不对称蝶形切口联合自体软骨修复唇裂继发鼻畸形

范鹏飞 王凯 侴海燕 李磊

[摘要]目的：探索應用双侧不对称蝶形切口联合自体软骨移植修复单侧唇裂继发鼻畸形的手术方法与效果。方法：选取2018年8月-2022年1月收治的46例单侧唇裂继发鼻畸形患者，年龄14～36岁，平均24.6岁。采用不对称蝶形切口联合自体软骨移植修复鼻背缺陷、鼻尖突出度不足、鼻翼畸形、鼻中隔偏曲等畸形，恢复鼻对称三维立体结构及美学效果，并利用主观和客观两种评价方法对术后效果进行评定。结果：所有患者术后切口Ⅰ期愈合，44例患者术后切口瘢痕不明显，2例患者术后切口出现增生，经积极抗瘢痕治疗后，瘢痕明显减轻，效果满意。所有患者均获随访，随访时间3～12个月，平均6.8个月，终末随访时进行效果评价。46例患者鼻背、鼻尖、鼻翼及鼻小柱改善明显，主观评价平均分97.6分；客观指标方面，角α矫正率为30.56%；鼻孔的纵径、横径矫正率分别为13.30%、13.50%；对比值分别为1.03、0.93。结论：不对称蝶形切口联合自体软骨移植修复单侧唇裂继发鼻畸形进行综合整复，可以很好地对鼻背、鼻尖、鼻翼、鼻小柱进行矫正，临床效果良好。

[关键词]唇裂；鼻畸形；皮瓣；自体软骨；人体测量学；不对称蝶形切口

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2023）06-0004-05

Bilateral Asymmetric Butterfly Incision Combined Autologous Cartilage to Correct the Nasal Deformity Secondary to Cleft Lip

Fan Pengfei1，2，3，4，WANG Kai3，4，CHOU Haiyan3，4，LI Lei1，2，3，4

（1.Department of Plastic and Aesthetic Surgery，Hainan General Hospital，Haikou 570311，Hainan，China; 2.Hainan Affiliated Hospital of Hainan Medical University， Haikou 570311，Hainan，China; 3.Department of Plastic and Aesthetic Surgery，Henan University Peoples Hospital，Zhengzhou 450003，Henan，China; 4.Department of Plastic and Aesthetic Surgery，Henan Peoples Hospital，Zhengzhou 450003，Henan，China）

Abstract： Objective  To explore the surgical method and effect of bilateral asymmetric butterfly incision combined with autologenous cartilage transplantation to repair secondary nasal deformity of unilateral cleft lip. Methods  From August 2018 to January 2020， 46 cases patients of secondary nasal deformity of unilateral cleft lip， aged 14-36， the average age is 24.6. They were treated with asymmetric butterfly incision combined with autogenous cartilage transplantation to repair the deformities such as the defect of nasal dorsal defects， insufficient protrusion of nasal tip， alar deformity， nasal septum deviation and other malformation， to restore the aesthetic effect of the symmetrical three-dimensional structure of the nose， and the postoperative effect was evaluated by subjective and objective methods. Results  All patients with postoperative incision Ⅰ healing， incision scar is not obvious， followed up for 3-12 months， an average of 6.8 months， in effect at the time of final follow-up evaluation. From August 2018 to January 2020， 46 cases of unilateral cleft lip secondary nasal deformity were treated， aged 14-36 years （female minimum 14 years， male minimum 16 years）， with an average age of 24.6 years， all incisions healed with primary healing， and the scar was not obvious. All the patients were followed up for 3-12 months， with an average of 6.8 months， and the effect was evaluated at the end of follow-up. The improvement of nasal dorsal， tip， alar and columella was significant in 46 patients， with an average subjective score of 97.6. In terms of observing indicators， the correction rate of angle α was 30.56%， the correction rate of longitudinal diameter and transverse diameter of nostril was 13.30% and 13.50%， the comparison value was 1.03 and 0.93 respectively. Conclusion  Asymmetric butterfly incision combined with autogenous cartilage transplantation can be used to repair secondary nasal deformity of unilateral cleft lip， which can correct nasal dorsum， tip， alar and columella with good clinical effect.

Key words： cleft lip; nasal deformity; skin flap; autogenous cartilage; anthropometry; bilateral asymmetric butterfly incision

唇裂是一种复杂的胚胎发育畸形，不但累及皮肤、黏膜，还累及骨和软骨的发育，因此唇裂修補之后，随着患儿生长发育，绝大多数患儿又有新的不同程度的唇鼻部畸形出现，而且有些畸形直到患者发育停止后才稳定，所以常需要进一步做畸形整复[1]。随着生活水平的提高，人们对正畸的要求越来越高，唇裂继发鼻畸形也逐渐成为医患双方共同重视的难题之一[2]。唇裂继发鼻畸形临床表现主要有鼻背缺陷、鼻翼畸形、鼻尖突出度不足、鼻根低平、鼻小柱短缩、鼻基底增宽等[3]，目前常用于修复唇裂继发鼻畸形的方法有鼻翼软骨的解剖学复位、外展的鼻翼外侧脚内收复位、自体软骨移植修复术、异体组织材料植入修复术以及鼻翼软骨悬吊术等[4-6]。然而，由于唇裂继发鼻畸形的复杂性，仅通过一种手术方式进行矫正，难以达到预期效果，因此我们采用不对称蝶形切口联合自体软骨移植的综合方法，矫正鼻背缺陷、鼻尖突出度不足及偏斜、鼻翼畸形、鼻中隔偏曲等畸形，尽可能恢复鼻正常的对称三维立体结构，并采用主观和客观两个维度的方法对术后效果进行评定，现报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：回顾性分析2018年8-2020年1月收治的46例单侧唇裂继发鼻畸形患者的临床资料，其中男26例，女20例；年龄14～36岁，平均24.6岁；左侧30例，右侧16例；其中未行鼻畸形矫正者37例，一期修补者9例。患者均获随访，随访时间3～12个月，平均6.8个月；全部患者均有不同程度的鼻背突出度不足、鼻翼畸形、鼻尖突出度不足、鼻根低平、鼻小柱短缩、鼻基底增宽、鼻孔宽大扁平，部分患者伴有鼻中隔偏曲，且部分伴有通气障碍。46例均行鼻畸形终末修复。本研究经医院伦理委员会批准通过，研究对象或监护人均签署知情同意书。上述所有患者的治疗和随访工作均严格执行赫尔辛基宣言。

1.2 纳入标准：①无严重凝血功能障碍者；②女性大于14岁，男性大于16岁者；③无精神异常者。排除标准：①双侧唇裂继发鼻畸形者；②拒绝使用耳软骨、鼻中隔软骨及肋软骨移植者；③年龄小于14岁者。

1.3 方法

1.3.1 术前准备：完善术前血常规、凝血功能、病毒、肝肾功能、胸片、心电图等常规相关检查，结果均无明显异常。按照人体测量学要求进行鼻部数据测量：①角α：面部垂直正中线与鼻正中线（鼻根点至鼻尖点连线）的夹角；②鼻孔纵径、横径的测量。术前检查鼻腔通气状况；鼻部CT平扫+三维重建，了解鼻中隔及上颌骨发育情况；鼻腔有无活动性炎症。术前常规口腔消毒及鼻腔清洁。

1.3.2 麻醉方法：所有患者均行气管插管全身麻醉联合局部浸润麻醉。

1.3.3 手术步骤：根据术前设计选取耳软骨或肋软骨（选取依据见表1及患者及家属意愿，若家属及患者强烈反对利用肋软骨，则选取耳软骨及鼻中隔软骨），其中鼻中隔软骨在术中切取。①耳软骨切取方法：一般首选切口平行于耳后皱褶，耳后皮肤局部浸润麻醉后，切开皮肤及皮下，达软骨膜表面，完整分离耳甲腔后，切取所需的软骨量放入含庆大霉素（50 mg/500 ml）的盐水中，备用。②肋软骨切取方法：切取肋软骨首选左侧，首先触摸胸骨柄连接处，确定第2肋位置，然后向下确定第6或第7肋作为供区。设计长2～3 cm切口，局部浸润麻醉后，依次切开皮肤、皮下组织、筋膜，钝性分离肌肉层，达肋软骨膜层，标定所需的软骨量，剥离其表面的软骨膜，软骨内外侧都切断后取出，放入含庆大霉素（50 mg/500 ml）的盐水中，备用。彻底止血后，检查并确认无气胸后，放置引流管，逐层缝合切口。特别注意软骨膜的重新对位缝合，有助于减轻术后疼痛。固定引流管及无菌敷料包扎。③设计鼻畸形切口线：模拟重建的鼻外形，然后用亚甲蓝在重建的鼻翼缘处作标记线，同时设计鼻小柱最窄处倒V形切口，复原鼻畸形即可见双侧不对称的蝶形切口线，此时裂侧鼻翼切口向鼻翼内侧延伸至前缘牵拉最紧处设计V-Y推进皮瓣[7]（见图1）。沿设计线切开皮肤及黏膜，掀起鼻部皮瓣，游离并完全显露双侧鼻翼软骨，充分游离鼻翼软骨的皮肤面和鼻腔前庭面，然后游离双侧鼻下外侧软骨及鼻中隔软骨，根据术前方案设计决定是否切取适量鼻中隔软骨。利用所取自体软骨刻成所需支撑移植物，以分别用于鼻背垫高鼻背、鼻小柱延长、鼻翼加强、鼻尖抬高、鼻头缩小、鼻中隔偏曲或延伸鼻及鼻翼基底凹陷深部填充。最后调整组织之间关系以达鼻部美学形态，应用可吸收缝线贯穿悬吊缝合双侧鼻翼及软骨支撑物，以使剥离的软骨与皮肤、黏膜贴附。术后双侧鼻孔使用硅胶鼻模支撑至术后6～12个月。见图2、表2。

1.4 术后鼻畸形修复效果的评价：采用主观和客观两个维度的方法对术后效果进行评价，终末随访时进行效果评价。

1.4.1 主观评价指标包括4项：鼻背形态、鼻尖形态、鼻孔形态（鼻孔纵横径可以反映鼻尖、鼻小柱、鼻翼情况）和正、侧面观和鼻基底面观的整体鼻外形。由3名高年资整形外科医师、3名研究生、3名护士、1名患者或家属进行评分；分值为1～10分，1分代表不满意，10分代表非常满意，分值越高满意程度越高，总得分为10位评分者得分之和，总分100分。

1.4.2 客观指标：测量术前、术后角α平均值以及术前、术后鼻孔的纵径、横径，并计算手术前后鼻孔纵径、横径的矫正率和对比值。矫正率=                ×100%，可反映术后鼻畸形的矫正程度。值越大，术后鼻畸形的矫正程度就越大。对比值=          ，可反映手术矫正畸形的精确性。值越靠近1，则术后矫正效果越精确，双侧越对称。

2  结果

46例患者术后切口均Ⅰ期愈合，术后无出血、感染、线结反应等并发症发生，术后7 d拆线，后期鼻部及供区切口瘢痕不明显，随访时间3～12个月，平均6.8个月，均未失访，终末随访时进行效果评价。所有患者鼻背、鼻尖、鼻翼及鼻小柱改善明显，正面视鼻尖居中，两侧鼻翼基本对称；鼻基底视鼻小柱居中，两侧鼻孔、鼻翼形状基本對称。主观评价平均分97.6分，客观指标：术前角α平均值3.6°，术后1.1°，其矫正率为30.56%；鼻孔的纵径、横径测量结果见表3。

3  典型病例

某男，22岁，唇裂修复术后唇鼻畸形20年。临床体征：鼻小柱向左侧偏斜，短小状，高度为6.54 mm；鼻尖偏斜角为4.5°；左侧鼻孔横置，横径为12.10 mm，纵径4.20 mm；外侧脚向外向下移位，左侧鼻翼塌陷。手术方案为不对称式蝶形切口联合自体肋软骨移植术矫正唇裂术后继发唇鼻畸形。随访6个月，鼻小柱高度为8.96 mm；鼻尖偏斜角为1.21°，基本无明显偏斜；左侧鼻孔横径为8.12 mm，纵径13.62 mm；外侧脚向外向下移位明显改善，两侧鼻孔对称性较好。患者及家属对鼻唇形态满意。患者手术前后照片见图2。

4  讨论

唇裂继发性鼻畸形是指尽管经过手术矫正后，但随着生长发育仍然可能复发的畸形。唇裂继发性鼻畸形存在于所有唇裂中，其严重程度与唇裂的严重程度相似，即使是隐形唇裂，也会有轻微的鼻畸形，且随着时间的推移鼻畸形往往会逐渐变得明显，在青春期更甚，之后相对稳定。Cho和Baik[10]使用一种联合的反向U形切口和V-Y皮瓣成形术，通过鼻翼软骨修饰和穿针缝合来解决鼻翼不对称，不需要额外增加软骨移植。然而，在Cho[11]的一项长达4年的随访研究中显示，双侧鼻翼不对称再次复发。Wong[12]等在首次鼻畸形整形术中使用可吸收内鼻夹板以提供长期的支撑效果，其理论基础是，在使用长期支撑时，软骨不太可能发生移位。虽然术后效果改善明显，但长期效果数据较少。Cho[13]使用耳廓复合组织移植到小柱或鼻翼，使用远端组织可以为该区域增加额外的软组织，从而纠正畸形。综上，对于唇裂继发鼻畸形的修复，各种手术方式各有优劣，从而说明了修复唇裂继发性鼻畸形的复杂性。虽然鼻内入路方法也可以改善唇裂继发性鼻畸形且后期瘢痕隐蔽，但最成功的还是开放技术，可以系统地重塑变形的鼻结构。因此本研究在前人基础上采用不对称蝶形切口的开放性入路联合自体软骨修复单侧唇裂继发鼻畸形，通过开放鼻整形术治疗单侧唇裂鼻畸形的各种软骨移植技术包括移植到鼻翼、鼻小柱和鼻尖，以及重塑软骨的缝合技术[14]。

综合自体软骨移植的优缺点（见表1），本研究对于没做过鼻修复或一期修补术失败的单侧唇裂继发鼻畸形患者，以肋骨移植为主进行鼻重建。肋骨移植的主要指征是有鼻背缺陷或与鼻翼变形相关的鼻尖突出度不充分，这恰恰也是唇裂继发鼻畸形最主要特征。采用开放式鼻整形，在直视下行鼻中隔切除，保留8～10 mm背侧和尾侧“L”形支撑，将鼻中隔尾侧端移动并固定到中线上解决鼻中隔偏曲。鼻背不足需要用肋软骨移植重建，优先采用第6/7肋软骨，作为鼻小柱支撑和鼻背移植物。在鼻背突出度正常的鼻畸形中，如果有明显的鼻中隔偏曲，则在鼻中隔凹面放置一个撑开移植物并通过缝合将鼻中隔拉到中线上[15]。对于鼻尖突出度不充分、外侧脚塌陷或鼻小柱-唇角是锐性的患者用肋软骨做鼻小柱支撑移植物，使用肋软骨矫正唇裂鼻尖畸形时，其强度会弥补鼻小柱软组织的不足[16]。大多数鼻小柱支撑会将唇抬高并实现更钝的鼻小柱-上唇角，形成唇中央美学丰满度和年轻化的弯曲，而用肋软骨做鼻小柱支撑的一个额外的优点是它可以将所采集的鼻中隔软骨用于鼻尖和鼻翼重建。正确放置鼻小柱支撑很重要，肋软骨移植物的凸面应向头侧放置，这样可以避免鼻小柱不美观的加宽。由于唇裂侧下外侧软骨位置不正，且发育不良，因此处理鼻翼基底和外侧脚特别要注意，下外侧软骨要重新定位就必须充分游离鼻翼下外侧脚软骨周围肌肉，分离向上到鼻衬里，包括与梨状孔的纤维连接，然后将鼻翼基底缝合到非唇裂侧的内侧脚踏板上，这个鼻翼基底的旋转和复位会产生横过鼻槛的肌肉[17]。最后，从外侧脚游离部分颊部肌肉进行缝合，以通过将游离的颊部肌肉附着在外鼻阀上形成有功能的唇裂侧外鼻阀。如果鼻翼衬里紧密并限制了下外侧软骨的移动，就在鼻衬里设计一个V-Y推进皮瓣。对于下外侧软骨的发育不良问题，使用鼻翼支撑移植物和鼻翼轮廓线移植物进行处理。鼻翼支撑移植物被放在从下面软骨衬里剥离的一个腔隙中，支撑移植物会加强因外侧游离产生的外鼻阀无力，然后将剩余鼻中隔制作成鼻翼轮廓线，移植物从穹隆向外跨越超过鼻翼沟。采用穹隆褥式缝合以进一步使穹隆轮廓清楚，将此穹隆缝合到突出的肋骨鼻小柱支撑上方。允许唇裂外侧脚和穹隆部分略微突出以抵偿唇裂侧的致密软组织罩。术后双侧鼻孔坚持佩戴硅胶鼻模至术后6～12个月。

采用双侧不对称的蝶形开放式切口联合自体软骨移植，辅以鼻前庭内V-Y推进皮瓣技术进行单侧唇裂继发鼻畸形的整复，能够很好地恢复鼻背、鼻翼、鼻小柱及鼻孔的外形，是一种简单、有效的临床手术方法。

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[收稿日期]2020-07-06

本文引用格式：范鹏飞，王凯，侴海燕，等.不对称蝶形切口联合自体软骨修复唇裂继发鼻畸形[J].中国美容医学，2023，32（6）：4-8.