1例儿童抽动障碍合并口腔溃疡的心理行为治疗体会

于 情

天津市儿童医院 天津大学儿童医院心理科 300134

抽动障碍(Tic disorder,TD)是一种起病于儿童、青少年时期,以一个或多个部位运动和(或)发声抽动为主要临床表现的慢性神经精神疾病。具有病程长、病情易反复、患病率及共病率高、难治愈等特点,对患儿身心健康影响较大,应给予更多的关注和重视。本文报道了1例儿童抽动障碍合并口腔溃疡的心理行为治疗体会。

1 病例资料

患儿男,11岁,因反复不自主舔、咬舌及口腔颊黏膜伴口腔溃疡1个月就诊。现病史：患儿1个月前无明显原因渐出现反复不自主舔、咬舌及口腔颊黏膜,每天数次,严重时数秒1次,因反复舔咬,致舌体及口腔产生溃疡,家长曾带患儿至我院口腔科就诊,经治疗溃疡暂时好转,但因其后仍有反复舔咬,致使溃疡反复、迁延不愈,且疼痛明显,已严重影响患儿的进食、休息、学习及生活等,导致患儿情绪不佳,影响生活质量。现由口腔科医生建议至心理科就诊。患儿7岁时曾出现过反复眨眼、皱鼻、清嗓,家长认为是坏习惯,批评教育后症状逐渐消失,故未加以重视及就诊。患儿上小学五年级,注意力可。个人史：G1P1,足月剖宫产,出生体重3 700g,体格及语言发育正常,由妈妈和奶奶共同带大。既往史：既往体健,近期无上感或其他发热感染史,否认重大疾病史及头部外伤史,否认抽搐史。家族史：否认。药敏史：否认。近期曾或正在服用的药物：无。

精神检查：神清,精神反应可,接触合作,对答切题,患儿稍显急躁,自述总是控制不住想要舔、咬,因为溃疡疼痛,已在努力控制不去舔、咬,但有时仍控制不住。现在吃饭、喝水、说话、学习都受影响,有时夜里睡眠中不小心咬到溃疡会疼醒,影响睡眠质量,造成自己现在心烦、易怒,心情不好。检查口腔,可见舌尖及右侧颊黏膜各见一黄豆大小溃疡,溃疡面表面附有白色黏膜。体格及神经系统检查：体格发育正常,身高151cm,体重41kg,心、肺及神经系统检查无特殊情况。完善实验室及辅助检查：头CT：未见异常;清醒脑电图：正常;抗“O”：30iu/ml,正常;血清铜蓝蛋白：0.21g/L,正常。心理行为评估：中国修订韦氏儿童智力量表(C-WISC)：FIQ=95;耶鲁综合抽动严重程度量表(YGTSS)：运动=15,功能损害=18,总分=33,提示中度抽动;SNAP-Ⅳ 各项平均分(0.8—0.6—0.5),IVA-CPT(视听整合连续测试) ：综合控制力商数95,注意力商数101,以上两项提示无明显多动及注意力不集中。

诊断：抽动障碍。制定治疗方案：患儿因抽动导致口腔溃疡迁延不愈,溃疡大且疼痛明显,严重影响患儿生活质量及情绪,迫切需要尽快控制症状。治疗采用口服盐酸硫必利药物治疗同时结合心理治疗的综合治疗方案。心理治疗即抽动综合行为干预(Comprehensive behavioral interventions,CBIT),包括反向习惯训练(Habit reversal training,HRT)、基于功能的治疗和放松训练,是当今国际上循证医学证据最为充分地专门针对抽动障碍的心理治疗。同时结合我院口腔科医生的对症治疗,该患儿3周后溃疡基本愈合,8周后抽动症状基本缓解,其后进入巩固和维持治疗。

2 讨论

在常见的抽动症行为治疗中,反向习惯训练是目前国际上循证医学研究中被确定的比较安全和有效的治疗方法。主要包括3个部分：(1)意识训练。在训练中,患者学会检测抽动发生的时间以及抽动之前的信号。①让患儿详细描述每一次动作和当时情况的细节,如舔、咬动作(假如我没看见,你能描述一下你的抽动动作吗)。②帮助患儿识别先兆冲动或其他即将发生抽动的信号。抽动症患儿常自诉在抽动发生前有一种先兆的冲动,可能是冲动、感觉或想法,包括压迫感、痒感、痛感、热感、冷感等。(抽动之前你的感觉怎样?哪一个部位?其他部位怎样?做出来之后你感觉怎样?好的,下面几分钟,一旦有这样的感觉,竖起你的手指)。练习觉察训练,每天至少1次。(2)竞争性反应训练。一旦患者对抽动有了良好的认识并能够预测抽动的发生,竞争反应训练就开始了。竞争反应训练包括选择和随后实施身体相反或不相容的行为,以防止抽动的发生。竞争性反应通常使用与抽动相同的肌肉,应该能够维持一段短暂的时间(约1min),并且社交不起眼,即能够兼容正常的持续进行中的活动。教育患儿在每次先兆或抽动出现时实行对抗反应,维持对抗持续约1min或直到抽动冲动消失。针对本例患儿的舔、咬动作笔者嘱其一旦意识到抽动先兆或抽动,即刻执行舌抵上颚1min对抗,或者直至抽动结束。嘱患儿反复练习,每周至少3～4次对抗训练,每次至少30min;使用奖励系统,鼓励患儿遵守规定并激发积极性。(3)激励机制和社会支持。家庭成员或朋友应在患儿应用竞争性反应时给予支持和鼓励,行为奖励不是为了奖励抽动减少,而是为了奖励患儿在抽动管理方面的努力。同时还要求社会支持者在患儿没有觉察到目标行为时,用一种恰当的方式,提醒患儿应用竞争性反应(如,别忘了用医生教你的方法练习)。

另外,抽动综合行为干预作为反向习惯训练的扩展,还包括放松训练、应急管理等治疗策略,以及基于功能分析的干预措施,以解决影响抽动的其他相关因素[1]。基于压力和焦虑会增加抽动症状的频率、程度和时间,且本例患儿已合并一定的焦虑情绪,笔者给本例患儿进行了腹式呼吸、渐行性肌肉放松训练等抽动障碍最常用的焦虑管理技巧。

抽动障碍是一种神经发育障碍,其特征是反复出现运动和(或)发声抽动。抽搐可以是暂时性,《精神障碍诊断和统计手册》(DSM-5)第5版中诊断为暂时性抽动障碍,也可以作为一种慢性疾病持续1年以上,DSM-5中描述为抽动秽语综合征(Tourette syndrome,TS)和持续性(慢性)运动或发声抽动障碍[Persistent(Chronic)motor or vocal tic disorder,CTD]。通常,抽动起病年龄在4～6岁,10～12岁最严重,在青春期和成年早期会自然减少[1]。TS的发病与遗传、神经解剖、神经生化、免疫及感染等多因素相关[2]。治疗方案包括药物治疗和非药物治疗。国内常用的一线治疗药物包括硫必利、舒必利、阿立哌唑、可乐定等,二线药物氟哌啶醇等[3]。抽动障碍的药物治疗因其严重的副作用而受到批评,抽动障碍治疗强调心理行为治疗[4]。早在2011年欧洲临床指南中,行为疗法(Behavior therapy,BT)被推荐为儿童和成人抽动障碍的一线干预措施[5]。2012年,加拿大临床指南建议将BT作为抽动障碍的一线干预措施,并指出抽动综合行为干预有强有力的疗效和安全性证据支持[6]。最近,美国神经病学学会(American Academy of Neurology,AAN)发布的治疗抽动障碍的临床指南再次推荐BT作为抽动障碍的一线干预。AAN指南规定,临床医生应在其他心理干预和药物治疗之前,将抽动综合行为干预作为初始治疗方案[7]。最新欧洲临床指南推荐基于临床共识,无论症状严重程度如何,建议将心理教育作为初始干预措施,当单独的心理教育不足时,建议将BT,更具体地说是抽动综合行为干预中的反向习惯训练和暴露与反应预防法(Exposure and response prevention,ERP)作为抽动障碍儿童和成人的一线干预[1]。2017中国儿童抽动障碍诊断与治疗专家共识亦推荐反向习惯训练为一线行为治疗[3]。

使用BT治疗抽动障碍的原理是抽动可以被抑制不同的时间长度,并且抽动的表达除了其神经生物学起源外,还受环境因素的影响,包括对先兆冲动和其他内部(如情绪)状态的感知以及环境突发事件(如特定情况或活动、压力诱因、社会反应等)。BT的目标是为患者提供特定的行为技术,增强自我控制,减少导致抽动恶化或维持的因素。抽动综合行为干预的核心部分是反向习惯训练,反向习惯训练包括2个主要部分：第一,意识训练,包括不同的技术来提高对抽动表达和相关先兆冲动的意识。第二,竞争性反应训练,识别和应用身体不相容的反应,防止抽动被表达出来。在反向习惯训练中,抽动症状会逐个进行治疗。列出所有当前的抽动,并根据其严重性对其进行评级。通常从这个层次结构中选择最麻烦的抽动首先进行治疗,一旦患者学会使用竞争反应来可靠地预防这个抽动,治疗重点就会转移到层次结构中的下一个抽动。

总之,反向习惯训练是迄今为止研究最广泛的、证据最充足的一种治疗抽动症的行为疗法,它提供一系列技术来帮助患者意识到抽动的发生,进行对抗性反应来打断和阻止抽动。有证据显示这种行为疗法对发声抽动和运动抽动,对儿童和成人患者,对合并用药或不用药者,对抽动的严重程度和频率均有效[8-11]。