家族性噬血细胞性淋巴组织细胞增生症合并UNC13D基因突变3例病例总结并文献复习

钱冰涛 王 萌 王泽芯 罗荣牡 宋 庆

航天中心医院儿科 (北京 海淀 100049)

噬血细胞性淋巴组织细胞增生症(h e m o p h a go c y t i c lymphohistiocytosis，HLH)又称为噬血细胞综合征，可以累及任何年龄的个体，最常见于婴儿和年幼儿童，是一种危重的侵袭性免疫过度活化综合征。HLH临床表现上以持续性发热、肝脾肿大、全血细胞减少，多器官功能损害甚至衰竭，其病因是由于巨噬细胞、自然杀伤(NK)细胞、细胞毒T淋巴细胞等异常活化引起的全身过度炎症反应综合征[1]。本病罕见，临床表现不典型、复杂多样，且其病情进展迅速，病情危重，治疗难度大，死亡率高，诊断明确后应当及时治疗。近些年随着医疗技术发展以及对HLH的病因研究，各级医院临床医生对HLH的认识越来越深入，早发现，早诊断，早治疗，使得HLH临床诊治水平提高。

噬血细胞性淋巴组织细胞增生症(HLH)原发性和继发性两大类[2]。原发性HLH包括家族性HLH(FHL)及遗传性免疫缺陷综合征，由基因突变导致。目前为止已确认的FHL有5种类型：FHL1、FHL2、FHL3、FHL4、FHL5。其中4种FHL均已明确其致病基因，分别为PRF1、UNC13D、STX11、STXBP2。遗传性免疫缺陷综合征患儿往往具有免疫缺陷、生长发育异常等表现，包括Chediak-Higash综合征、Griscelli综合征、X连锁淋巴组织增生症、Wiskott-Aldrich综合征、严重的联合免疫缺陷病[3]。原发性HLH发病年龄早，多在婴幼儿期发病，故原发性HLH多发于儿童，成年人原发性HLH较为少见。

临床上最常见的是继发性HLH，可继发于感染性疾病、肿瘤、自身免疫性疾病、造血干细胞移植及药物过敏等。感染相关性HLH其病因感染源可以是病毒、细菌、真菌或寄生虫，临床上EB病毒感染导致的相关性噬血细胞综合征(EBV-HLH)最为常见[4]。儿童持续性EBV感染，可能会发展为慢性活动性EBV感染，从而导致继发性HLH[5-6]。

HLH在发病过程中存在巨噬细胞、NK细胞和CTLs持续活化，以至于产生过量细胞因子(细胞因子风暴)，导致多脏器功能受损、多器官衰竭，这是HLH死亡率高的原因[7]。未经医院综合治疗的HLH自然病程几乎都是致命的。本病罕见且临床表现复杂，病因多样，故而及时识别HLH，并诊断明确HLH的病因，对于尽早行综合治疗改善预后至关重要。近些年基因检测技术飞速发展，HLH患儿诊断后进行基因检测，越来越多的家族性HLH(FHL)浮出水面，讨论原发性HLH患儿基因型不同，其临床表型是够有特异性。原发性HLH尽早评估病情，化疗后行造血干细胞移植(hematopoietic cell transplant, HCT)，有助于改善患儿预后。本研究对3例家族性HLH(FHL)临床资料进行了收集，分析患儿的临床特点及实验室、功能学检查结果的差异，为HLH患儿的个体化治疗提供一定依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料资料选取2020年5月至2022年10月北京航天中心医院儿科住院并确诊为家族性HLH(FHL)临床资料进行回顾性分析，均通过航天中心医院医学伦理委员会批准，且监护人签署知情同意书。随访：3例FHL患儿来院门诊复查或住院治疗进行随访。

纳入标准：3例均符合中国专家共识(2018年版)中噬血细胞综合征诊断标准[8]。(2)3例患儿均行噬血细胞综合征相关基因检测。HLH累及中枢神经系统(CNS-HLH)诊断标准国际目前没有统一定论[9]。很多专家认为中枢神经系统受累指的是HLH患者出现一种或多种中枢神经系统和/或精神症状、神经影像学、脑脊液的异常，并且排除其他因素。CNS-HLH可以分为三个病理学阶段：Ⅰ期：活化的淋巴细胞、巨噬细胞只浸润软脑膜；Ⅱ期：浸润周围血管间隙；Ⅲ期：脑实质的广泛浸润，引起血管破坏及脑组织的广泛多灶性坏死、脱髓鞘病变，最后出现神经元丢失和胶质增生[2]。

1.2 方法回顾性分析3例家族性噬血细胞性淋巴组织细胞增生症(FHL)患儿的临床资料，从病历中收集并分析患儿的临床表现，常规实验室检查结果，EB病毒抗体及血清EBV-DNA检测结果，T、B、NK细胞检测结果，影像学检查报告，遗传学测序结果(原发性HLH相关基因筛查)以及自然杀伤(NK)细胞活性、可溶性CD25分子(sCD25正常值＜6400ng/L)。

2 结 果

2.1 一般资料收集3例家族性噬血细胞综合征FHL，3例患儿UNC13D基因突变均阳性，均行化疗后进行造血干细胞移植(hematopoietic cell transplant, HCT)。

2.2 临床症状及体征病例1，5岁，女性，以“皮疹、发热、淋巴结肿大”起病，病初头面部、全身出现丘疹样皮疹，高出皮面，部分破溃、渗出，间断发热，体温最高达39℃，热峰1次日，流黄涕，鼻孔粘膜增生，查体耳后、颈部淋巴结肿大，腹部触诊肝脾肿大。皮疹好转后，患儿发热、抽搐1次，查头颅核磁MRI提示胼胝体压部有异常信号，考虑伴胼胝体压部存在可逆性病变、临床症状轻微的脑炎脑病(Mers)。小脑脑沟稍宽。左顶头皮下异常信号，考虑皮样囊肿可能。EB病毒抗体检测：EB病毒衣壳抗原(CA)IgG阳性；EB病毒核抗原(NA)抗体阳性。淋巴结病理示：右颌下淋巴结EB病毒阳性T细胞增殖性疾病(Ⅱ级)。复查头颅核磁提示脑室系统稍扩大，脑沟脑裂略增宽，轻度脑白质发育异常，轻度鼻窦炎。给予化疗及对症治疗，并行造血干细胞移植术，定期随访。

表1 噬血细胞综合征临床特点

病例2，3岁，男性，以“腹痛、腹胀”起病，之后出现发热，查体颈部淋巴结肿大，肝脾肿大，完善骨髓穿刺术送检未见噬血细胞现象，EB病毒DNA测定1.09×104copies/mL，抗病毒治疗无效，患儿间断发热，出现皮疹，该患儿病史、体征以及实验室检查，临床诊断HLH，复查骨穿可见噬血细胞现象，诊断噬血细胞性淋巴组织细胞增生症(HLH)，给予化疗及对症治疗，并行造血干细胞移植术，定期随访。

病例3，6月，男性，以“发热、皮疹”起病，病初高热，体温39℃，热峰4次/日，散在红色皮疹，抗感染治疗效果不佳，持续高热，根据患儿临床表现、体征以及实验室检查诊断噬血细胞性淋巴组织细胞增生症(HLH)，骨髓穿刺术送检骨髓可见噬血细胞现象，给予化疗及对症治疗，并行造血干细胞移植术，定期随访，生长发育落后。

2.3 临床实验室检查资料整理

2.4 影像学检查资料

表2 临床实验室检查结果

病例1 5岁，有发热、抽搐症状，头颅核磁提示双侧侧脑室周围白质内可见晕状T1WI等信号、T2WI高信号、FLAIR高信号灶。DWI未见异常高信号。脑室系统稍扩大，脑沟脑裂略增宽。轻度脑白质发育异常。(见图1A-图1B)病例2 6月发病，生长发育落后，头颅核磁：左侧放射冠可见点状T2WI及FLAIR高信号，左侧放射冠点状异常信号灶，脱髓鞘。DWI未见明显高信号。左侧颞部蛛网膜囊肿。(见图2A-图2B)病例3 6月发病，反复感染性肺炎，出现并发症闭塞性支气管炎，胸部CT提示支气管管壁增厚，双肺多发淡片状磨玻璃影，双肺下叶呈马赛克改变，右肺尖胸膜下索条影，右肺中叶、左肺下舌段条片状实变影。(见图3A-图3B)

3 讨 论

噬血细胞性淋巴组织细胞增生症(HLH)发病机制中涉及的细胞类型包括2类：1.巨噬细胞是起源于循环中单核细胞的专职抗原提呈细胞，可将外源性抗原提呈给淋巴细胞。HLH巨噬细胞出现异常活化，并分泌过量的细胞因子，最终导致组织重度损伤，可引起器官功能衰竭。2.自然杀伤细胞(natural killer cell)占到淋巴细胞数的10%-15%。NK细胞通常可以清除受损或被感染的宿主细胞(例如巨噬细胞)。HLH患儿体内NK细胞和/或CTLs不能够清除那些异常活化的巨噬细胞。由于缺失以上正常反馈调节，CD8+ T细胞和巨噬细胞出现过度活化，IFN-γ、细胞因子水平异常升高，从而导致HLH的病理变化[10-11]。HLH患儿体内免疫系统Toll样受体(tolllike receptor, TLR)活化可能是导致HLH的另一个原因[12]。

HLH其他免疫紊乱，比如淋巴细胞异常包括CD4和CD8淋巴细胞亚群数量改变。2015年纳入21例HLH患者中有20例出现淋巴细胞亚群和/或免疫表型异常。其中10例出现CD8+细胞增多和CD4:CD8比率降低，8例出现CD3+细胞减少，3例出现CD56+细胞增多、CD7-/CD4+细胞增多和CD4+细胞增多。病例系列研究显示：CD8数量增加和CD4/CD8比值下降的患者生存情况最佳。CD3总数下降预示着患者预后较差[13]。

收集到的3例原发性家族性HLH均为UNC13D基因突变阳性。在原发性HLH携带破坏性基因突变的患儿发病年龄较早；家族性HLH(FHL)的患儿较继发性HLH更容易出现中枢神经系统受累，出现抽搐、嗜睡、精神异常等；FHL脱颗粒通路受损患儿sCD25、胆红素及IFN-γ、IL-10水平较高[14]。Unc(即uncoordinated)蛋白家族调节溶细胞颗粒的成熟，UNC13D/Munc13-4-编码Munc13-4的UNC13D基因突变会导致FHL3[15]。

HLH除了单个HLH基因的纯合性突变外，HLH也可能为复合杂合子突变(同一基因的两个等位基因上可能存在不同的突变)或为双基因遗传(在两个不同的基因上可能存在不同的突变)。一项回顾性研究纳入了2701例HLH就诊接受基因检测的患者，结果发现225例(8%)患者为纯合性突变或复合杂合型突变，其中28例(1%)患者为双基因遗传，有21例在PRF1和脱颗粒基因内发生突变，7例在参与脱颗粒途径的2个基因内发生突变。此项大样本研究表明，由于参与细胞毒性淋巴细胞脱颗粒的基因内的协同功能效应，FHL具有潜在的双基因遗传模式[16]。

另一项研究报道了类似结果，纳入了281例归为“散发性”HLH的患者中，43例存在已知的家族性HLH基因的单等位基因突变，提示该病并非单纯通过隐性遗传。基因SPRF1(FHL2)和UNC13D(FHL3)的突变占FHL病例的70%。因此90%以上的家族性HLH(FHL)患者可以进行基因诊断。穿孔素表达和脱颗粒程度对FHL的诊断比噬血细胞和细胞毒性试验更有用。FHL并不是严格的隐性遗传。专家们认为临床综合征HLH通常是由外源性触发因素和遗传易感性共同作用的结果。外源和遗传因素的不同权重解释了从HLH继发到严重感染到FHL的广泛疾病谱[17]。并且尽早进行基因检查，有助于明确是否为FHL，有助于制定治疗计划，尽早行骨髓移植治疗。

一篇文章报道了1例患儿，主要表现为发热，伴腹胀、鼻衄，当地医院诊断慢性活动性EB病毒感染，伴有肝功能异常、肝脏纤维化，入院后诊断为继发性HLH，住院对症治疗好转后出院，1月后随访患儿病情恶化，因多脏器功能衰竭死亡[18]。因此本病容易出现多脏器受累，病情进展迅速，对症治疗及化疗治疗效果不理想，预后极差。家族性HLH(FHL)携带基因突变，病情更为凶险，应尽早完善相关检查评估病情，尽早行全面治疗。

综上所述，家族性HLH(FHL)发病年龄较小的患儿遗传信息有助于评估其HLH复发风险、造血干细胞移植的必要性，以及家庭成员出现HLH的风险。HLH发病年龄越小，发现基因突变概率越高，因此对于小年龄起病的反复发热、皮疹、肝脏脾脏肿大患儿，诊断为噬血细胞综合征建议尽早进行基因突变的筛查。基因筛查有异常，确诊为家族性HLH(FHL)病情进展迅速，化疗及对症治疗后，建议尽早行造血干细胞移植有助于改善预后。