高原地区子宫内膜增生症予以曼月乐与孕激素治疗的临床疗效比较*

格央 雷建能 郭茹萧 次仁卓玛 次旦拉姆**

1.拉萨市人民医院妇产科；2.西藏大学医学院，西藏 拉萨 850000；3.南通大学医学院，江苏 南通 226001

子宫内膜增生症是中老年女性中常见疾病，严重影响患者的生活质量和健康。其发生在无孕酮拮抗下，雌激素长期刺激子宫内膜，导致雌激素突破出血或撤退性出血，多发生于绝经过渡期女性，临床表现为月经异常，以及无排卵型功能失调性子宫出血为主，具有子宫内膜癌倾向［1］。有数据［2］报道，子宫内膜增生症每年新增加病例约20 万，若未及时处理10%～20%患者则进展为子宫内膜癌。近些年，该病发病率呈现出逐年升高趋势，在此情况下，子宫内膜增生症治疗得到了妇产科医师的普遍关注与重视［3］。对于子宫内膜增生症患者，临床确定有效方法加以治疗意义显著，以对患者的身体健康做出充分保证［4］。

平原地区有学者报道曼月乐（左炔诺孕酮宫内节孕系统）及口服孕激素治疗子宫内膜增生症疗效对比研究，结果说明曼月乐治疗显著优于口服孕激素治疗［5］。目前尚未查阅到有关高海拔地区妇女使用曼月乐治疗子宫内膜增生症的相关研究报道。

我院自2015 年开展宫腔镜以来诊断子宫内膜增生症患者显著增多。子宫内膜增生症是子宫内膜癌的诱因之一。孕激素是治疗子宫内膜增生症的常用药物，可有效拮抗雌激素，使雌二醇转为硫酸雌酮，抑制雌激素受体增加［6］。当前针对子宫内膜增生症患者，临床主要选择孕激素加以口服治疗，其对于雌激素针对子宫内膜表现出的刺激现象可以进行有效拮抗［7-9］。对于曼月乐，作为一种T 型宫内节育器，在使用期间，主要用于患者子宫内进行安置，可以针对患者子宫内壁高浓度激素的长时间维持做出充分保证。两种药物加以应用后，均能够将子宫内膜增生加以减缓甚至抑制［10，11］。

目前高海拔地区子宫内膜增生的治疗以口服孕激素治疗为主，但持续长期口服孕激素后不良反应发生率会相应增加。需要患者有良好的依从性，对高原地区尤其是偏远牧区的患者来说有一定局限性。因此如何选择适合高海拔地区妇女子宫内增生症的有效的治疗方案尤为重要，这将显著降低其转化为子宫内膜癌的风险。我院于2019 年1 月至2022 年7 月收治的90 例子宫内膜增殖症患者，随机分组实验组（曼月乐50例）及对照组（口服地屈孕酮40例），对比两组患者的疗效。为高原地区子宫内膜增生症提供最佳治疗方案。报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

拉萨市人民医院于2019 年12 月至2021 年7 月入院的90例子宫内膜增殖症患者，随机分为试验组及对照组，试验组50 例，患者平均年龄45.32 岁；体重平均54.86kg；对照组40 例，患者平均年龄45.15 岁；体重平均54.12kg；试验组及对照组一般资料对比P＞0.05，差异没有统计学意义，具有可对比性。

1.2 入选及排除标准

①入选标准：来自海拔1500m 以上病理诊断子宫内膜增生症患者；年龄30～60 岁、无生育要求、近3 个月未应用激素类药物；可定期随访；自愿参加临床试验，并签署知情同意书。②排除标准：不愿意参与本研究的患者；宫腔深度大于9～10cm，生殖器官炎症:盆腔炎,阴道炎,重度宫颈炎症;生殖器肿瘤：卵巢肿瘤,子宫肌瘤;严重的全身性疾病：高血压、冠心病、严重贫血、心力衰竭等;严重肝脏、肾脏疾病或肿瘤，肝肾功能异常；对曼月乐有效成分或辅料过敏;生殖器官发育异常;子宫颈机能不全;严重子宫脱垂;孕激素依赖性肿瘤;乳腺肿瘤；代谢性疾病：糖尿病；中途退出研究者。

1.3 治疗方法

选择的90 例患者均为住院病人，进行血常规、白带常规、凝血功能、生化检查、超声检查、宫颈防癌刷查、全身及妇科检查及宫腔镜下探查并诊刮病检了解具体病情。①试验组：病检结果回示后在月经的第五天,经由专门人员进行宫腔内置入曼月乐（LUGIUS)［12］（国药准字J20140088）。②对照组：病检回示后患者从月经第五天开始口服地屈孕酮（进口药品注册证号：H20130110）10mg，口服，每天2 次；连续服用3个周期。实验组及对照组进行为期6个月的随访。

1.4 监测指标

试验组及对照组患者进行6个月随访。①监测试验组及对照组患者月经过量的比较。②监测两组患者治疗前后子宫内膜厚度、血红蛋白水平变化情况及治疗后子宫内膜逆转情况(经治疗后复查子宫内膜病检提示疾病好转考虑逆转)。③评价患者治疗后月经量恢复情况，超过80mL 考虑月经过多。本研究中试验组50 个患者中1 人因安环后2 周自行脱落；1 人因腹痛3 月后外院取环；2 人因安环后2—3 月仍出血较多外院进一步治疗。对照组中4 个患者因服药1—2月后自行停服，3 人因服药期间出血较多改换治疗方案（安置曼月乐或子宫切除术）。

1.5 统计学方法

采用SPSS23.0统计学软件进行统计分，对计量资料运用独立样本t 检验进行比较分析2)对计数资料（组间构成比∕率）进行χ2检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

我院于2019年12月至2021年7月收入院的90例子宫内膜增殖症患者，随机分为试验组及对照组，试验组50 例及对照组40 例。①不同治疗方案后两组月经过量发生比较:两组患者均治疗3个月经周期后，进行对比具有统计学意义（P＜0.05）,详见表1。②对比试验组和对照组治疗前后患者子宫内膜厚度：患者治疗前子宫内膜厚度试验组1.08、对照组0.98（P 值＞0.05），差异没有统计学意义;患者治疗后3 月及6 月子宫内膜厚度试验组小于对照组（P＜0.05），差异有统计学意义，详见表2。③不同治疗方案两组患者血红蛋白变化情况：患者治疗后3 月及6 月实验组子宫内膜增生症患者血红蛋白上升更明显，两组进行比较（P＜0.05），具有统计学意义，详见表3。④不同治疗方案后两组子宫内膜逆转率比较：对照组46例患者子宫内膜逆转37 例、试验组33 例患者子宫内膜逆转16例；逆转率分别为80.43%和48.48%，两组比较具有统计学意义(P＜0.05)，详见表4。

表1 两组患者月经过量发生比较

表2 两组患者子宫内膜厚度变化情况

表3 两组血红蛋白上升变化情况

表4 两组子宫内膜逆转率情况

2.1 不同治疗方案后两组月经过量发生比较

同对照组子宫内膜增生症患者对比，试验组月经过多发生率较小（P＜0.05），差异具有统计学意义（见表1）。

2.2 不同治疗方案后两组子宫内膜厚度变化情况

同对照组相比试验组子宫内膜增生症患者内膜厚度明显变薄（P＜0.05），差异具有统计学意义（见表2）。

2.3 不同治疗方案两组患者血红蛋白变化情况

同对照组相比试验组子宫内膜增生症患者血红蛋白上升更明显（P＜0.05），差异具有统计学意义（见表3）。

2.4 不同治疗方案后两组子宫内膜逆转率对比

同对照组子宫内膜增生症患者曼月乐组内膜逆转率明显增加（P＜0.05），差异具有统计学意义（见表4）。

3 讨论

子宫内膜增生症是中老年女性中常见疾病，子宫内膜增生症是因下丘脑-垂体-卵巢轴紊乱使卵巢无排卵，在无孕酮拮抗下，雌激素长期刺激子宫内膜，导致雌激素突破出血或撤退性出血。因此子宫内膜增生症的发生与长期孕激素缺乏，雌激素刺激有关。子宫内膜增生症临床分为单纯性增生、复杂性增生、以及非典型子宫内膜增生症三种类型。子宫内膜增生症具有一定的子宫内膜癌倾向，故临床医生应及时选择准确的治疗方案来阻断病情发展极为重要。我院自开展宫腔镜以来诊断子宫内膜增生症患者显著增多。随着近几年高原地区人民生活水平提高、人口老龄化以及保健意识增强，子宫内膜增生的诊断及规范治疗越来越被重视，如何选择适合高原地区妇女的有效的治疗方案尤为重要，这将显著降低其转化为子宫内膜癌的风险。子宫内膜增生可以由超声及核磁起一定的筛查作用，但确诊需要进行宫腔镜下诊刮取内膜或诊断性刮宫，进行病理学检查。宫腔镜下诊刮取内膜标本的准确性及敏感性方面优于盲刮。确诊子宫内膜增生的患者建议使用孕激素规范化治疗或手术治疗，防止进一步恶变成为子宫内膜癌。

自我院开展宫腔镜以来诊断子宫内膜增生症患者显著增多。根据临床观察发现处于高海拔环境的妇女绝经相对比平原地区晚，目前原因不详。绝经期延长可致无排卵性子宫出血可能性增加，是子宫内膜癌的诱因之一。而且西藏地区尤其农牧区比较偏僻地区的病人一般出现异常子宫出血等症状及时不就诊，出现症状加重时才就诊，甚至出现血色素30～40g∕mL或休克症状时才来就诊。故严重影响患者的日常生活及心理负担。以往西藏地区子宫内膜增殖症的患者处理上只能给予口服孕激素治疗，传统的口服孕激素治疗虽然对子宫内膜增生症治疗较好，但需要服药时间长，每天吃药，比较繁琐、每月定期复查，依从性差的患者诊刮后暂时止血就不用药物或药物服用一段时间自行停药，病情反反复复，出现的不良反应多，患者的耐受性及依从性差；停药后复发率高。有些患者就诊多家医院反复诊刮及用药，多次诊断性刮宫导致术后并发症的发生以及加重治疗难度，甚至部分患者只能行子宫切除术，不仅使患者失去了生育功能而且降低了治疗效果，也影响了患者生存质量，还可能使手术危及患者的生命安全。对于单纯子宫内膜增生以及要求生育功能的妇女行子宫全切术可能为过度治疗［13］。

因此选择安全、有效并且适合高原地区妇女的治疗方案尤为重要。随着医疗水平的不断提升，曼月乐为这种新型的治疗方式在治疗子宫内膜增生疾病的治疗过程中得到了有效的应用。曼月乐也称为左炔诺孕酮宫内节孕系统（LUG-IUS），属于宫内避孕工具。近几年发现曼月乐用于妇科很多疾病的治疗，对子宫内膜增生症疾病也有一定的效果。曼月乐是一种T 型宫内节育器，置入子宫腔后，于宫腔内形成高度的孕激素水平，进而阻断子宫内膜生长进展。曼月乐具有宫内缓释系统，作用于子宫内膜局部，体内含52mg 的左炔诺孕酮孕，每天释放左炔诺孕酮20ug。吸收入血少，作用于子宫腔局部，具有更高的耐受性和病变消退率。曼月乐全身血药浓度低，不良反应发生率较低，作用于子宫腔曼月乐全身血药浓度低，不良反应发生率较低，能够使得患者的月经尽快地恢复到正常水平，使得患者的子宫内膜的厚度能够得到合理的控制，并在保证其生命健康安全的同时，充分提升患者今后的生活质量［14］。

国内外近几年对曼月乐治疗子宫内膜增生症备受关注，效果理想，副作用相对少。

多项研究表明平原地区口服孕激素与曼月乐治疗子宫内膜增殖症对比均有效果，但是曼月乐治疗子宫内膜增生症疗效更佳、副作用更低、使用更方便等特点，具有推广价值［15］。曼月乐作为一种在平原地区治疗子宫内膜增殖症有效的方法，其是否适用于高海拔地区子宫内膜增殖症规范治疗以及相对平原地区是否有严重副作用并无相关研究。目前尚未查阅到有关高海拔地区妇女使用曼月乐治疗子宫内膜增生症的相关研究报道，也未查阅到高海拔地区与平原地区妇女使用曼月乐治疗子宫内膜增生症的对照研究。

为了探寻适合高海拔地区妇女子宫内增生症的最佳治疗方案。我院2019 年12 月至2021 年7 月收入院的90例子宫内膜增殖症患者，随机分为试验组及对照组（试验组50例、对照组40例），其中试验组患者采用曼月乐进行治疗，而对照组则选用口服地屈孕酮治疗。本项目研究目的是通过对高海拔地区妇女进行前瞻性随机对照研究，对曼月乐与口服孕激素治疗子宫内膜增生症的疗效及副作用等方面进行分析研究，结果为高原地区子宫内膜增生症临床用药指导提供依据，报道如下：

本次研究中，试验组同对照组子宫内膜增生症患者：①对比子宫内膜逆转率：试验组子宫内膜发生逆转率80.43%(37∕46)，显著高于对照组的48.48%（16∕33）；②对比月经量：试验组月经过多发生率较小（P＜0.05）；③对比子宫内膜厚度：试验组内膜厚度明显变薄（P＜0.05）；④对比血红蛋白上升情况：试验组血红蛋白上升更明显（P＜0.05），差异均具有统计学意义。因此曼月乐治疗子宫内膜增殖症相比口服孕激素治疗效果更佳，副作用更少。

综上所述，高原地区与平原地区关于子宫内膜增生症予以曼月乐及口服孕激素治疗疗效对比研究结果一致，曼月乐治疗显著优于口服孕激素治疗。曼月乐子宫内膜增生症更具效果，可改善患者月经症状及贫血，预防子宫内膜发生癌变，使用方便，作用时间长（持续约5 年左右时间），且治疗期间不良反应较少，应用价值高，可作为高原地区推广。同时建议患者：子宫内膜增生症为癌前病变、需要早筛查、早诊断、早干预极其重要。故出现月经不规律、不规则出血，尤其绝经后阴道出血等症状时及时就诊。