从心论治耳鸣*

马昊,梁俊薇,韩秀丽

1.山东中医药大学,山东 济南 250355; 2.山东中医药大学第一附属医院,山东 济南 250014

神经性耳鸣是以自觉耳内或头颅鸣响而无相应声源为主要特征的病症,属于中医“耳鸣”范畴[1]。现代研究发现,耳鸣与快节奏的生活方式、压力过大、劳伤心力、紧张情绪关系密切,与心联系密切[2]。这类耳鸣音调高亢,拒绝外来噪音,严重影响患者的工作、学习及日常生活,同时也危害患者的心理健康[3]。官窍理论是构成中医藏象学说中不可或缺的一部分,即将人的官窍与脏腑有机地联系起来,官窍的生理、病理及疾病诊断都与脏腑密不可分。“心寄窍与耳”是这一理论的重要部分,是指心虽开窍于舌,但舌为实器,无法将心气上传而出,故需寄窍于耳,将心之精气上传。因此,本文欲从“心寄窍于耳”官窍理论的角度来探讨从心论治耳鸣的内在机制。

1 理论渊源

“心寄窍于耳”源于《素问·金匮真言论》,曰:“南方赤色,入通于心,开窍于耳。”又因《素问·阴阳应象大论》中有“心主舌……在窍为舌”的记载,故认为心开窍于舌,寄窍于耳。《医贯·耳论》曰:“心为耳之客。”

官窍既是脏腑神志信息的外在表象,也是内在脏腑与外界信息沟通联系,交互的通道[4]。五脏中除心以外的其余四脏对应的官窍皆为孔窍,唯独心开窍的舌为实器。心主舌,舌虽然能体现心外在的表象,如舌强、謇语表现心神失养,但因其并非孔窍,无法将心气上传而出[5]。耳为宗脉所聚,心主脉,心与耳通过经脉相互联系。《素闻·缪刺论》也提到:“手少阴之脉络与耳中。”心气通过经络上奉于耳,耳得心气所充,心血所养,故可发挥其司听觉的功能。《黄帝内经太素》指出:“心气通于耳。”心主神明,接受外界客观事物和各类刺激并进行反应。耳将收集的信息反馈与心,心由此进行意识、思维、情志等精神活动[6]。由此体现了内在脏腑与外界信息通过官窍相互联系,相互沟通。

朱梅等[7]发现,心因性原因可致双耳突发性耳聋。杜洪明[8]从耳折程度与冠状动脉病变积分的关系提出,可以根据耳折程度评估冠心病的病情。王卓[9]发现,刺激耳源迷走神经可以治疗心律失常类疾病。现代流行病学发现,先天性小耳畸形患者患有先天性心脏病的概率比普通人群高出3～5倍[10]。王永钦[11]通过心与耳窍在生理病理、临床等方面的密切关系,提出“心主舌,开窍于耳”。以上这些都表明,耳不仅可以体现出心的征象,也反映出心与耳相互联系、相互影响。

古人认为,藏,是指藏于内的脏器;象,是脏腑机体反应于外的征象、表象,且将这个理论概括为“藏象学说”。官窍理论是这一思想的具体体现和局部分解。“心寄窍于耳”反映了心与耳密切的关系,心与耳相通应,也很好地体现了官窍理论。

以上论述均说明“心寄窍于耳”是官窍理论的重要组成部分,心与耳相通应,二者之间有紧密的联系。因此,“心寄窍于耳”的官窍理论对耳鸣从心论治提供了很好的诊疗思路和理论依据。

2 从心论治耳鸣的理论依据

2.1 心与耳生理联系的相应性心为神明之官,耳之司听觉、掌平衡需依赖心的功能。心主血脉,耳为宗脉之所聚,心血上行于耳,耳得心血濡养功能健旺而聪敏。《灵枢·邪气脏腑病形》提到:“其别气走于耳而为听。别气者,心主之气也。”心的功能正常,则耳才能发挥正常的生理功能。“手少阴之络会与耳中”,且心与小肠相表里,手太阳小肠经其支者从缺盆循颈上颊,至目锐眦,却入耳中。由此可见,心与耳在经络循行中关系密切,更能体现二者生理相关性。所以中医治疗耳的疾病可以从心入手。

2.2 心与耳鸣的病理联系根据心与耳相互通应关系,提示耳的病理变化可以是耳部本身发生变化,也可以是心脏功能异常导致耳出现异常。《灵枢·邪气脏腑病形》[12]言:“心脉……微涩,为血溢,维厥耳鸣,颠疾。”这段话表明耳鸣与心脏失调有着密切联系,心脉瘀滞,心血无法上充于耳,耳失心血所养,则会发生耳鸣。心藏神,心具有主宰五脏六腑、形体官窍的一切生理活动和精神意识思维活动的功能。《灵枢·本神》曰:“所以任物者谓之心。”心主神明正常,则对外界客观刺激感知准确。《类经·藏象类》曰:“心为一身之君主,禀虚灵而含造化,具一理以应万机,脏腑百骸,惟所是命,聪明智慧,莫不由之,故曰神明出焉。”若心神受损,则会对机体的认知反应发生偏差,就会产生耳鸣。现代医学通过科学研究进一步验证心与耳的密切关系。石青霞等[13]通过肠脑轴理论阐述耳鸣与心的联系,提出了健脾养心治疗耳鸣的新思路,为临床从心论治耳鸣提供了更加明确的理论依据。

3 从心论治耳鸣的临床治则

3.1 清心泻火通窍《百病辨痛录·耳门》曰:“耳闻风雨之声,或如鼓角之响,人以为肾火之盛也,虽知是心火亢极乎。”心火内炽,火盛循经上炎耳窍,燔灼气血,心气无法上通耳窍,故致耳鸣。此时病属心火上炎证,患者多表现为耳鸣发病时间相对较短,耳鸣音调较高,常伴有听力下降,心烦寐差,饮水择凉,小便偏黄,大便偏干,舌红绛,口生疮,脉数有力。故临证以清心泻火通窍为治疗原则,方药可选用黄连泻心汤加减。方中黄连味苦泻心,治心火诸病不可缺。栀子苦寒,清心火而除烦热。荆芥味辛,温以发相火之郁。黄芩清热泻火,《本草经解》曰:“苦平清心,故主诸热。”连翘归心经清心涤热,安神。灯心草清心除热。薄荷入肝经,防止子病及母。此外,方中可加入竹叶清心泻火,生地黄、白茅根清热凉血,丹参活血通窍。

3.2 养心补血通窍《古今医统·治法》曰:“忧愁思虑则伤心,心虚血耗,必致耳鸣[14]。”现代社会节奏加快,人际关系复杂,思虑加重,耗伤心血,心血亏虚无法濡养耳窍,故致耳鸣。此时病属心血亏虚证,患者多表现为耳鸣起病缓慢,鸣声时轻时重,听力下降,常伴有头晕眼花,手足麻木,面色苍白,健忘,舌质淡而瘦,两唇苍白,脉细无力。故临证以养心补血通窍为治疗原则,方药可选用四物汤加减。方中熟地养血滋阴,《雷公炮制药性解》曰:“熟地利耳目,乌须发,治五劳七伤,能安魂定魄。”当归入心经,补血活血,主血虚诸证。川芎活血行气,下行血海以养新血。芍药归心经,养血敛阴,通顺血脉。此外,方中可加入炒酸枣仁养心安神。

3.3 交通心肾通窍《医林绳墨》言:“肾水枯少,阴火沸腾,故耳中哄哄有声[15]。”心寄窍于耳,肾开窍于耳,若肾阴亏损,阴精不能上承,心火偏亢失与下降,水火不济,扰乱气机,两耳首受其害,津精不能濡养耳窍,故致耳鸣。此时,病属心肾不交证,患者多表现为耳鸣细小而长,常伴有头晕、健忘,手足心灼热,心中烦热,男性遗精早泄,女性经闭不孕,口干咽燥,舌红,苔薄而干,脉细数。故临证以交通心肾为治疗原则,方药可用天王补心丹加减。方中生地黄归心、肾经,清心滋肾;天冬滋阴润燥、麦冬清心除烦;当归补血活血;玄参养肾阴、清浮火;酸枣仁、柏子仁、茯苓、远志养心安神;人参补气生血;五味子味酸,宁心滋肾;丹参清心活血;朱砂镇心安神;桔梗为使药,载药上行于心。此外,方中可加黄连,黄连与生地黄一主清心,一主滋肾,交通心肾,相得益彰。

3.4 清心疏肝通窍《素问·至真要大论》曰:“厥阴之盛,耳鸣头眩。”肝藏血,心主血脉,血足则耳得以濡养,肝失疏泄,郁而化火,循经上扰耳窍,导致气血瘀阻不通,故致耳鸣。此时病属心肝火旺证,患者多表现为耳鸣高亢且刺耳,发病迅速,突发听力下降,常伴有头痛头胀,头昏眩晕,面红目赤,口苦,心烦急躁,舌质红,苔黄,脉弦数。临证以清心疏肝通窍为治疗原则,方药可选用栀子清肝汤加减。方中牡丹皮归心、肝经,味苦辛,可泻阴火疏结气。栀子苦寒清阳,泻火除烦。柴胡为疏肝第一要药,可疏通肝木、推陈出新。川芎入肝经可以清阳之气上行头目。牛蒡子疏散肝经风热。芍药养阴柔肝,平抑肝阳。茯苓味甘淡,归于心脾,可健脾宁心、安神。此外,方中可加香附,与柴胡、川芎,有通气散之妙。

3.5 补益心脾通窍《脾胃论》言:“头痛耳鸣,九窍不通利,肠胃之所生也[16]。”脾主统血,是后天之本,气血生化之源,久病体虚或饮食劳倦可致脾失健运,气血生化不足,日久累心,心血不足,血不足则耳失于濡养,故致耳鸣。此时,病属心脾两虚证,患者多表现为耳鸣发病缓慢,鸣声较低,常伴有精神倦怠,心悸不安,面色无华,食欲不振,大便溏薄,舌胖大、边有齿痕,苔薄白,脉濡软。故临证以补益心脾通窍为治疗原则,方药可选用归脾汤加减。方中黄芪归脾经,补气升阳;龙眼肉甘平,入心、脾经,补心脾,益气血;人参、白术归脾经,助黄芪补脾益气之功;当归补血养心,酸枣仁、茯神养心安神,远志安神益智;木香理气醒脾,《雷公炮制药性解》指出其:“入心、脾经,主心腹一切气疾”,与诸补气养血药相伍,可使其补而不滞;炙甘草补益心脾之气,并调和诸药。此外,脾主升清,脾气虚弱,则清阳不升,故方中需加入柴胡、升麻、葛根之品益气升清。

3.6 活血通脉、祛瘀通窍《医林改错·耳聋年久》言:“耳内有小孔通管,管外有瘀血,靠挤管闭,故耳聋[17]。”心主血脉,心气推动血液循于脉内,周流全身。情志失调日久,气郁血瘀,则心脉痹阻,耳脉不通,故致耳鸣,此类耳鸣常伴有胸痛、头痛,舌暗红或有瘀点,脉细涩;血溢脉外,离经之血久而瘀阻气血,瘀滞耳窍,耳脉不通,故致耳鸣。此类耳鸣强烈,伴有听力减退,耳内疼痛,鼓膜充血或出血。此时病属心脉瘀阻证(气血瘀阻证)。故临证以活血通脉,祛瘀通窍为原则,方药可选用通窍活血汤加减。方中桃仁通经而行瘀涩,破血而化癥瘕;红花专行血瘀,活血通经;赤芍、川芎行气活血;麝香开心窍,通神明,行血气;佐以黄酒通经活络。此外,方中可加丹参入心养血,通调经脉;当归尾活血祛瘀。

除此之外,耳鸣病位在耳,耳为孔窍。干祖望教授[18]认为,无论哪一证型,如石菖蒲、路路通化浊通气开窍的药物都是必用之品。

4 结语

综上所述,心与耳鸣之间的联系甚为密切。心的生理功能正常能保证心气畅通,使耳窍得到正常濡养,避免耳窍气机受阻而为病。在治疗耳鸣疾病时不应单从肝、肾入手,在辨别证型时应考虑心对耳鸣的影响。基于“心寄窍于耳”这一官窍理论,从心论治耳鸣,辨证准确,对证治疗。本文总结了耳鸣病因心的生理功能失调而发病的机制及临床证治,进一步丰富了耳鸣病的中医理论,为耳鸣病的诊疗提供思路。