少腹逐瘀汤加减联合阿是穴刺络拔罐治疗气滞血瘀型盆腔淤血综合征疗效观察

侯 达,陈卫蓉,左 娟

(长沙市妇幼保健院,湖南 长沙 410007)

盆腔静脉淤血综合征(pelvic congestion syndrome,PCS)是由盆腔静脉充盈、淤血导致的一组以慢性盆腔痛、下腹痛、性交痛、痛经、白带过多等为主要症状的临床综合征［1］。研究表明［2-3］,PCS占慢性盆腔痛的30%,但由于PCS临床症状多样性、阳性体征少、缺乏客观诊断指标,为PCS诊断带来一定挑战。由于PCS是生理、解剖、内分泌等因素共同作用所致,发病机制不明,临床采用药物、手术治疗效果均不肯定,对患者身心健康及家庭关系造成不良影响［4］。中医学认为PCS可归属“妇人腹痛”“经行腹痛”等范畴,肝郁气滞、血行不畅、经脉瘀阻是该病的病机,故治疗上以行气活血、化瘀止痛为主要治则［5］。少腹逐瘀汤源自《医林改错》,其功效为活血化瘀、温经消肿止痛［6］;阿是穴与经络脏腑存在客观联系,在一定程度上参与经脉气血的运行,调节经脉功能和脏腑气血［7］;刺络拔罐具有祛瘀生新的作用［8］。本研究经方活用,对少腹逐瘀汤进行加减,取其活血化瘀、消肿止痛之功,根据PCS临床特点取阿是穴,联合阿是穴刺络拔罐治疗气滞血瘀型PCS患者,获效显著。现报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准

1.1.1PCS诊断标准 PCS诊断以《实用妇产科学》［9］及《妇产科综合征》［10］为依据。①症状:可见下腹部疼痛、痛经、低位腰痛、淤血性乳房痛、外阴肿胀或坠痛、直肠坠痛、性交痛、白带多、或月经量改变等。②体征:腹部可有压痛,压痛点不恒定;妇科查体可见子宫颈肥大、质软、色紫蓝,子宫体增大,附件区触诊界限不清、压痛不明显。③辅助检查:彩超显示盆腔静脉增粗或迂曲扩张,可呈“蜂窝状”或“串珠样”改变,盆腔静脉暗带内径大于5 mm;或盆腔CT提示子宫及卵巢周围静脉曲张;或腹腔镜提示子宫肥大,淤血与双侧附件呈紫蓝色,卵巢静脉呈蚯蚓状迂曲扩张。上述症状+体征+至少1项辅助检查即可明确诊断。

1.1.2中医辨证标准 参照《中医妇科学》［11］及《妇科疑难病现代中医诊断与治疗》［12］中PCS中气滞血瘀证辨证标准。症见下腹部疼痛、低位腰痛、经前乳房胀痛,可伴痛经、外阴肿胀或坠痛、直肠坠痛、性交痛、白带多、或月经量改变,舌暗或有瘀点、苔薄白、脉弦或涩。

1.2纳入标准 ①符合PCS疾病诊断及气滞血瘀辨证标准者;②年龄20～45岁;③有性生活史者;④患者知情并签知情同意书。

1.3排除标准 ①合并盆腔肿瘤、盆腔炎性疾病、子宫内膜异位症等妇科疾病者;②合并严重心、肝、肺、肾及造血系统功能障碍者;③近1个月采用其他药物或非药物治疗者;④合并严重脑功能障碍及精神疾病者;⑤晕针、晕血者;⑥过敏体质、对中药排斥或过敏者。

1.4脱落标准 ①依从性差者,不能遵医嘱完成治疗者;②自动退出或采用其他措施治疗者;③治疗过程中发生严重不良反应事件或其他疾病必须终止实验者。

1.5一般资料 收集2020年1月—2022年1月在长沙市妇幼保健院门诊治疗的120例气滞血瘀型PCS患者,采用随机数字表法随机分为对照组(60例,脱落6例)、研究组(60例,脱落3例)。对照组年龄23～45(33.2±5.1)岁;病程(1.93±0.64)年(6个月～5年)。研究组年龄21～45(32.8±4.7)岁;病程(2.06±0.73)年(7个月～5年)。2组一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05),具有可比性。本研究经长沙市妇幼保健院伦理委员会审核批准。

1.6治疗方法

1.6.1对照组 予少腹逐瘀汤加减口服治疗。①组方:当归15 g,赤芍15 g,川芎10 g,乳香10 g,没药10 g,延胡索10 g,生蒲黄10 g,五灵脂6 g,肉桂3 g,干姜3 g。伴寒凝者加小茴香10 g,重用肉桂及干姜;肝郁者加郁金10 g、柴胡10 g;气虚者加黄芪30 g、党参20 g;痰湿甚者加法半夏9 g、白芥子9 g。上药均为长沙市妇幼保健院中药房颗粒制剂,每天1剂,分早晚2次冲服。疗程12周。

1.6.2研究组 在对照组治疗基础上同时予阿是穴刺络拔罐治疗。①取穴:腰髂疼痛、下腹痛、痛经均取疼痛中心部位为阿是穴,性交痛、白带过多者取次髎穴为阿是穴。②操作:患者取仰卧或俯卧舒适体位,明确阿是穴并标记后,局部碘伏消毒,采用三棱针在阿是穴及其周围快速浅刺15次,范围大小约2 cm×2 cm,然后进行拔罐,每个穴位放血量约5 mL,前6周1周2次、后6周1周1次。注意事项:根据患者临床疼痛部位,可选1～3个阿是穴,但最多3个,具体运用时以患者耐受为度;术前与患者沟通,减轻患者恐惧心理;针刺时手法宜快、轻,进针深度3～5 mm,并观察患者表情变化;拔罐后留罐过程中观察放血量,放血量约5 mL时即停止;刺络拔罐后局部再次碘伏消毒,无菌纱布包扎。

1.7观察指标 ①主要症状评分:对2组患者腰髂疼痛、下腹痛(胀痛、刺痛及坠痛)、痛经、性交痛、白带过多主要症状进行评分,按病情程度分为无、轻、中、重度,分别计为0,2,4,6分,分别在治疗前后月经第1天进行评价。②VAS评分:治疗前后采用疼痛视觉模拟评分(VAS)法对2组患者总疼痛程度进行评定,分值范围0～10分,1～3分为轻度、4～6分为中度、7～10分为重度。③盆腔静脉血流速度及静脉暗带内径:治疗前后对2组患者行彩色多普勒盆腔检查,检查时间在月经干净后5 d。④血液流变学指标:治疗前后取2组患者晨起空腹静脉血4 mL,采用淄博恒拓HT-100C全自动血流变仪进行检测,取血时间为月经干净后5 d。⑤临床疗效:参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》［13］及结合盆腔彩色多普勒制订疗效评定标准。临床痊愈:临床症状、体征消失,盆腔彩色多普勒提示盆腔静脉血流正常,内迂曲管状暗区消失;显效:临床症状评分减少≥70%,盆腔彩色多普勒提示静脉血流基本正常,内迂曲管状暗区缩小或最宽处内径缩小;有效:临床症状评分减少30%～69%,盆腔彩色多普勒提示盆腔静脉血流较前改善,内迂曲管状暗区缩小;无效:未达到上述标准或恶化。总有效率=(临床痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。⑥安全评估:记录2组治疗过程中不良反应事件。⑦复发情况:治疗后12周对2组进行复发评估,随访VAS评分较治疗前程度提高1个等级即复发,如轻度疼痛转为中度疼痛即复发。

2 结 果

2.12组治疗前后主要症状评分比较 2组患者治疗后腰髂疼痛、下腹痛(胀痛、刺痛及坠痛)、痛经、性交痛、白带过多症状评分均低于治疗前(P均<0.05),且研究组均低于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组气滞血瘀型盆腔淤血综合征患者治疗前后主要症状评分比较分)

2.22组治疗前后VAS评分、盆腔静脉血流速度及静脉暗带内径比较 2组患者治疗后VAS评分、静脉暗带内径均低于治疗前,盆腔静脉血流速度均快于治疗前,差异均有统计学意义(P均<0.05);治疗后研究组以上指标改善情况均优于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组气滞血瘀型盆腔淤血综合征患者治疗前后VAS评分、盆腔静脉血流速度及静脉暗带内径比较

2.32组治疗前后血液流变学比较 2组患者治疗后全血黏度高切、血浆黏度、纤维蛋白原水平均低于治疗前(P均<0.05),且研究组均低于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组气滞血瘀型盆腔淤血综合征患者治疗前后血液流变学比较

2.42组临床疗效比较 对照组总有效率为85.2%,研究组为96.5%,研究组明显高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组气滞血瘀型盆腔淤血综合征患者治疗12周后临床疗效比较

2.52组安全评估比较 2组治疗期间均未发生严重不良反应事件。

2.62组复发情况比较 治疗后随访12周,对照组复发22例(40.7%),研究组复发10例(17.5%),研究组复发率明显低于对照组(P<0.05)。

3 讨 论

PCS病因复杂,好发于育龄期经产妇,91%慢性盆腔疼痛患者中有明显盆腔静脉淤血;其发病率高,约占妇科门诊的10%;停药后复发率高,引起患者生理功能及精神心理障碍,对患者身心造成不同影响［4,14］。由于盆腔静脉走行在疏松的结缔组织之间,加之自身管壁薄、弹性差、中小静脉无瓣膜结构等特征,容易扩张、淤血,形成静脉曲张;而分布于盆腔静脉血管周围的筋膜外鞘及脂肪组织可减轻其扩张、淤血症状［15］。因此,盆腔静脉曲张、淤血为PCS病理基础,而通过改善盆腔静脉曲张及淤血状态成为PCS临床治疗的方向。研究表明［18］,盆腔静脉内径扩张是PCS重要特征之一,超过0.5 cm即可诊断为PCS;经治疗后病情好转,其内径宽度变窄,并且盆腔静脉内径与病程呈正相关;而超声检查能够特异性分级诊断PCS,对于评价PCS治疗效果具有重要意义。

根据PCS临床特点,中医认为PCS与肝相关。《黄帝内经》曰:“妇人之生,有余于气,不足于血,以其数脱血也。”《济阴纲目·卷之六·求子门·治血虚不孕》曰:“女子气多郁也多……郁多则容易导致血液滞塞……产生各种疾病。”提示肝郁气滞、血行不畅、经脉瘀阻是该病的病机。本研究经方活用,对少腹逐瘀汤去小茴香、减肉桂及干姜用量化裁,方中当归、赤芍入肝,为君药,活血化瘀;乳香、没药、延胡索、蒲黄、五灵脂入肝,为臣药,理气活血、化瘀止痛;肉桂、干姜为佐使药,小剂量,取其性温,温通血脉,加强理气活血之功。同时伴寒凝者重用肉桂、干姜,加小茴香,加强温经散寒之功;肝郁者加郁金、柴胡以疏肝解郁,调畅气机;气虚者加黄芪、党参,益气以助血液运行;痰湿甚者加法半夏、白芥子,化痰以助血行。诸药配伍,共奏行气活血、化瘀止痛之功。本研究结果表明单独采用少腹逐瘀汤加减治疗有效改善了PCS患者的腰髂、下腹、性交疼痛等症状,在一定程度上降低了患者血液黏滞度及盆腔静脉曲张、淤血程度,对照组临床总有效率为85.2%,与郭华林［19］报道基本一致。相关研究也证实少腹逐瘀汤具有显著抗炎、镇痛及活血化瘀的作用,在治疗盆腔疾病方面疗效显著［20-21］。故少腹逐瘀汤可作为临床治疗PCS的有效方案。

阿是穴在病理上体现人体某处病理状态,按压阿是穴患者出现主观疼痛或缓解［22］。刺络拔罐是一种针刺联合拔罐治疗疾病的方法,具有清热透邪、活血化瘀、通络止痛等作用［23］。本研究中采用的阿是穴刺络拔罐,具有针对性强、穴位作用强等特点,通过局部强烈刺激、调节经络脏腑之气血、沟通内外,使邪去正安,机体恢复阴平阳秘。在术前宜加强医患之间沟通,减轻患者恐惧心理,有助于患者配合;操作过程中取穴宜慎重(若阿是穴不明确者可辨证取之,不可墨守成规),针刺深度适中、手法轻快,拔罐放血量适中,并密切观察患者表情变化,防止不良事件发生;术后消毒包扎,防止感染。本研究结果表明,在少腹逐瘀汤加减治疗基础上,采用阿是穴刺络拔罐治疗的研究组临床症状、血液流变学、盆腔静脉曲张及淤血改善程度均优于对照组,总有效率高于对照组,并且2组治疗过程中均未发生不良事件,但在随访12周中,对照组复发率高于研究组。提示阿是穴刺络拔罐有助于PCS的治疗,安全性高,复发率较低。

综上所述,少腹逐瘀汤加减联合阿是穴刺络拔罐治疗气滞血瘀型PCS疗效确切,能有效改善患者临床症状,降低复发率,可能与改善患者血液流变学及盆腔静脉血管结构及功能相关。但是,2组在随访12周中,复发率均偏高,其原因可能是多方面的,如负重、久站、久坐、便秘或仰卧睡眠等均容易导致盆腔静脉扩张、淤血,在以后研究中加强设计,进一步分析。同时,PCS患者病程长,病因复杂,病机不明,采用中医药治疗宜明确辨证,采用合适中医综合治疗;服用中药汤剂可采用颗粒制剂,有助于患者长期服用,提高用药依从性;阿是穴刺络拔罐祛瘀生新作用明显,操作要注重安全性。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。