关节镜直视下Sanders II～III 跟骨骨折复位内固定△

张海鹏，王晓辉，张烽强，孟祥坤，马永方，王加利

（山东省临沂市中心医院手足外科，山东临沂 276400）

跟骨骨折大多由高创伤能量引起，约占跗骨骨折的60%［1，2］。跟骨关节内的骨折可造成距下关节的创伤性关节炎，行走疼痛；跟骨增宽可引起穿鞋困难、腓骨肌腱卡压等并发症，导致行走功能障碍［3，4］，致残率达30%［5］。Benirschke 等在1993 年提出经足外侧“L”形扩大切口［6］，此切口显露骨折及距下关节彻底，利于骨折复位及行内固定，临床上应用最为广泛，后又有学者将其改良，称为改良外侧“L”形切口［7］。“L”形扩大切口对跟骨外侧壁皮肤软组织剥离较多，导致塌陷的外侧壁骨片血运丧失，影响骨质愈合，加重关节软骨的退行性变，引起距下关节创伤性关节炎，切口皮肤坏死，感染，内置物外露，甚至骨髓炎等并发症。为了解决这些难题，微创技术得到了发展，1985 年Parisien、Vangsness 报道了将距下关节镜技术应用到跟骨关节内骨折的手术中［8］。但由于距下关节窄小，关节囊坚韧，导致操作空间狭小，不利于关节内骨折的复位及内固定等诸多原因，临床运用并不广泛。作者试使用辅助牵开器（国家发明专利），持续缓慢足内外侧对称牵开，牵开距下关节，在关节镜直视下，精准微创复位跟骨后关节面骨块，并应用辅助加压器械皮外加压恢复跟骨宽度，采用跟骨钉中钉微创内固定。2019 年2 月—2021 年1 月，将符合纳入标准的的SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折患者，应用此技术进行治疗。现将手术技术和初步临床效果报告如下。

1 手术技术

1.1 术前准备

入院后即给予患肢抬高、冰敷、消肿剂等消肿治疗。对患者基础疾病及受伤机制进行评估，完善术前影像学检查，包括患足跟骨轴位、侧位X 线片及跟骨CT 扫描检查（图1a,1b）；健足跟骨轴位、侧位X线片；明确骨折块移位情况，进行分型，患侧、健侧对比测量Gissane 角、Bohler 角、跟骨高度、长度及宽度变化情况。

图1 患者，男，51 岁，从高处跌落致左侧跟骨骨折。1a: 术前跟骨侧位X 线片示跟骨后关节面塌陷；1b: 术前CT 冠状位示跟骨骨折为Sanders Ⅲ型；1c: 标记关节镜入路及置入牵引针；1d: 牵开器缓慢内外侧牵开，恢复跟骨长度，纠正内外翻，牵开距下关节利于镜下操作；1e: 镜下可更直观地看到骨折为Sanders Ⅲ型，清除血肿、碎骨块，检查关节软组损伤情况；1f:复位塌陷的关节面，同时可直视下检查关节面复位情况；1g: 术后跟骨侧位X 线片见塌陷的后关节面复位好，B 角、G 角恢复好；1h: 术后跟骨轴位CT 示跟骨无内外翻，长度恢复良好。

1.2 麻醉与体位

采用腰麻或者硬膜外麻醉，取健侧卧位，可用C形臂X 线机术中定位距骨外侧突及距下关节，画出腓骨、牵引针位置，标识出距下关节入路及关节镜操作窗入路，关节镜入路为后外侧口入路及外侧口入路，做好标识；术中用止血带，常规消毒，铺无菌单巾。

1.3 手术操作

在踝关节中立位时，自距骨外侧突背侧、外踝前约1 cm 处钻入牵引针（2.5 mm），钻至胫侧，牵引针的方向与矢状面垂直；同法自跟骨结节处钻入牵引针（3.0 mm），钻至胫侧，方向也与矢状面垂直（图1c）。放置辅助牵开器，持续双侧缓慢对称牵开，逐渐纠正跟骨内翻，恢复跟骨的长度（图1d）。

距下关节镜采用角度为15°，直径2.7 mm 口径，关节镜入路为后外侧口入路及外侧口入路，做好标识；后外侧的口入路可检查跟骨后关节面及距骨关节面（图1e），同时能复位跟骨塌陷的后关节面（图1f）；可于前外侧入口处取长1.0～1.5 cm 的切口，建立操作窗口，可清除骨折断端的血肿及卡压的组织，检查跟骨后关节面骨折情况；从操作窗口，钻入克氏针，闭合撬拨复位跟骨后关节面，恢复Bohler 角、Gissane 角及跟骨高度，可用关节镜及C 形臂X 线机评估骨折复位情况，骨折复位成功后，采用克氏针临时固定，同时用空心钉固定载距突；再次C 形臂X线机检查评估关节及各个角度的复位及固定情况。

将辅助复位跟骨宽度的钢板置于跟骨的内外侧合适位置，将纱布放置在钢板与皮肤之间，以减轻钢板对皮肤软组织的挤压伤；在辅助牵开器持续内外侧对称牵引状态下，应用大力复位钳自跟骨两侧持续逐渐向中间加压，逐渐恢复跟骨的宽度。C 形臂X 线机检查Gissane 角、Bohler 角、跟骨高度、长度及宽度的复位情况，可用克氏针临时固定。自跟骨结节处沿跟骨纵轴向跟骰关节方向钻入主钉的导针，C 形臂X线机透视侧位及轴位导针位置良好后，测量长度拧入主钉；连接矢状位外架，从跟骨结节下向后关节面方向拧入2 枚矢状位螺钉，从跟腱处向足底方向拧入1枚螺钉，支撑及固定后关节面；更换横位外架，于主钉远端拧入1 枚螺钉。取下复位器及牵开器，C 形臂X 线机行轴位及侧位检查再次评估复位及固定情况，消毒关闭操作窗切口，无菌辅料加压包扎。

1.4 术后处理

术后用短腿石膏外固定，冰敷，抬高患肢，应用消肿药物，预防性应用抗生素24 h，行下肢肌肉收缩及膝关节、髋关节功能锻炼及足趾屈伸功能锻炼，预防静脉血栓形成及废用性肌萎缩；无明显疼痛后扶拐杖行不负重功能锻炼，复查跟骨侧位（图1g）及轴位（图1h）。术后4 周拆除石膏，行踝关节的内外翻及屈伸功能训练，术后8、12 周门诊复诊，行X 线片检查，根据患者年龄、骨折愈合情况和患者体重，开始逐渐负重功能训练，至完全负重。

2 临床资料

2.1 一般资料

2019 年2 月—2021 年1 月本科收治的Sanders II～III 跟骨骨折患者28 例28 足，其中男19 例，女9例，年龄25～65 岁。骨折根据Sanders 分型，Ⅱ型20足，Ⅲ型8 足。受伤原因高处坠落伤25 例，其他3例；同时伴有脊柱压缩性骨折3 例；受伤至手术时间（2.5±1.8）d。所有患者均存在足肿胀，压痛阳性，触及骨擦感，闻及骨擦音。本研究已通过临沂市中心医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

2.2 初步结果

所有手术顺利完成，术中无神经、血管损伤等严重并发症。术前准备时间（2.2±1.3）d，切口长度（1.5±1.0）cm。28 例患者均获得门诊随访，随访时间10～18 个月，平均（13.3±1.4）个月。所有患者末次随访时，足无肿胀，行走正常，均无明显疼痛，日常生活工作无明显影响，足踝内翻、外翻、背伸、跖屈、旋转活动度恢复，力线良好；美国足踝外科协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society, AOFAS）踝后足功能评分：优18 足，良8 足，可2足，优良率为92.9%。

3 讨 论

既往有术者比较了“L”形切口和跗骨窦切口的临床特点［9］，对软组织破坏越小，并发症也越少。越来越多的医师选择微创治疗跟骨骨折［10～12］。跟骨松质骨较多血运丰富，骨折愈合快；且作用于跟骨的外在肌肉及肌腱有跖腱膜和跟腱，在非负重状态下骨折复位后稳定性较好，发生再移位的风险较小；文献报道跟骨骨折不需要行植骨术，不影响跟骨骨质愈合，目前已达成临床共识［13～15］；上述理论均为跟骨骨折的关节镜直视下微创复位内固定提供理论支持。以往术者通常将斯氏针垂直钉入跟骨结节处，纵行牵引复位，若有内翻，则内侧施加更多的力量，该复位方法完全依靠手感进行牵拉，纠正内翻，无具体量化指标，且需持续缓慢牵引，术者往往难以控制牵引力量，及纠正内翻的角度，易发生复位不良。

鉴于以上原因，本科手术团队设计发明了辅助牵开复位器械（国家发明专利）。在足内外侧应用辅助牵开器持续对称缓慢牵开，逐渐显露扩大距下关节，同时持续双侧对称牵引可逐渐恢复跟骨长度、纠正跟骨内外翻，辅助牵开器不影响C 形臂X 线机透视检查；扩大距下关节后使用距下关节镜，检查关节损伤情况，清除骨折断端的碎骨块及血肿，检查后关节面关节软骨损伤情况及骨折情况，对跟骨、距骨关节面、韧带、软组织做系统全面的评估，镜下使用克氏针撬拨牵引复位，恢复Böhler 角，纠正Gissane 角，可暂时使用克氏针临时固定，在使用牵开器持续足内外侧对称牵开状态下，使用辅助复位固定装置通过跟骨内外两侧皮外逐渐加压，可复位膨隆的外侧壁，恢复跟骨的宽度，再应用跟骨钉中钉行内固定。

综上所述，关节镜直视下Sanders II～III 跟骨骨折复位内固定术，术前等待时间短，手术过程简单直观清晰，复位固定微创精准，无切口并发症，可明显缩短住院时间，且关节镜技术可用于Sanders Ⅲ型、部分Sanders Ⅳ型跟骨骨折的探查、复位及固定；骨质、软组织破坏少，术后骨折愈合快，暂无不愈合率及距下关节僵硬，利于功能恢复等优点；使跟骨骨折的治疗达到精准化、微创化、规范化，临床疗效满意。