王灵台基于“当归活血，丹参和血”理论辨治慢性肝病经验

李玉瑶，王灵台，高月求，余 卓

上海中医药大学附属曙光医院（上海 201203）

在全球范围内，慢性肝病是最常见的影响人们身心健康的重要因素。从病因而论，可将慢性肝病分为病毒性肝病、自身免疫性肝病、非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病、药物性肝病、遗传性肝病等［1］。从发病不同阶段而论，慢性肝病可分为肝炎、肝纤维化、肝硬化、肝癌。肝炎、肝纤维化和肝硬化可伴有不同程度的肝内微循环障碍、血流不畅、肝功能异常等，肝癌发生多由于肝脏上皮组织异常增生或其他器官癌细胞扩散所致［2］。现代医学对慢性肝病的治疗主要包括抗病毒、抗纤维化、提高免疫力、恢复肝功能等，通常根据不同的病因和病理特征，采用不同的治疗手段。

王灵台教授重视整体观念，运用“气血理论”，从血瘀的角度提出慢性肝病“从瘀论治”，并对常用活血化瘀中药当归和丹参进行分别论述，为中医药治疗慢性肝病提供了新思路。现将王教授运用“当归活血，丹参和血”理论治疗慢性肝病经验总结如下。

1 慢性肝病之从瘀论治

慢性肝病根据发病的轻重不同，可出现胁肋部疼痛或胀满、身黄、目黄、小便黄、腹大胀满或腹内结块胀痛等症状，临床上多将其归于中医学的“肝着”“肝癖”“黄疸”“臌胀”“积聚”等范畴。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》载：“肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之。”从上述症状的描述可知，这是肝脏或肝经所处部位的气血出现滞而不通的病理状态。

七情和瘀血作为致病因素，与慢性肝病的发生密不可分。《素问·阴阳应象大论》曰：“神在天为风，在地为木，在体为筋，在脏为肝……在志为怒。”《灵枢·本神》记载：“悲哀恸中则伤魂。”魂在五脏之中归于肝。《血证论·脏腑病机论》载：“肝属木，木气冲和调达，不致遏郁，则血脉得畅。”《素问·调经论》曰：“血气不和，百病乃变化而生。”王教授运用“气血理论”诊疗肝病的思路主要来源于对肝脏的生理功能特点的认识。《金匮翼·胁痛总论》指出：“肝郁胁痛者， 悲哀恼怒， 郁伤肝气……肝体阴而用阳，此以酸甘补肝体，以辛味补肝用。”《临证指南医案·肝风》亦指出：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳。”肝五行属木，能调畅气机，具有舒畅、条达特性，王教授认为慢性肝病之初多因情志失调，肝气郁滞，气郁化火，肝郁日久，侮其所胜，导致脾失健运。又慢性肝病患者大多病情日久，迁延难愈，肝病及脾，导致脾胃受损，运化失职，气血亏虚。气虚不能推动血行，日久致血行不畅或血行瘀滞。或是肝病及脾，脾失健运，化热生湿，邪热稽留日久则可见肝肾阴虚、瘀血阻络。《素问·至真要大论》曰：“必伏其所主，而先其所因，治病务求其本。”慢性肝病多见本虚标实、虚实夹杂相互胶着，故王教授认为治疗慢性肝病在治病求本的基础上应病证结合、攻补兼施，多需要应用益气补血、活血化瘀之药。又《素问·至真要大论》言“谨察阴阳所在而调之，以平为期”，王教授指出慢性肝病的治疗应该重视调整阴阳，以期达到“阴平阳秘、阴阳自和”的平衡状态。

2 当归活血，丹参和血

2.1 补血活血之当归，脾虚实邪需谨慎 当归味辛甘而性温，被称为血中圣药，《神农本草经》将当归列为中品。王教授指出当归善补虚养血，对血虚证治疗效果良好；同时当归补而不滞，在补血的同时具有活血的功效。正如《本经逢原》云：“凡冲任督带病，皆不可少。”又《神农本草经疏》论当归时提到：“内虚则中寒，甘温益血，故能温中，血凝则痛，活血故痛自止。”慢性肝病日久及脾可引起气虚，一方面气不生血导致血虚，另一方面气不行血导致血瘀，而应用当归可同时发挥补血、活血之效。王教授认为当归入厥阴肝经，具有滋养肝脏、润木清风的作用，故在慢性肝病时期，应用当归对肝脏多有保护作用。当归味辛甘，但其甘味胜于辛味，故可缓急止痛［3］。“肝苦急，急食甘以缓之”，当归可缓解慢性肝炎患者因肝血不充、肝气不舒所致的肝区隐痛。同时，当归性辛可取其活血散寒之效，在临床上多用于因血虚寒厥所致之肝区疼痛。

但是当归气味浓厚，善滑利肠道而通便，故脾胃虚弱之人不可用当归。正如《本草汇言》曰：“当归性味温辛，虽能补血养营，终是润滑之体。”王教授认为当归补血，偏向于补益扶正药物，慢性肝炎活动期多为虚实夹杂之证，其主要证型多为肝胆湿热或邪毒炽盛夹虚，此时实邪方盛，应尽量避免使用补虚药物，以免误补留邪、闭门留寇，故在慢性肝炎活动期大多情况下应避免使用当归。同时王教授通过临床观察发现，慢性肝炎活动期应用当归则不易使患者氨基转移酶（简称“转氨酶”）水平下降。此外，王教授根据经验提出免疫性肝炎如使用当归，虽然可以使气虚症状好转，但可能会同时伴有一定程度的转氨酶水平升高。

2.2 补中有清之丹参，和血功效运用准 《神农本草经》载丹参“味苦，微寒，主心腹邪气，肠鸣幽幽如走水，寒热积聚，破癥除瘕，止烦满，益气”。丹参归于心、肝经，一味丹参饮，功同四物汤［4］。王教授认为丹参是一味和血的药，有补、清、活血等作用，而血证之治以和为贵，药效猛烈之活血药可能在某些特殊情况下起效显著，但是一般情况下很难掌握好用药之尺寸，如若运用性和之药，则可达到不偏不倚的效果。丹参若配伍甘温补虚之品，则可使气血得以健运，发挥益气补血、活血通络之功效［5］。党参、黄芪和丹参可组成药对，共奏益气补元、养血活血功效，有安奠中州、运转中焦、燮理阴阳、调和气血的作用，使人体阴阳气血平衡，则人体机能得以恢复［6］。

肝主疏泄以调畅气机，同时肝调全身之血，利于血液运行，以保证气血调和。有研究［7］发现丹参与肝关系密切，认为丹参治疗慢性肝病的适用证型有多种，包括肝气郁结证、肝气冲逆证、肝气乘胃证、肝脾不调证及气滞血瘀证等。王教授亦赞同此学术观点，同时指出慢性肝炎、肝纤维化、肝硬化、肝癌等都存在不同程度的微循环障碍，故而应用活血化瘀药物改善机体内环境、肝细胞微环境在临床上是必不可少的。但如前文所述转氨酶偏高的慢性肝病患者，在应用活血化瘀药时，所选药物的药性不可过猛，也不可过补留邪，故当归、党参、黄芪不宜使用，而此时可灵活运用丹参。

2.3 现代药理研究进展 现代药理研究［8］表明，当归水提取物中提取的活性成分当归多糖（ASP）对对乙酰氨基酚引起的肝损伤有一定的保护作用，ASP 可以减少肝细胞变性，抑制肝细胞凋亡，同时提高大鼠原代肝细胞的存活率。另一项研究［9］表明，ASP可通过白介素（IL）-22/信号转导及转录激活蛋白3（STAT3）通路抑制肝星状细胞的活化，对慢性肝纤维化小鼠模型具有肝保护作用。同时另一项研究［10］表明，ASP 可以激活相关通路介导的自噬，抑制高剂量药物诱导的肝毒性。

丹参可有效减轻小鼠胆汁淤积性肝损伤，改善肝功能及肝组织病变，改善炎症细胞的浸润，其机制与抑制IL-1β 的表达及抑制NOD 样受体热蛋白结构域相关蛋白3（NLRP3）炎症小体活化有关［11］。丹参中含丹参酮和丹酚酸两大类生物活性化合物。丹参酮可通过激活腺嘌呤核糖核苷酸活化蛋白激酶（AMPK） /沉默信息调节因子1（SIRT1）通路和核因子E2 相关因子2（Nrf2），抑制细胞色素P450家族成员2E1（CYP2E1），抑制脂肪生成、氧化应激和炎症反应，对乙醇诱导的肝损伤具有肝保护作用［12］。丹酚酸可通过抑制Kelch 样环氧氯丙烷相关蛋白1（Keap1）/Nrf2/血红素加氧酶-1（HO-1）信号轴来减轻线粒体氧化应激、炎症反应和半胱天冬酶介导的抗凋亡作用，从而保护肝细胞免受对乙酰氨基酚诱导的急性肝损伤［13］。丹参是良好的抗氧化剂，可以改善肝脏的微循环，促进肝细胞再生［14］。丹参可通过调控人表皮生长因子受体（EGFR）、蛋白激酶B1（AKT1）、血管内皮生长因子A（VEGFA）等，促进肝脏内皮细胞增殖、提高血管通透性，从而达到治疗慢性肝炎的目的［15］。同时，丹参可通过调节相关信号通路减少α-平滑肌肌动蛋白（α-SMA）和I型胶原的沉积，从而更好地减轻肝纤维化［16］。次丹参酮为丹参根中分离出的苯丁二烯醌衍生物，可通过诱导活性氧的积累，抑制丝裂原细胞外信号反应激酶（MEK）和细胞外调节蛋白激酶（ERK）的磷酸化，诱导肿瘤细胞焦亡，显著抑制小鼠肿瘤的生长［17］。

3 综合考虑，因人而异

王教授认为活血化瘀药物的选用与男女性别、肝功能情况、凝血功能、脾胃功能等都有一定的关系，不可一概而论。女性虚证以血虚为多，故大多用当归补血；男性虚证以气虚为多，大多用丹参益气，且男性患心血管疾病者较女性偏多，故多用丹参活血化瘀。一方面当归善滑利肠道，脾胃虚的患者不宜用当归，另一方面肝炎患者在湿重的情况下，大便黏稠，再用当归则会徒增滋腻之性，此时可选用丹参活血化瘀。因此，当归和丹参的选用是考虑综合因素后得出的临床经验。

4 验案举隅

案1李某，男，47岁；初诊日期：2021年6月3日。

患者以“两胁部隐痛10 d”为主诉就诊。现病史：患者15年前得知自身患乙型病毒性肝炎，且有家族慢性肝病病史，多年以来自身未检查，也未采取治疗措施。10 d 前，因两胁部疼痛至外院就诊，查得丙氨酸转氨酶（ALT）243 U/L、天冬氨酸转氨酶（AST）116.3 U/L、总胆红素（TBil）25.6 μmol/L、尿酸（UA）593.6 μmol/L、凝血酶原时间13.9 s、乙型肝炎表面抗原（HBsAg）2 629 U/mL、乙型肝炎e 抗原（HBeAg）（-）、乙型肝炎病毒DNA 2.69×103、肿瘤标志物（-）。肝脏弹性超声示控制衰减指数（CAP）238 dB/m，瞬时弹性成像值（TE）9.4 kPa。刻下见：两胁部隐痛，口干，口苦，眼干，乏力，纳可，夜寐欠安，大便干，小便黄；舌红，舌苔黄腻，脉滑。

西医诊断：慢性乙型病毒性肝炎；中医诊断：肝着；中医辨证：湿热内阻；治法：清热利湿，和血止痛。处方：太子参15 g，丹参15 g，茵陈30 g，虎杖30 g，猫人参15 g，车前子（包）30 g，茯苓12 g，陈皮9 g，石斛15 g，枸杞子12 g，白术12 g，川楝子12 g，香附12 g，制大黄12 g，决明子15 g，牡蛎30 g，秦皮15 g，海金沙（包）30 g。每日1剂，水煎，早晚分服。另予恩替卡韦抗病毒治疗。

二诊（6月17日）：患者两胁部疼痛好转，口干、口苦好转，复查ALT 46 U/L、AST 37 U/L，纳、眠可。前方去秦皮、海金沙，加酸枣仁15 g，余方同前，服法同前。后随访1个月，未见明显异常，诸症好转。

按患者为中年男性，两胁部疼痛，口干口苦，既往慢性乙型病毒性肝炎病史，故中医诊断为肝着，舌红、舌苔黄腻、脉滑，多为肝胆湿热内阻、邪毒炽盛、肝经不畅。患者为慢性乙型病毒性肝炎活动期伴有瘀血内阻之证，不可峻补峻攻，使用丹参取其和血之效。同时患者为肝胆湿热内阻，伴有两胁部疼痛，取丹参味苦、微寒之性，活血化瘀、凉血止痛。方中茵陈、虎杖祛湿退黄，茯苓、白术益气健脾，秦皮清热燥湿，川楝子疏肝泄热、行气止痛。

案2石某，女，45岁；初诊日期：2021年9月2日。

患者以“肝区隐痛1个月余”为主诉就诊。现病史：患者2008年发现患有乙型病毒性肝炎，未进行治疗，但每年进行乙型肝炎三系、乙型肝炎病毒DNA、肝功能、肾功能、肝纤维化四项、甲胎蛋白、腹部B 超检查，结果未见明显异常。2020年患者出现肝区隐痛，未处理。2021年7月25日患者出现肝区隐痛，查HbsAg（+），乙型肝炎病毒DNA（-），血常规、肝功能、肾功能基本正常，肝脏弹性超声示CAP 285 dB/m，TE 13.2 kPa。患者平素情绪急躁，易生气。刻下见：右胁下隐痛，口干不苦，腰酸，纳一般，入睡困难，二便调，体质量近1个月内未见明显下降；舌淡暗，舌苔薄白，脉弦滑。

西医诊断：慢性乙型病毒性肝炎；中医诊断：肝着；中医辨证：肝郁脾虚；治法：疏肝健脾，活血化瘀，利湿安神。处方：黄芪30 g，茯苓12 g，当归15 g，陈皮9 g，生地黄12 g，淫羊藿15 g，枸杞子15 g，鳖甲12 g，白术15 g，车前子15 g，决明子15 g，姜黄9 g，郁金15 g，鸡内金12 g，酸枣仁15 g，煅牡蛎30 g，夏枯草15 g。每日1剂，水煎，早晚分服。另予恩替卡韦抗病毒治疗。

二诊（9月16日）：患者右胁下隐痛缓解，腰酸缓解，纳可，眠改善；舌淡，舌苔薄白，脉滑。前方改酸枣仁30 g，加煅龙骨30 g。服法同前。后随访1 个月余，患者未见明显异常，诸症好转。

按患者为中年女性，患有慢性乙型病毒性肝炎10余年之久，证属虚实夹杂，病位主在肝、脾，病机特点为肝气郁滞，疏泄失司，肝病及脾导致肝脾不调，故以疏肝理气健脾入手，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。同时肝病日久导致气滞血瘀，故疏肝理气的同时应用当归活血补血。补虚勿忘调肝，补中兼运，寓补于运，肝体阴而用阳，柔肝为主，故选用白术、鳖甲等药物。患者眠差，故用酸枣仁宁心安神，煅龙骨、煅牡蛎镇静安神。

5 小结

通过对王教授临床应用丹参、当归经验的总结，我们可对活血化瘀药物有更深刻的认识。王教授强调，慢性肝病的病因和病机错综复杂，血瘀的轻重缓急有所不同，切忌攻伐太过，造成出血或损正，因此临床上应在辨证论治的基础上综合考虑、灵活运用活血化瘀药物。