右美托咪定联合罗哌卡因髋关节囊周围神经阻滞对老年髋关节置换术镇痛的效果

王静洁,华 豪,姜梦露,徐 艳,刘 坤,王 晔,刘 洋

1.苏州大学附属无锡九院麻醉科,无锡 214000;2.南通大学第二附属医院足踝外科,南通 226001

术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction,POCD)是老年患者麻醉术后常见的中枢神经系统并发症,不仅会延迟康复,还会导致术后死亡率升高,严重影响患者的预后[1]。髋关节置换术创伤明显,术后疼痛剧烈,加上阿片类药物的用量较多,故术后可能对患者认知功能造成不良影响[2]。髋关节囊周围神经阻滞(pericapsular nerve group block,PENGB)能够对股神经和闭孔神经产生阻滞作用,有效缓解髋关节置换术患者围手术期的疼痛[3],但仍存在单次阻滞作用时间短的问题[4]。有研究发现,右美托咪定在神经周围能够通过抑制超极化激动的阳离子电流而使镇痛时间延长,进而改善镇痛效果,故可作为局部麻醉药的佐剂使用[5]。本研究拟评价右美托咪定联合罗哌卡因PENGB对老年髋关节置换术患者术后镇痛效果及POCD的影响,为进一步优化麻醉方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取行择期单侧髋关节置换术的老年患者103例。纳入标准:①年龄为65～80岁;②体质量指数(body mass index,BMI)为18～30 kg·m-2;②美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologists,ASA)分级属于Ⅰ～Ⅲ级;④无神经穿刺禁忌证;⑤无局部麻醉药物过敏史。排除标准:①既往有患侧髋关节置换术史者;②严重肝肾功能不全者;②凝血功能障碍者;④有阿片类药物滥用史者;⑤穿刺点局部感染者;⑥有精神心理疾病者;⑦长期酗酒者;⑧严重视力、听力障碍者;⑨文化水平低于小学者;⑩术前简易精神状态量表(mini-mental state examination,MMSE)评分≤24分者。用随机数字表法将患者分为对照组(n=51)和观察组(n=52)。2组性别、年龄、BMI和手术时间等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。本研究经伦理委员会批准,患者均签署知情同意书。

表1 2组一般情况的比较

1.2 方法

1.2.1麻醉方案 患者进入手术室后,行心电图、血压、脉搏血氧饱和度(SpO2)等常规监测,建立上肢静脉通路。麻醉诱导前,2组均由同一名高年资麻醉医师实施PENGB。患者采取仰卧位,用SNERVE超声仪,选用超声线阵探头(7～12 MHz)。常规消毒后,将探头置于髂前下棘部位,对准耻骨支,逐一识别髂耻骨隆起、髂腰肌、股动脉、耻骨肌;进针方向由外至内,于腰大肌肌腱的后方与耻骨后支之间的肌筋膜平面上放置针尖,对照组注入20 mL质量浓度的3.75 g·L-1的盐酸罗哌卡因,观察组注入20 mL质量浓度为3.75 g·L-1的盐酸罗哌卡因和右美托咪定1 μg·kg-1。

上述操作完成后,患者采取侧卧位(患侧朝下),于L3～4间隙行蛛网膜下腔穿刺,穿刺成功后,予以体积分数10%葡萄糖注射液1 mL和10 mg布比卡因注射,将麻醉平面控制于T8～T10。术毕,连接患者自控镇痛(patient controlled analgesia, PCIA)泵,配方为舒芬太尼2.0 μg·kg-1和托烷司琼10 mg,用生理盐水稀释至100 mL。镇痛泵参数:以2 mL·h-1作为背景剂量,以2 mL作为单次注射剂量,锁定时间设定为15 min。持续镇痛至术后48 h,维持视觉模拟评分(risual analogue scale, VAS)<4分,VAS≥4分时,可予以羟考酮1 mg进行补救镇痛。

1.2.2观察指标 记录2组术后6、12、24和48 h内静息时VAS。记录2组术后镇痛泵有效按压次数、舒芬太尼用量和补救镇痛率。于术前1 d及术后1、3、7 d行MMSE评分以对患者认知功能进行评估,若评分相比术前基线值降低超过1个标准差,则判定为发生POCD[6],统计患者术后7 d内POCD的发生情况。于术前1 d和术后1 d,采集患者静脉血3 mL,以3 000 r·min-1离心10 min,将获取的血清标本置于-80 ℃保存,用于血清白细胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、S100β蛋白水平的测定。记录2组术后48 h内不良反应的发生情况和术后住院时间。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 VAS

术后6～48 h,与对照组相比,观察组静息状态下的VAS显著降低(P<0.05)。结果见表2。

表2 2组术后静息状态下VAS的比较

2.2 术后镇痛情况

与对照组相比,观察组术后镇痛泵有效按压次数和舒芬太尼用量均减少(P<0.05);2组补救镇痛率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结果见表3。

表3 2组术后镇痛情况的比较

2.3 认知功能

术前,2组MMSE评分比较差异无统计学意义(P>0.05);与术前相比,术后1、3 d的MMSE评分均降低(P<0.05),而与对照组相比,观察组的MMSE评分升高(P<0.05);2组术后7 d的MMSE评分基本恢复至术前水平(P>0.05),且组间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。结果见表4。

表4 2组各时间点MMSE评分的比较

术后7 d内,观察组POCD的发生率为11.54%(6/52),低于对照组的27.45%(13/51),差异具有统计学意义(χ2=4.167,P=0.041)。

2.4 血清IL-6、TNF-α及S100β蛋白的水平

术前1 d,2组血清IL-6、TNF-α及S100β蛋白水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。与术前1 d相比,术后1 d 2组IL-6、TNF-α及S100β蛋白的水平均升高(P<0.05),但与对照组相比,观察组上述指标的水平降低(P<0.05)。结果见表5。

表5 2组血清IL-6、TNF-α及S100β蛋白水平的比较

2.5 术后不良反应及住院时间

观察组术后48 h内不良反应的发生率低于对照组,但差异无统计学意义(P>0.05)。结果见表6。观察组术后住院时间为(7.72±1.28) d,显著短于对照组的(8.87±1.79) d,差异具有统计学意义(t=3.756,P<0.001)。

表6 2组术后不良反应的比较

3 讨论

研究表明[7],POCD的发生与创伤、围手术期剧烈疼痛以及麻醉因素导致的神经炎症反应、中枢胆碱能神经失衡等有关。优化围手术期麻醉管理,提高镇痛效果,对于减轻术后认知损伤、预防POCD的发生有重要意义[8-9]。

PENGB在老年髋关节置换术镇痛方面具有明显优势,能够对股神经、闭孔神经以及其他多个神经关节走行的整个髋关节前囊区域产生阻滞,从而发挥良好的镇痛效果[10]。但局部麻醉药物作用的持续时间有限,近年的研究发现[11],在神经阻滞中,添加右美托咪定、地塞米松等佐剂来辅助局部麻醉药物,能够延长神经阻滞时间,提高镇痛效果。有研究报道[12],右美托咪定混合布比卡因应用于胸科手术中,可使术后镇痛持续时间延长,推测其可能是通过激活蓝斑α2受体、阻断去甲肾上腺素能通路的伤害性神经递质活动、抑制中枢背根神经元伤害感受器途径中P物质的释放、阻断疼痛信号的传导而产生镇痛效应的。此外,右美托咪定还可通过诱导外周血管收缩而使局部麻醉药物的作用时间延长[13-14]。因此,本研究将右美托咪定作为佐剂联合罗哌卡因行PENGB,结果显示,与对照组相比,观察组术后6～48 h的VAS显著降低,且术后48 h内镇痛泵的有效按压次数和舒芬太尼的用量均减少,且观察组术后住院时间较短,表明右美托咪定联合罗哌卡因PENGB可提高髋关节置换术患者术后镇痛效果,减少术后阿片类药物的用量,有利于患者的术后恢复。

将右美托咪定作为佐剂辅助神经阻滞镇痛的有效性已得到较多研究的证实,但其对老年患者术后认知功能的影响尚不清楚。MMSE量表是临床常用的认知功能测评工具,具有操作便捷、适用于急性期患者的优点[6]。本研究结果显示,术后1、3 d,2组患者的MMSE评分与术前相比均降低;与对照组相比,观察组的MMSE评分较高,且观察组POCD的发生率显著低于对照组,表明右美托咪定联合罗哌卡因PENGB能减轻老年髋关节置换术后患者的认知损伤,降低POCD的发生率。研究发现[15],阿片类药物的使用会影响患者的认知功能,并且阿片类药物还可通过介导睡眠紊乱而造成认知功能的进一步损伤。根据以上分析可以推测,观察组术后认知功能损伤减轻可能与右美托咪定联合罗哌卡因PENGB减少了阿片类药物的用量有关。

研究表明[16],神经炎症反应是POCD的重要病理生理基础。手术创伤、疼痛及麻醉所致的炎症反应,可导致血脑屏障的结构和功能发生改变,进而影响神经功能。IL-6是一种能够反映中枢神经系统炎症情况的细胞因子,动物研究发现[17],进行非颅脑术后也能检测到中枢神经系统IL-6水平增高,表明非颅脑术后机体炎症反应也会波及中枢神经系统,导致中枢神经炎症。研究表明[18],血清IL-6、TNF-α水平增高与老年患者POCD的发生相关。S100β蛋白主要由神经系统胶质细胞分泌,对维持机体钙离子稳定有重要作用,与认知功能紧密关联。研究表明[19],S100β蛋白浓度能够反映神经组织损伤情况,对判断术后POCD的发生有临床意义。本研究结果显示,术后1 d,2组患者血清IL-6、TNF-α和S100β蛋白的水平与术前相比均升高,而与对照组相比,观察组患者的IL-6、TNF-α和S100β蛋白水平均降低,表明右美托咪定联合罗哌卡因PENGB能够减轻患者术后的炎症反应,抑制S100β蛋白水平的升高,进而减轻术后神经功能损伤。以往的研究表明[20],神经阻滞能够降低术后炎症因子和S100β蛋白的水平,从而减轻中枢神经损伤。还有文献报道[21],通过抑制HIF-α/PKM2轴,可对海马神经元HT22细胞产生保护作用,减轻麻醉药物对其的损伤。本研究结果与上述研究结果一致。

综上所述,对于老年髋关节置换术患者,右美托咪定联合罗哌卡因PENGB能够提高镇痛效果,减少阿片类药物的用量,降低术后炎症水平,有利于减轻术后认知功能损伤,降低POCD的发生率。但本研究亦存在不足,如样本量较小,难免存在统计偏差;随访时间短,仅关注患者术后7 d内POCD的发生情况,缺乏术后长时间跟踪随访,故关于右美托咪定联合罗哌卡因PENGB的应用效果仍有待大样本量的研究及长时间随访进一步验证。