王金权治疗痰瘀互结型多囊卵巢综合征经验举隅*

李姗姗，高金金，王志华，王金权

1 江苏省东台市中医院 江苏东台 224200

2 山西省中西医结合医院 山西太原 030013

3 山西省太原广誉远国医馆 山西太原 030006

多囊卵巢综合征[1]（polycystic ovary syndrome，PCOS）是一种以雄激素过高的临床或生化表现、稀发排卵、卵巢多囊样改变为主要临床特征的病变，常可伴有月经失调、不孕、肥胖、多毛、痤疮、胰岛素抵抗等症状[2-3]。本病属于妇科临床常见的内分泌疾病，其发病率约占8%～13%[4]。尤好发于青春期及育龄期女性。随着社会的快速发展，生活节奏的加快，该病发病率不断上升[5]。如今越来越多的育龄期女性面对社会及家庭的压力越来越大，其患病率约占3.5%～7.5%[6]，不仅严重影响女性的身心健康[7]，还会增加心血管疾病、糖尿病、子宫内膜癌、复发性流产等多种疾病的风险[8-9]。当今PCOS已成为影响妇女生殖心理健康和家庭社会和谐稳定的重要因素，越来越成为医学界关注的焦点。祖国医学上虽无该病的专门记载，但根据其临床症状及体征，可归属于“月经过少”“月经后期”“闭经”“崩漏”“不孕”“癥瘕”等范畴。

王金权教授是国家级非物质文化遗产“山西省平遥县道虎壁王氏妇科”第28代学术代表性传承人，山西名医，第六批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事临床工作近40年，在长期的医疗实践中逐渐形成了对妇科病的独特治法，注重气血的生成与运化、调养与统摄，且多从肝、脾、肾三经论治，总结形成了以养血柔肝、健脾益气、调和气血、益肾填精的治疗大法。在临床治疗妇科疾病中辨证精准，遵守王氏妇科验方，重病证变化，因其选方精当，用药巧妙、灵活，临床疗效显著，本人有幸经常跟随吾师出诊抄方学习，现将王金权教授治疗本病的临证经验介绍如下。

病因病机

西医上目前关于PCOS的具体发病机制尚未十分明确，有研究表明，本病可能与患者自身的下丘脑–垂体–卵巢轴功能异常及身体的新陈代谢有关[10]。也有国外学者研究发现[11]，机体氧化应激损伤在一定程度上对卵泡发育及排卵的影响是本病发生的原因之一。国际上更多的研究倾向于PCOS与疾病的基因多态性有关[12-13]，普遍认为本病与遗传、环境、心理等因素密切相关[14-16]。

王教授认为多囊卵巢综合征的发病主要是肝、脾、肾三脏功能失调，并有虚实之分，本虚标实，虚实夹杂。虚者以肾虚和脾虚为主，实者多以肝郁、痰湿、血瘀、湿热为主。

1 脾肾两虚为本，痰瘀互结为标

肾为先天之本，藏精，主骨生髓，主生殖，为天癸之源，冲任之本，是人体生长发育和生殖的根本，精能生血，直接为胞宫的行经、胎孕提供物质基础。《傅青主女科》曰：“经水出诸肾”。肾之阴阳充盛，是女子孕育的根本。吾师认为卵子的发育成熟与肾精充盛、肾阳鼓动密切相关，本病肾精亏虚，肾阳虚衰，无力启动氤氲之气则卵子发育迟缓，优势卵泡难以形成；肾阳不足，不能温煦下焦，津液凝聚成痰湿；冲任失养，精血无从而生，血海难以充盈，可导致闭经、月经稀少。故王教授认为肾虚是本病发生的根本，重者进一步影响女子受孕状态。

脾为后天之本，气血生化之源，亦为生痰之源。《丹溪心法·子嗣》云：“若是肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食之人，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫。”若素体肥胖或过食膏粱厚味，或饮食失节，思虑过度损伤脾胃，运化失职，水湿停聚，聚湿成痰，痰湿内生。《女科切要》曰：“肥白妇人，经闭而不通者，必是湿痰与脂膜壅塞之故。”冲任气血受阻，痰湿、脂膜壅塞冲任胞脉，血海不得按时满盈，因此月经闭止或失调、体胖、多毛、卵巢增大等。有临床研究表明[17-18]，脾虚、肾虚，气血来源不足，运行无力，瘀血阻滞冲任胞脉使卵泡包膜增厚，不利于卵子排出，痰瘀日久成癥，卵巢增大，同时阻碍脾胃生化功能，加重肾虚症状。吾师总结痰湿瘀血互结是本病的病理产物，同时又是导致本病发生发展的重要因素。

2 情志与生活方式因素

女子以肝为先天，主藏血和疏泄，为人体气机之枢纽。《傅青主女科》言：“女人善怀多郁，肝经一病……艰于生育。”同时又有《妇人规·子嗣类》说：“情怀不畅，则冲任不充，则胎孕不受”。若平素性格抑郁，或郁怒伤肝，肝气郁结，疏泄失常，气有余便是火；或肝气犯脾，脾虚生湿，湿热蕴结冲任胞脉，冲任失调，气血不和，故致月经停闭或失调、不孕等。《医林改错》记载：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”气为血之帅，气行则血行，《诸病源候论》曰：“月水不通，久则血结于内生块，变为血瘕，亦作血癥。”故若七情内伤，气机阻滞，血行不畅，瘀血阻滞胞宫、胞脉导致闭经、不孕、癥瘕等。有研究发现[19]，长期保持肝郁不舒的状态会造成女性下丘脑-垂体-卵巢性腺轴的内分泌功能紊乱，进一步影响患者自身的糖代谢及激素水平。王教授认为随着社会发展节奏的加快，很多女性面对家庭、工作、生活等巨大压力，长期熬夜、不规律作息，肝气不舒，气机郁滞是导致PCOS的重要原因。

治则治法

目前临床上西医以药物与手术治疗PCOS为主，恢复内分泌正常功能，促进排卵，改善临床症状[20-21]，但因其毒副作用较大，不良反应多，费用较高，远期效果欠佳，临床应用受到一定程度的限制[22]。多项实验研究表明[23]，中医药治疗PCOS可改善患者内分泌失调状态，调节激素水平等方面效果显著，且不良反应较少，越来越受到患者和医生的青睐。

在中医治疗上，王金权教授根据患者的临床表现及虚实不同确定治疗原则。对于月经不调者，重点在于调经，以恢复正常月经周期；对于月经稀发甚至闭经者，应采用“虚则补而通之，实则泄而通之”；对于有生育要求者，重在调经种子。

1 健脾益肾为本，佐以燥湿祛痰、活血化瘀

对于临床上常见的痰瘀互结型PCOS，治疗以健脾益肾、燥湿祛痰、活血化瘀为大法。常用王氏妇科经验方-王氏散结祛痰饮加减使用。方药组成：桑寄生、巴戟天、续断、茵陈、陈皮、半夏、茯苓、炒白术、山慈菇、皂角刺、赤芍、丹参、甘草。本方在加味二陈汤的基础上加减化裁而来。二陈汤始见于《太平惠民和剂局方》，为燥湿化痰基础方，被后世称为“祛痰之通剂”，临床应用范围较为广泛。全方注重君臣佐使搭配，以健脾益肾为本，桑寄生、巴戟天、续断、温肾助阳，通冲任防湿滞，可促进卵泡成熟，提高子宫内膜容受性；二陈汤加赤芍、丹参，燥湿化痰、活血化瘀；炒白术、甘草健脾益气，促进体内痰饮消除，促进卵巢功能恢复；皂角刺、山慈菇，祛痰行气以除痰湿；茵陈增强清热利湿之功；据现代药理学研究发现[24]，茯苓具有抗炎、抗氧化、抗病毒、提高免疫功能作用。全方合用有健脾益肾、祛湿化痰、软坚散结、活血化瘀之功效。寒热搭配恰当，用药平和，切忌攻伐太过，使祛邪而不伤正，活血而不耗气。

辨证加减用药：若在经期用药注意酌加调经、化瘀之品，如益母草、红花、桃仁、三棱、莪术等，勿使用大补、大寒之品，以防瘀滞与寒凝。若在经水过后，血海空虚，辨证之时勿忘补益气血之品，加黄芪、党参、当归、炒白芍等品。若在“排卵”之机，勿忘增加化瘀通络之药，如路路通、丝瓜络等。若在排卵期过后，勿忘增加脾肾双补之剂，以达补肾填精之效，如加用杜仲、菟丝子、黄精、山茱萸、太子参、川牛膝等药品。若在经水将至之时，勿忘增加清热化湿之品，如苍术、黄柏、薏苡仁等。

2 调畅情志，养成健康良好的生活方式

百病生于气，当今很多女性面对越来越大的社会生活压力，日积月累的负面情绪无处或无时间发泄，久病成瘀，聚为癥瘕。王老师在诊治本病时，提倡患者保持积极乐观态度，调畅情志，多与他人交流，合理饮食，适当锻炼，养成健康良好的生活方式，有利于该病的治愈。

3 注重五诊合参

吾师在诊治本病时，强调除了应用中医的四诊手段以外，还需结合现代女性激素的检测，B超对卵巢的超声图像，基础体温的监测，即五诊合参，望、闻、问、切、查。在当代医学发达的今天，需利用好西医的辅助检查技术为中医妇科临床辨证提供客观依据，并随时直接判断诊疗效果，以真正达到中西医结合的意义。

病案举隅

王某，女，30岁，2014年结婚。初诊日期：2018年3月3日。主诉：月经后期3年余，备孕调理。现病史：患者14岁初潮，近3年来行人工流产术3次后致月经周期不规律，约1～3月一行，行经5d，经量少，湿透卫生巾约2片（以长240mm卫生巾为标准），暗红色，伴有血块，痛经可忍受，经前乳房憋胀，腰困，面部起痤疮。末次月经：2018年2月21日（口服达英35）。症见面色暗黄，手臂、双腿毛发重，面部痤疮，阴道无分泌物，腰困，精神疲乏，平素急躁易怒，纳眠可，二便调，舌暗红苔白腻，边齿痕，脉沉弱。婚育史：G3A3P0。辅助检查：2017年4月11日查输卵管造影示：右侧输卵管不通，左侧通而不畅。2018年2月28日于太原市某医院行妇科彩超示：子宫前位，大小约4.0×2.7×3.7cm，内膜居中，厚约0.4cm，右侧卵巢大小约3.4×2.3×2.0cm，左侧卵巢大小约3.4×1.8×1.8cm，同一切面可见＞12个囊性结构，提示双侧卵巢多囊状态，性激素水平检测显示睾酮90.10ng/mL。中医诊断：经水后期 癥瘕 痰瘀互结型。西医诊断：多囊卵巢综合征。治法：健脾益肾、燥湿化痰、活血化瘀。处方：王氏散结祛痰饮加减。具体方药为：茵陈 20g，陈皮 10g，半夏 12g，云苓 10g，甘草 5g，焦白术 15g，桑寄生 15g，续断 12g，巴戟天 12g，生黄芪 15g，皂角刺 12g，山慈菇 10g，赤芍 15g，丹参25g。7剂，1剂/d，灌肠使用。嘱其每日早晨醒来规律监测基础体温，忌食生冷油腻之品，适当增强体育锻炼，保持乐观良好情绪。

2018年3月10日二诊。患者LMP：2018.2.21，自诉服药后腰困、倦怠乏力较前好转，偶有少量白带，余无不适主诉，纳眠可，二便调。舌暗淡，苔白，边齿痕，脉沉弦。处方：上方加蜈蚣2条，地龙10g。14剂，1剂/d，灌肠使用。

2018年3月24日三诊。患者月经未潮，白带同前，诉近日乳头疼痛，腹胀，纳寐可，二便调。舌淡，苔薄白，脉弦数。基础体温呈单项。查妇科彩超示：子宫内膜厚度约0.65cm。处方：王氏益经汤加减，具体方药有：熟地30g，炒白术30g，当归身15g，炒山药15g，炒白芍10g，炒枣仁10g，南沙参10g，柴胡4g，炒杜仲4g，党参 6g，丹皮 9g，紫河车 4g，黄精 10g，甘草 5g，皂角刺12g，山慈菇12g。7剂，1剂/d，水煎服。

2018年3月31日四诊。病史同前，月经仍未潮，诉乳头疼痛，腹胀较前明显改善，偶有乳房憋胀，情绪时有急躁，纳寐可，二便调，舌淡，苔薄白，脉弦数。处方1：王氏逍遥散加味，方药组成：当归身25g，炒白芍 25g，醋柴胡 6g，云苓 10g，焦白术 15g，薄荷 6g，香附 10g，元胡 9g，坤草 20g，桃仁 12g，红花 12g，炒枳壳 10g，甘草 6g。7剂，1剂 /d，水煎服。处方 2：王氏调经种玉汤加减，方药：当归身15g，川芎6g，炒白芍12g，生地 15g，香附 10g，元胡 9g，云苓 10g，丹皮 10g，官桂6g，吴茱萸4g，坤草10g，陈皮9g，艾叶4g。7剂，1剂/d，水煎服。

2018年4月14日五诊。患者4月3日月经来潮，行经4d，经量适中，色红，无血块，无腹痛，余无明显不适。舌淡，苔薄白，脉左弦右滑。基础体温呈双相。处方1：2018年3月3日方4剂继续灌肠使用。处方2：3月24日方继服4剂。

患者后继续加减调理5个月，遂月经规则，并嘱咐患者合理饮食，作息规律，适当运动，调控情志。2018年10月20日，自测早孕试纸呈阳性，妇科彩超示：宫内早孕。2019年7月顺产一健康男婴。

按：患者3次流产术后，血室正开，余邪未尽，体弱胞虚，正气未复，气血不足，肾阳无以温煦，脾失温养，运化失司，则水湿内停，聚而成痰，痰湿内生，阻滞气血，导致瘀血之邪内结冲任、胞宫，冲任失其通畅，而发为本病。患者初诊时，吾师根据五诊合参，辨病与辨证相结合，处方精专，善于通变。由“久病多虚”，“久病多瘀”理论，治疗以健脾益肾、燥湿化痰、活血化瘀为主，加生黄芪补气升阳，固表利水。患者二诊，在上方基础上加地龙、蜈蚣通络散结，增强活血化瘀之功。直肠给药使药物充分吸收且药力集中直达病所，改善局部循环。患者三诊时，查子宫内膜厚约0.65cm，此期需以补益肝肾为主，故以王氏益经汤加减，促进子宫内膜的增长，同时配山慈菇、皂角刺化痰散结，补而不忘消，灵活变通，全面兼顾。患者四诊时诉乳头疼痛，偶有乳房憋胀，情绪时有急躁，脉弦数，辨证为肝郁气滞血瘀，处方1治疗以疏肝解郁、活血化瘀为主。患者诉腹胀，加炒枳壳理气宽中，消食除胀。根据瘀血不去，新血不生，处方2选用王氏调经种玉汤，在四物汤的基础上，酌加清热理气、温补肾阳、活血化瘀之品，促进月经的来潮。患者五诊时，月经已来潮，并基础体温监测呈双相，说明患者已有排卵，月经期过后仍以王氏散结祛痰饮加减灌肠用药。患者月经周期进入黄体期后予王氏益经汤加减。吾师根据月经周期加减灵活用药，并嘱咐患者饮食清淡且富有营养，忌食辛辣刺激，作息规律，平时少熬夜，保持情绪舒畅，对本病的治疗有较好的作用。

小 结

王金权教授治疗痰瘀互结型多囊卵巢综合征以健脾益肾为本，佐以燥湿祛痰、活血化瘀。吾师根据患者的临床症状及体征，从整体观念出发，对于有生育要求的患者首要把月经周期调理正常，使其能够自行顺利排卵，然后顺从女性月经周期的变化规律灵活加减用药，同时嘱咐患者在治疗期间调节饮食和作息、适量运动、保持良好情绪，辨证施治，并注重长期管理随访，疗效显著，具有临床指导意义。