前列地尔联合骨化三醇改善原发性胆汁性肝硬化患者辅助性T细胞17/调节性T细胞失衡

王文珊,陈 颖,何 静,王英运

1.万宁市人民医院消化内科,万宁 571500;2.万宁市人民医院肝病科,万宁 571500;3.万宁市人民医院肾内血液净化科,万宁 571500

原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis,PBC)是一种病因不明、多发于中年女性群体的肝内胆汁淤积性慢性病,该疾病与患者的自身免疫机制有关。维生素D与PBC、肝炎的发病有显著相关性,补充维生素D对抑制肝纤维化、增强抗肝炎病毒的疗效具有明显的促进作用[1-2]。辅助性T细胞17(T helper cell 17,Th17)能介导机体炎症反应,对机体防御反应等具有关键的作用;调节性T细胞(T regulatory cells,Treg)能控制机体免疫耐受反应,而Th17/Treg的平衡对机体保持正常免疫应答反应具有重要意义。Th17/Treg失衡与丙型肝炎病毒感染、肝硬化进展等的关系密切[3-4]。前列地尔是一种具有生物活性的前列腺素E1类物质,其能有效促进肝血液循环,改善肝损伤情况;而骨化三醇是维生素D补充剂,是机体关键的钙调节激素,具有多种免疫调节功能,能有效抑制肝纤维化的进展、缓解肝损伤[5]。本研究纳入200例PBC患者作为研究对象,探讨前列地尔联合骨化三醇改善Th17/Treg失衡及对PBC疗效的影响,为临床治疗PBC提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性纳入本院PBC患者200例,采用随机数字表法分为前列地尔组(对照组)和前列地尔联合骨化三醇组(研究组),各100例。研究组年龄为45.3～87.2岁,病程为1.2～4.0年;对照组年龄为46.2～88.5岁,病程为1.1～5.0年,2组患者的性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。所有患者均同意本研究且签署同意书,本研究获得医院伦理委员会的审批。

表1 2组患者一般资料的比较

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准:①患者均符合PBC诊断标准(参考2020年美国肝病学会实践指导)[6];②临床资料齐全,依从性良好;③认知情况良好,无智力障碍,可与医护人员自主交流;④无前列地尔、骨化三醇等药物变态反应或禁忌证;⑤患者均签署试验知情同意书。排除标准: ①合并心、脑、肺、肾、肝等重要脏器功能衰竭或器质性病变者;②心脑血管功能障碍者;③伴有酒精性、药物性、病毒性等其他类型肝病者;④合并肝胆管梗阻性疾病者;⑤哺乳期妇女或有生育计划的妇女;⑥在接受本研究治疗半个月前曾接受糖皮质激素、免疫制剂等治疗者。

1.3 治疗方法

对照组:在10 mL生理盐水中加入注射用前列地尔冻干粉(国药准字H42022501,武汉爱民制药有限公司,规格为100 μg)2 mL静脉注射,每日1次,每月7次,持续治疗3个月。研究组:在对照组用药基础上,加用骨化三醇(国药准字H20030491,青岛正大海尔制药有限公司,规格为0.25 μg)口服治疗,每次0.25 μg,每日3次,持续治疗3个月。

1.4 观察指标

1.4.1临床疗效评价 ①显效:治疗3个月后,患者肝功能指标水平恢复正常,腹水减少,肝、脾大程度减轻,临床症状消失;②有效:患者肝功能指标显著好转,腹水减少,肝、脾大程度减轻,临床症状显著改善;③无效:患者肝功能指标无改善甚至加重,腹水以及肝、脾大情况无好转,临床症状无改善。总有效率=[(显效例数+有效例数)/总例数]×100%。

1.4.22组患者的T细胞亚群以及相关指标 观察2组患者治疗前后的表面抗原分化簇4受体(cluster of differentiation 4 receptors,CD4+)、表面抗原分化簇8受体(cluster of differentiation 8 receptors,CD8+)、CD4+/CD8+、白细胞介素-2(interleukin-2,IL-2)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor,TNF-α)和白细胞介素-17(interleukin-17,IL-17)水平。在含有肝素或乙二胺四乙酸(ethylene diamine tetraacetic acid, EDTA)的试管中采集每位患者2～3 mL晨禁食静脉外周全血样本(peripheral blood mononuclear cells, PBMCs),用Ficoll密度梯度离心法分离PBMC。在250 ℃条件下离心5 min后,根据试剂盒说明书固定悬浮细胞,随后进行染色,并用流式细胞术进行处理。随后使用FACS Calibur流式细胞仪(美国碧迪医疗器械有限公司)进行流式细胞术分析,并使用Cell Quest软件(美国碧迪医疗器械有限公司)进行数据分析。

1.4.32组患者的Th17/Treg相关指标 观察2组患者治疗前后Th17细胞水平、Treg细胞水平以及Th17/Treg值。为了准确地对T细胞进行染色,本研究选择了人Th17/Treg表型试剂盒(美国碧迪医疗器械有限公司)以避免其他细胞的干扰。

1.4.42组患者的肝纤维化指标 观察2组患者治疗前后透明质酸酶(hyaluronidase,HA)、Ⅲ型前胶原(procollagen type Ⅲ,PCⅢ)、Ⅳ型胶原(collagen type Ⅳ,Ⅳ-C)和层黏连蛋白(laminin,LN)的水平,于清晨抽取患者空腹静脉血,应用免疫分析法检测上述指标。

1.4.52组患者的肝功能指标 观察2组患者治疗前后总胆红素(total bilirubin,TBil)、丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase,ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase,AST)、碱性磷酸酶(alkaline phosphatasealkaline phosphatase,ALP)和谷氨酸转肽酶(glutamate transpeptidase,GGT)的水平。采用酶联免疫吸附试验检验患者上述指标。

1.4.62组患者的不良反应 不良反应类型包括乏力、胃肠道反应、嗜睡、心力衰竭、肺水肿和休克等。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者临床疗效的比较

研究组治疗有效率为96.0%,显著高于对照组的73.0%(χ2=20.194 7,P<0.05)。见表2。

表2 2组临床有效率的比较 (n=100)

2.2 2组患者T细胞亚群及细胞因子相关指标的比较

治疗前,2组患者的T细胞亚群及细胞因子相关指标比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,研究组患者的CD4+、CD4+/CD8+、IL-2、TNF-α和IL-17水平均显著降低(P<0.05),且研究组的CD8+水平显著高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者T细胞亚群及细胞因子相关指标的比较

2.3 2组患者Th17/Treg相关指标的比较

治疗前,2组患者的Th17、Treg及Th17/Treg水平比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,2组上述指标均显著降低(P<0.05),且研究组患者的Th17、Treg及Th17/Treg的改善程度显著优于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者Th17/Treg相关指标的比较

2.4 2组患者肝纤维化指标的比较

治疗前,2组患者的HA、PCⅢ、Ⅳ-C和LN水平比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,2组上述指标均显著降低(P<0.05),且研究组的HA、PCⅢ、Ⅳ-C、LN水平显著低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者肝纤维化指标的比较

2.5 2组患者肝功能指标的比较

治疗前,2组患者的TBil、ALT、AST、ALP和GGT水平比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,2组上述指标均显著降低(P<0.05),且研究组TBil、ALT、AST、ALP和GGT水平显著低于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 2组患者肝功能指标的比较

2.6 不良反应

治疗3个月后,2组患者均未出现胃肠道反应、心力衰竭、肺水肿和休克等严重的不良反应,研究组出现1例嗜睡,1例乏力,不良反应发生率为2.00%;对照组出现1例嗜睡,不良反应发生率为1.00%,组间比较差异无统计学意义(χ2=0.309,P=0.543)。

3 讨论

PBC多见于中老年妇女,目前治疗该疾病通常采取熊去氧胆酸治疗,研究结果显示[7],熊去氧胆酸能有效抑制肝损伤,改善肝功能,延缓肝纤维化的发展,但其单一用药的效果并不显著。因此,探讨有效的治疗方法对改善PBC的临床症状具有重要意义。前列地尔是一种新型血管活性类药,其对溶酶体、细胞膜有良好的稳定作用,且能有效促进肝血液循环,抑制有害分子释放,抑制肝硬化进展;骨化三醇是维生素D补充剂,与肝纤维化有关,其能减少 T 细胞活化,进而抑制免疫反应对肝组织的损伤,因此,推测2种药物联用可发挥协同作用,提高疗效[8-9]。

研究显示[10],PBC患者CD4+/CD8+值与肝损伤程度相关,肝损伤加重则该比值升高。本研究结果显示,研究组患者的T细胞亚群改善情况优于对照组(P<0.05),充分表明联合用药能有效抑制PBC免疫系统功能亢进,与张国顺等[11]的研究结果相符。T细胞活化会导致大量细胞因子生成,因此,PBC活动期时,患者机体内IL-2和TNF-α水平异常增高;IL-17是Th17的主要效应细胞因子,其可以将炎症细胞聚集于肝脏中,并直接激活肝脏自然免疫系统,释放细胞因子,加重慢性炎症和肝纤维化[11]。本研究发现,研究组的IL-2、TNF-α和IL-17水平显著低于对照组,这可能是由于前列地尔联合骨化三醇治疗可有效促进肝脏血液循环,抑制氧自由基的释放,减少肝细胞凋亡并阻断患者免疫功能与肝脏损伤之间的恶性循环[12-13]。

细胞免疫功能作为免疫系统的重要组成部分,其在清除病原菌和癌细胞方面起着重要作用,Th包含许多亚群,如Th1、Th2、Th17和Treg细胞等[14]。对于PBC患者来说,大部分肝损伤是由于免疫系统从肝细胞中清除感染而引起的,Th17和Treg细胞在这一过程中也起着重要作用。因此,Th17/Treg值与肝硬化存在显著相关性[15]。本研究结果显示,治疗后,研究组患者的Th17、Treg以及Th17/Treg指标水平显著低于对照组(P<0.05),表明前列地尔联合骨化三醇可有效改善Th17/Treg失衡的情况,促进两者趋于平衡,并缓解肝炎症反应,抑制肝硬化发展,与王国戗等[16]的研究结果相符。

本研究结果显示,研究组的肝功能指标水平显著低于对照组(P<0.05),表明前列地尔联合骨化三醇能有效改善患者的肝功能,缓解临床症状。本研究结果显示,治疗后,研究组的肝纤维化指标水平显著低于对照组(P<0.05)。研究显示[17-19],PBC患者的HA、PCⅢ、Ⅳ-C和LN水平较高,其中HA能激活T 淋巴细胞(尤其是CD4+)并启动免疫反应,在肝损伤过程中扮演着重要的角色。骨化三醇能有效抑制HA类因子的表达,进而降低肝内胆管的炎性损伤,因此,研究组肝纤维化指标水平的降低揭示了前列地尔联合骨化三醇治疗PBC可有效改善患者的免疫功能,纠正免疫调节异常的情况,改善肝功能。

此外,本研究结果显示,研究组治疗有效率为96.0%,显著高于对照组的73.0%(χ2=20.194 7,P<0.05)。究其原因,这可能是由于前列地尔可显著改善肝细胞炎症反应情况,促进血液循环,再给予骨化三醇能显著抑制肝脏纤维化,减轻肝损伤,疗效更理想[20-21],且联合用药并未增加不良反应的发生率,安全性高。

综上所述,前列地尔联合骨化三醇能有效降低Th17/Treg水平,促使其趋向平衡,且联合用药可有效抑制免疫功能亢进,抑制肝损伤,提升治疗效果。