阿替普酶溶栓治疗急性缺血性脑卒中的效果及对神经功能和脑血管储备功能的影响

马 飞,余龙伍,姜 勇,王 静

1.中国人民解放军海军安庆医院神经内科,安庆 246001;2.中国人民解放军海军安庆医院介入与血管外科,安庆 246001

急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke,AIS)是由颅内、外大血管急性闭塞引起的急性脑血管疾病,是中老年人常见的脑血管疾病[1]。相关研究指出,在时间窗内予以超早期静脉溶栓治疗可进一步提高治疗效果[2]。阿替普酶(alteplase intravenous thrombolysis,rt-PA)为溶栓药物,由糖蛋白组成,可与赖氨酸与纤维蛋白结合,选择性地激活纤溶酶原,降解纤维蛋白,改善血管闭塞程度,迅速恢复局部脑血管血流灌注[3]。本研究旨在探究rt-PA对AIS的具体治疗机制,为临床治疗该疾病提供参考。

1 临床资料

纳入我院治疗的AIS患者128例。纳入标准:①符合有关AIS的诊断标准[4];②患者均知情并签署同意书;③发病至治疗时间≤4.5 h;④首次出现脑卒中者;⑤有静脉溶栓治疗适应证者。排除标准:①脑CT显示存在颅内出血者;②已出现大面积脑梗死影像学改变者;③存在颅内肿瘤及动、静脉畸形者;④存在活动性内出血倾向者;⑤严重肝、肾功能异常者;⑥近3个月内有头颅外伤史者。采用随机数字表法将其分为对照组和观察组,2组临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组临床资料的比较

2 方法

2.1 治疗方法

对照组参照相关指南[4-5]给予常规治疗,主要包括抗血小板、脱水、扩张脑血管等对症治疗。观察组在对照组治疗的基础上给予阿替普酶(Boehringer Ingelheim Pharma GmbH &Co. KG,规格为50 mg)静脉溶栓治疗,总剂量为0.9 mg·kg-1(不超过90 mg),先静脉推注总剂量的10%,5 min内注射完,剩余90%加入250 mL生理盐水中静脉滴注,于45～60 min内滴注完。治疗后24 h给予清除氧自由基、降脂、营养神经等药物治疗。

2.2 疗效评价

参照相关指南[4],以美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)评分降低率评估治疗疗效,治愈:NIHSS评分降低率≥90%;显效:45%≤NIHSS评分降低率<90%;有效:8%≤NIHSS评分降低率<45%;无效:NIHSS评分降低率<8%。

2.3 观察指标

(1)神经功能:采用NIHSS评估患者治疗前及治疗14 d后的神经功能[6],主要包括意识水平、凝视等12个项目,分值范围为0～42分,得分越高表示患者的神经功能缺损越严重。(2)生活能力:采用Barthel指数(BI评分)评价患者治疗前及治疗14 d后的日常生活能力[7],包括进食、穿衣等10项,分值范围为0～100分,得分越高表示患者的生活能力越强。(3)红细胞相关指标:采集治疗前及治疗7 d后的空腹静脉血3 mL,采用饱和盐水比浊法检测患者的红细胞聚集指数(erythrocyte aggregation index,AI)、红细胞变形指数(erythrocyte deformation index,DI)、红细胞刚性指数(erythrocyte rigidity index,IR)。(4)脑血管储备功能:应用瑞华电子RH-3200型经颅多普勒超声诊断仪检测患者治疗前及治疗7 d后的脑血管储备功能(cerebrovascular reserve,CVR)、屏气指数(breath holding index,BHI)、搏动指数(pulsatility index,PI)。(5)血管内皮功能:采用放射免疫法检测患者治疗前及治疗7 d后的内皮素-1(endothelin-1,ET-1)、血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)、一氧化氮水平。

2.4 统计学方法

3 结果

3.1 2组临床疗效的比较

观察组治疗总有效率高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组临床疗效的比较 (n=64)

3.2 2组治疗前后NIHSS及BI评分的比较

治疗前2组NIHSS及BI评分比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后2组NIHSS评分低于治疗前,且观察组低于对照组(P<0.05);治疗后2组BI评分高于治疗前,且观察组高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后NIHSS及BI评分的比较

3.3 2组治疗前后AI、DI及IR的比较

治疗前2组AI、DI及IR比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后2组DI大于治疗前,且观察组大于对照组(P<0.05);治疗后2组AI、IR小于治疗前,且观察组小于对照组(P<0.05),见表4。

表4 2组治疗前后AI、DI及IR的比较

3.4 2组CVR指标的比较

治疗前2组CVR、BHI及PI比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后2组CVR、BHI大于治疗前,且观察组大于对照组(P<0.05);治疗后2组PI小于治疗前,且观察组小于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组治疗前后CVR指标的比较

3.5 2组血管内皮功能的比较

治疗前2组ET-1、VEGF及一氧化氮水平比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后2组ET-1水平低于治疗前,且观察组低于对照组(P<0.05);治疗后2组VEGF及一氧化氮水平高于治疗前,且观察组高于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 2组治疗前后血管内皮功能的比较

3.6 2组不良反应发生率的比较

观察组出现颅内出血1例,对照组未出现明显不良反应,2组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

4 讨论

快速恢复缺血性脑组织正常功能、使其梗死面积缩小是治疗AIS的主要目的[8-9]。临床上针对AIS的治疗方案非常有限,时间窗内静脉溶栓治疗是该类疾病的首选治疗方案。rt-PA是一种纤溶酶原激活剂,可激活纤溶系统,水解血栓或栓塞内的纤维蛋白,加速血栓溶解,促进脑血管再通,恢复脑组织血流灌注,从而减轻对神经功能的影响[10]。本研究发现,rt-PA静脉溶栓治疗AIS的临床疗效较高,且患者神经功能及日常生活能力均得到明显改善,这主要是因为rt-PA静脉溶栓治疗可减轻血管闭塞程度,改善局部缺血、缺氧状况,及时修复受损神经细胞,改善神经元代谢功能,进而改善神经功能[11]。

DI可反映患者凝血功能,AIS患者脑组织及神经功能损伤,可引起循环系统、中枢神经系统等的异常,最终引起凝血功能障碍,DI值增大。相关研究指出,对脑梗死患者给予静脉溶栓治疗,可改善其凝血功能[12]。本研究发现,观察组治疗后DI大于对照组,AI、IR小于对照组,表明rt-PA静脉溶栓治疗可改善AIS患者的凝血功能。其原因在于,rt-PA的主要成分为糖蛋白,经静脉进入机体后,聚集在纤维蛋白血栓处,可与纤溶酶原结合而溶解血栓。另外,rt-PA可抑制凝血因子激活,延长凝血时间,进而起到改善机体凝血功能的作用[13]。

CVR是指急性脑损伤后中枢对生理改变的反应,即患者在脑损伤情况下的脑血管自动调节脑部血流灌注的能力[14-15]。既往有研究指出,AIS患者存在CVR降低现象[16-17]。AIS患者因脑组织局部血液循环障碍,缺血、缺氧而导致脑组织软化性坏死,CVR降低。本研究结果显示,CVR可改善局部血流灌注,故笔者认为其或可起到提高CVR的作用。本研究结果显示,对AIS患者给予rt-PA静脉溶栓治疗,可改善患者CVR,这主要与用该方法治疗可改善脑部血液循环有关。

内皮损伤是AIS患者病程中重要的病理特征[18-19]。在脑梗死发生后,会损伤血管内皮,使一氧化氮生成量减少,血管舒张功能减弱而加速血小板聚集,进一步刺激内皮细胞释放ET-1;VEGF存在于血管内皮细胞中,可激化血管内皮增生,促进血管新生,改善缺血脑组织血供[20]。本研究发现,观察组治疗后ET-1水平低于对照组,且VEGF、一氧化氮水平高于对照组,表明对AIS患者给予rt-PA静脉溶栓治疗,可减轻血管内皮损伤,这主要与静脉溶栓治疗可更快地恢复脑部血流灌注、清除自由基有关。

综上所述,rt-PA静脉溶栓治疗AIS的临床疗效较高,可抑制红细胞聚集,提高CVR及血管内皮功能,改善患者神经功能,提高患者生活能力。