DRG 付费方式下中医院成本管理研究

秦小菲 安徽省太和县中医院

引言

DRG（疾病诊断相关组）付费，指的是根据疾病诊断开展分组付费，对于疾病进行组别的划分，在此基础上实施打包付费，无须根据项目逐一进行付费，是开展分级诊疗的主要方式，对于服务模式的转变起到了积极性的作用。通过对预付管理机制进行应用，针对各DRG 病组编制出明确的支付标准，对于医疗支付过程进行简化，支付方无须按照实际花费来进行付账，而是根据DRG 组所提供的结果来进行支付。DRG 付费方式是对医疗服务质量进行评估的主要指标，也是判断医保支付合理性的主要工具，从患者年龄等因素入手，对患者进行诊断组的划分，在此基础上制定出与之相匹配的管理体系。[1]传统医院的收费方式依赖于按照医疗项目进行结算，而崭新的DRG 付费模式无疑带来新的变革，这将影响医院的信息化建设、收支的盈亏、精细专业化的财务管理、患者就诊的体验，以及在临床治疗中的诊疗成本，并将深刻改变医院以后的发展以及医疗市场的格式。作为我国医疗领域不可或缺的一员，中医院在具备与西医医院较多共同点的前提下，有着自己鲜明的特色，中医院的诊疗患者中具备较多的慢性、复杂疾病，住院周期长，高额付费项目少。在DRG 新局面中，既要保持中医特色，又要迎接挑战，获得新的发展。探索DRG 付费方式下中医院成本管理，是DRG 支付在中医院实际运行过程中需要探讨的问题。因此在适应DRG 付费的过程中，需要把握内部医院变化、外部管控规范两个要点，寻求成本、效益、质量三者之间的联系[2]，探索中医院成本管理新的思路和方法。

一、DRG付费方式的特点及对中医院的影响

中医中药在保障人民健康方面始终有着独特的作用。在DRG 付费新规推行过程中，中医院应主动适应改变，强化新的模式对中医院的正向激励，形成住院患者、医保部门、医院院方三者都满意的局面，促进中医药事业在新时代顺利发展。DRG付费方式的特点及对中医院的影响有：

（一）增加医疗服务透明度，促使中医院注重整体管理效率

与传统的付费方式不同，新的付费方式根据患者的临床特点，把诊疗方案类似的患者归于同一类型合理分类。新的DRG付费模式便于医院和医保局检测各类病组的医疗消耗，甄别高效率的医疗服务。由于DRG 本身具有的特性，其有助于减少不必要的诊疗项目，缩短病人的住院天数，可以有效降低病人住院成本。促使医院更加关注时间消耗指数、费用消耗指数等数据，优化医疗资源配置，提升从业人员工作水平，改善医院整理管理能力。但是在中医院的日常住院患者中，慢性疾病及特殊疾病患者比例偏高，此类患者病情复杂，病程漫长、花费大、见效慢，在DRG 付费模式下容易发生亏损，对中医院的效率管理带来严重挑战。

（二）DRG 付费方式改善绩效，影响中医院成本控制

DRG 付费方式的本质是运用经济学中的边际成本的理念，制定的限制性政策措施。[3]此类方式督促医务人员在工作中有效利用医疗资源，避免医疗成本的提升与医保资金的浪费，从而改善医疗服务的费效比。在实践中，DRG 付费方式通过与住院患者成本费用、诊疗项目开展率、临床诊断负荷率、平均住院天数等指标相关联，有效控制医疗费用成本，提升医疗服务能力。

DRG 付费方式也在一定程度上对临床医生的诊疗行为产生影响。目前，我国DRG 改革中相关的中医政策在各地实际落地可能还需较长时间，导致中医院容易亏损。如特别对于肿内科恶性肿瘤终末期等需长期住院的患者来说，如果以费用为指导标准，可能会影响治疗效果，而以治疗效果为指导标准又会突破费用区间的怪圈。对于中医推拿科、针灸科、中医妇科，虽然社会需求很大，但由于学科设置问题，话语权不足，体现在临床就是疾病诊断少、手术目录少、收费项目严重不足和快速发展的临床医疗行为严重脱节，使用的收费标准几十年没有变化，造成快速发展的新技术没有政策的支撑，因此在DRG 结算时，推拿科等科室结算率低，面临着“生死存亡”的境地。

（三）对医院的精细化管理提出了更高的挑战

在DRG 付费方式未引进现代医院管理之前，医院一直使用医疗服务项目收费的支付方式，以往医院运行过程中采取的是医疗服务项目付费的收费模式，这种模式忽略了患者相关信息的采集，导致医疗成本的模糊不清。医院定价只认可服务项目数量而忽视服务质量、偏重仪器设备检查检验成本而忽视人力成本、稳定的定价机制与多变的市场存在脱节等，对于医院运行成本的优化以及医疗服务行为规范存在缺陷。在DRG 付费方式引入现在医院管理之后，对于相似分组采用公认的考核指标，例如CMI值（CMI 值是指病例组合指数，是国际公认的代表医院治疗疾病的技术难度以及收治疑难重症的综合能力）、医疗费用指数、平均住院日等，客观展示、横向对比，结果更加清晰可见，促使医院提升精细化管理水平，降低医院成本。

二、DRG付费方式下中医院成本管理存在的问题

（一）成本管理意识薄弱

中医院管理层在管理中往往重业务而轻管理。很多中医院领导往往把视线放在院区的建设，人才的引进，大型仪器设备的购买，先进技术的开展，和谐医患关系的构建，服务水平的提升等方面，对成本管理的关注度不足。在成本管理中，过多地注重医疗总收入，忽视了成本，对医院整体成本管理方面认知不足，导致在很多层面出现了医疗资源的浪费，影响了医院的发展。[4]随着医改政策的不断推进和DRG 付费方式的逐步推行，以往的运营模式已不再适用。大部分临床科室认为成本管理是财务方面的工作，与自己无关。其实不然，DRG 在实施过程中，医保办、病案室、质控办、信息科、医务科及护理部等都要相互协作。只有将收入增长理念向成本管理理念转变，才能更好地促进中医院的发展。

（二）财务系统与业务系统未实现完全对接

医院科室众多，成本数据庞大，很多医院难以实现财务信息与业务信息共享，存在信息不对称、数据独立存在的现象。医院的HIS 系统等所提供的数据都是采用单向传输的模式进行传递，各个信息之间缺乏有效的联动，数据不能快速地进行传送，对于信息分享产生了极大的阻碍。这就会影响成本信息的准确性。缺乏将成本核算纳入信息系统的一体化规划，成本核算与物资管理软件等平台数据无法共享，基层的数据不能上传，致使各种基层数据不能在成本核算系统中得到及时、充分的体现。

（三）未把成本管理与医生绩效考评挂钩

目前，DRG 付费方式在运行过程中，主要是对医院与医保之间的支付方式进行改变。但对于如何在预支付模式下争取最大收益，鼓励临床医师积极主动研究、适应DRG 成本管理工作，加强医护人员薪酬收入与DRG 付费方式的联系，则尚处在摸索阶段。各医院针对新政策提出了各自的激励政策，但尚缺乏科学的论证及有效的实践。中医院诊疗方案具有其独特性，制定更符合中医院的DRG 付费方式也非常迫切。

三、DRG付费方式下中医院成本管理的方法

（一）进一步增强全员成本管理意识

在DRG 付费模式中，成本管理的重要性得到了空前提升。要做好DRG 付费模式下医院的良性发展，必须建立一套合理、高效的成本管理体系。对于医院各个岗位的相关工作人员，应全面、深入地开展成本意识培训工作，力争从上至下人人意识到成本管理的重要性，医院应成立成本管理小组，结合各个科室、机构的具体工作对员工进行系统化培训。设立科室成本研究、管理小组，制度落实、责任到人，在日常工作中融入成本管理理念，将成本管理工作的成绩纳入评先评优工作中，迅速适应新的政策变化。

（二）构建DRG 付费方式下的信息化管理平台

DRG 付费模式的基础是将诊疗过程中患者的病种以及多个指标数据进行提取后，按照不同的权重赋分后，最终再纳入DRG 分组进行管理。对于浩瀚繁杂的数据，以往功能单一的医院软件系统已难以满足新局面的要求。中医医院应尽快更新、完善相关软件，力争在将医护工作流程与HIS 系统融合的基础上，将临床路径管理嵌入，统一布局财务管理、病案管理、耗材成本管理、建立规范的编码数据，收集成本数据。在收集成本数据时要提高成本数据质量，归集有可比性的数据。

建立DRG 模拟分组平台，完善DRG 模拟分组方案。在制定方案时要做好基础模型，以便顶层设计的开展。这就要求：一是应在完善医院信息化建设的基础上，做到患者信息的全面收集，并在医生及财务工作站动态可见。二是加强对临床医师的培训，保证诊疗信息的规范化填写。系统软件准确抓取患者信息智能编码，参照内置CHS-DRG 系统（国家医疗保障按疾病诊断相关分组）进行分组，对接成本系统，将分组及DRG 付费信息传送到医生工作站[5]，对临床诊疗工作提供参考，实时调整方案，优化成本控制。

另外，应做到对住院患者信息的全流程监测，对诊疗方案及费用不断优化，应参照既往数据及相关专家的经验总结，规范标准化疾病分组、标准化诊疗方案，严格按照临床路径实施诊疗工作，采用大数据对比分析，抓取有关数据，分析方案运行的可行性与有效性，避免过度医疗，做到DRG 模拟分组到DRG 成本核算的完美对接。定期开展分析评价工作，丰富模拟分组系统，修正标准数据库。

（三）把成本管理纳入医生绩效评价中

在绩效分配方面，评价指标应不再着重于医疗服务收入，而更关注最终DRG 付费结果。对医院来讲，费用相似的病例，不同的DRG 病例分组可能带来的是完全不同的收益。应在绩效分配过程中更加关注与DRG 相关的指标，尤其是其中的核心指标，如：病例组合指数（CMI）、住院患者成本费用、诊疗项目开展率、临床诊断负荷率、危急重症抢救成功率、药品使用率、检查设备使用率、平均住院天数等，做到合理公平的绩效分配，充分带动临床医护的积极性。此外，应考虑到中医院诊疗方案的特殊性，在绩效分配中有所侧重。

为了激发全院医务人员的改革动力，某中医院利用DRG 绩效考核软件系统，加强对时间效率指标和费用消耗指标的考核，有效的融合了DRG 指标体系与绩效考核指标体系。安徽某中医院实施DRG 以后，将成本管理纳入医生绩效考核后医疗配置资源效率2022 年与2021 年对比情况如表1 所示。

表1 某中医院实施DRG以后，将成本管理纳入医生绩效考核后医疗配置资源效率2022年与2021年对比情况表

（四）建立以DRG 为核心的成本管理体系

DRG 的实施伴随着医保局支付政策的改变，医院的收费和创收模式也在改变，为了顺应这种变化，医院的成本核算应该以DRG 病组为核算对象。由传统的“医疗项目叠加法”“科室成本法”等向“临床路径法”和“作业成本法”转化 。优异的成本核算方式可以更加有效地控制运行成本，使医院运行在医疗质量、成本、绩效之间取得平衡。

完善成本核算的工作，首先要完善各个系统的互通互联和数据共享；其次要建设成本核算与分析模块；最后要建立起从病人入院到病人出院的全流程成本管理体系。推行规范的诊疗方案、诊疗路径管理，可以提升诊疗水平，缩短平均住院日，降低次均费用，合理配置医疗资料，节约医疗成本，有利于医院成本核算的实施工作。

某中医院组建成本管理委员会，促进医院信息化建设，规范诊疗行为，提升诊疗水平，实现医院品牌、医疗质量与经营效益的平衡，促进医院的良性发展。在实施过程中，某中医院建设了院内数据中心平台，实现医院内部业务数据的互通与共享。成本委员会人员可对绩效考核指标实时分析，提出管理决策，指导临床工作。

结语

DRG 付费方式的不断推进，对中医院来说，既是机遇也是挑战。DRG 支付方式的使用让医院对成本管理的重视程度得到了提升，让医院的运营质量获得了提高。同时，在DRG 付费方式下，医院将更加重视绩效管理，不断加强对病种的分组，优化临床路径，找到在收付费方式下的盈亏平衡点，采取有效措施加强成本控制，采用现代化的成本管理理念，推行更为科学、合理的成本管理模式，对于成本管理体系进行优化，通过先进的信息系统，对于医院的管理水平进行提升，让医院获得快速、高效的发展。