，恶风，有汗或少汗，头痛，鼻塞，流脓涕，喷嚏，咳嗽，痰稠色白或黄，咽红或肿痛，口干而渴，舌质红，舌苔薄白或薄黄，脉浮数，指纹浮紫。

病机：风热疫邪犯表，卫表失和。

治法：辛凉解表。

方药：银翘散加减。

常用药：金银花、连翘、薄荷、荆芥、淡豆豉、桔梗、牛蒡子、淡竹叶、芦根、牛蒡子。

4.3  表寒里热证

临床表现：恶寒发热，无汗，身痛，咳嗽，鼻塞流涕，咯痰不爽，咽部不适，舌红，舌苔薄白而干，或薄黄，或白厚，或黄厚，脉浮数或脉滑数，指纹紫。

病机：风寒外束，素有內热;或外感风寒，表寒未解，入里化热。

治法：解表清热，宣肺止咳。

方药：自拟方荆防清解汤。

常用药：荆芥、防风、杏仁、桔梗、鸡内金、山楂炭、连翘、生石膏、牛蒡子、淡竹叶、紫花地丁、蒲公英、甘草。

4.4  疫邪犯胃证

临床表现：发热，头痛，乏力，食欲不振，恶心，呕吐，腹泻，腹胀，或伴干咳，年长患儿可见胸闷，舌质红，苔黄腻，脉濡。

病机：湿疫之邪阻遏中焦，气机升降失司。

治法：芳香化浊，宣畅气机。

方药：藿香正气散加减。

常用药：广藿香、紫苏叶、白芷、生姜、法半夏、陈皮、大腹皮、茯苓、白术、桔梗、厚朴。

4.5  气虚外感证

临床表现：恶寒发热，头痛，鼻塞，无汗或自汗，气短乏力，倦怠肢软，舌苔薄白，脉浮无力。

病机：平素气虚，外感风寒。

治法：发汗散寒，益气解表。

方药：参苏饮加减。

常用药：党参、紫苏叶、枳壳、桔梗、法半夏、陈皮、茯苓、木香、前胡、葛根、甘草。

5 愈后调护

康复阶段的养护，对于愈后身体状态的恢复及生活质量的提高尤为重要。在恢复阶段，其病机为余邪未尽，正气未复。张涤教授主张根据小儿体质及恢复期所处的状态调理，做到因人而异、辨证调护。可根据个体证型，如肺脾气虚证、肺胃阴虚证、气阴两虚证等不同，通过辨证使用中药汤剂、合理运用膳食，治以健脾益气生津，改善恢复期患儿遗留症状，减轻恢复期复发的风险;张涤教授临床常用健脾补肺膏（黄芪、白术、防风、太子参、茯苓、炒白扁豆、陈皮、山药、砂仁、桔梗、薏苡仁、生姜、大枣、饴糖等）、黄芪三仙山药粳米粥（黄芪、炒麦芽、炒神曲、炒山楂、山药、粳米）帮助COVID-19患儿康复;适度运动，如传统功法太极拳“柔和缓慢”“身心平衡”运动模式对人类健康思想和方法具有积极调控作用，可提高机体氧摄入量，改善肺功能[19-20];易筋经“伸筋拔骨，以形引气”的健身方法，可增强呼吸肌的伸缩性和储备能力等[21-22]。同时，仍要做到饮食有节，起居有常，合理作息。

6 结语

儿童因其生理病理的特殊性，预防及治疗均有其独有的特点。中医“治未病”核心体现在预防为主，重在“未病先防、既病防变、瘥后防复”。中医药对儿童COVID-19的治疗具有疗效好、不良反应少、儿童依从性强、后遗症少等优势。儿童脏气清灵，若能得到及时、准确的治疗和护理，预后一般较好。

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