杂交支架治疗复杂性恶性气道病变伴呼吸衰竭1例并文献复习

朱成华 蔡璐 雍雅智 罗炳清 杜强 柯明耀

气道内支架已广泛应用于临床,常用于治疗良恶性气道狭窄及封堵瘘口。常见的气道支架有硅酮支架、金属支架,各有优缺点,在复杂性气道病变中应用的临床数据不足。今将1例Y型金属覆膜支架联合Y型硅酮支架(杂交支架)治疗恶性中央型气道阻塞累及隆突、左主支气管及隆突纵隔瘘累及右主支气管,伴有严重呼吸衰竭的病例进行报道,并结合文献探讨不同类型的气道支架在恶性复杂性气道病变中的应用,为临床提供借鉴。

1 临床资料

病人男性,61岁,因“食管鳞癌术后1年,咳嗽、咳痰、气喘1月余”于2022-09-19入住厦门医学院附属第二医院呼吸与危重症医学科。病人1年前于外院诊断为食管鳞癌,予以2周期化疗及免疫治疗,后予以手术治疗,术后予以4周期化疗及免疫治疗,并序贯予以1个疗程的放疗。1月余前病人出现咳嗽、咳痰,痰较多,多为脓痰,不易咳出,伴明显气喘。2022-08-04于当地医院查支气管镜见大量脓性分泌物,隆突纵隔瘘,表面见血管波动;2022-09-11外院查胸部CT:食管癌术后,吻合口稍增厚,隆突瘘,两肺炎症,纵隔淋巴结肿大,考虑转移(见图1)。后拟“隆突纵隔瘘、食管鳞癌Ⅳ期、重症肺炎、低蛋白血症”收入院;入院查体:体温为36.9 ℃,心率为155次/min,呼吸频率为32次/min,血压为138/88 mmHg,SpO2为80%(未吸氧),呼吸急促,口唇紫绀,双肺呼吸音粗,可闻及散在湿啰音,未闻及哮鸣音,心律齐。入院经过:病人入院后立即予以无创呼吸机辅助呼吸,亚胺培南、西司他丁联合替加环素抗感染治疗,行空肠营养管肠内营养治疗,2022-09-20上午在全麻下行硬质支气管镜杂交支架置入术,术前术后相关检查结果见表1。2022-09-20下午及09-21下午床边支气管镜检查:支架在位通畅,有中等量的脓性分泌物,予以吸引,2 d后病人鼻导管吸氧3 L/min,SpO2在94%左右,且气喘症状好转,痰量较前减少,氧合指数(PaO2/FiO2)较前好转。因肺泡灌洗液培养示铜绿假单胞菌,抗生素改为哌拉西林他唑巴坦联合左氧氟沙星抗感染治疗,病人痰量进一步减少。全麻下硬质气管镜操作:经口置入硬镜,可见气管内大量脓性分泌物,予以吸引,见气管通畅,隆突消失,隆突后方见较大瘘口,内可见脓性分泌物,并延伸至右主支气管,距右中间段约0.5 cm,左主支气管明显浸润狭窄(见图2c),双侧支气管及分支见大量脓性分泌物,予以吸引,后于右主支气管置入一枚Y型硅酮支架(型号:主支15×18 mm,分支分别为12×20 mm、12×8 mm),后于气管下段置入一枚Y型金属覆膜支架(型号:气管段16×40 mm,右主支14×15 mm,左主支12×30 mm),术后返回呼吸科重症监护室复苏。

注:a:隆突病变;b:隆突瘘,纵隔淋巴结肿大(转移);c:两肺感染;d:纵隔淋巴结肿大(转移)图1 病人胸部增强CT(2022-09-11)

注:a:隆突病变;b:瘘口累及右主支气管;c:左主支气管浸润狭窄;d:隆突纵隔瘘;e:Y型硅酮支架置入;f:Y型金属覆膜支架置入图2 全麻下行硬质气管镜检查及支架植入过程

表1 病人术前术后实验室检查指标

2 讨论

气道支架置入术在良恶性气管支气管狭窄或瘘中已广泛应用[1]。支架的选择取决于以下几点:(1)气道病变的良恶性;(2)支架置入的保留时间;(3)操作者的经验及水平;(4)病人的经济承受能力。目前常用的气道支架有Dumon支架、金属覆膜支架,各有优缺点。Dumon硅酮支架具有新生肉芽少、易取出等优点,但也有置入困难、易移位、支撑力弱、贴壁性差等诸多缺点。Mitsuoka等[2]总结了35例中央型气管狭窄或气道瘘的病人置入硅酮支架后的获益及并发症,发现33例病人症状明显减轻,常见并发症有咳嗽(37.1%)、痰不易咳出(8.6%)、移位(5.7%)及肉芽的形成(2.9%),出现咳嗽的主要原因可能与Dumon支架阻塞了上皮细胞的功能有关。金属覆膜支架具有支撑力强、移位少、易置入等优点;但较易形成肉芽组织,且取出困难。

近年来,虽然气道支架治疗各种原因导致的气道狭窄及瘘得到迅猛发展,但累及隆突、左右主支气管等的复杂气管病变(狭窄及瘘)仍是治疗的难点,目前临床数据较少。引起恶性中央型气道阻塞的原因包括非小细胞肺癌和小细胞肺癌,以及其他恶性肿瘤如甲状腺癌、纵隔淋巴瘤等的外压性改变。此外,恶性胸膜上皮瘤和食管癌往往表现为浸润性或破坏性生长,伴有支气管内浸润,导致气管支气管瘘。恶性中央型气道狭窄常并发结核、真菌及病毒等病原体感染,这类疾病的处理一般需要多学科讨论,且支架置入是必不可少的方案。多项研究表明:食管癌导致中央型气道狭窄病人的中位生存期显著低于肺癌引起的气道狭窄[3-4],约60 d;有气管食管瘘的病人,中位生存期更低,约56 d。治疗恶性中央型气道狭窄常用的支架类型为金属覆膜支架、硅酮支架。Ortiz-Comino等[5]回顾性分析了70例恶性中央型气道阻塞病变使用硅酮支架及覆膜支架的疗效及并发症,发现两者同样安全有效,且6个月的并发症差异无统计学意义,主要为黏液潴留、肉芽组织生成和移行。恶性中央型气道阻塞中恶性隆突狭窄是最严重的情况。一项对36例恶性隆突病变使用Y型金属裸支架的回顾性研究显示,该方法能够维持气管和主干支气管通畅,可作为一种桥接方法,中期并发症有再狭窄、支架断裂、食管气管瘘[6]。恶性支气管瘘是食管或支气管癌的致命并发症,可能与原发病、放化疗等相关,所有的治疗仅为提高生活质量,减少误吸及脓毒血症的发生,常用的治疗方法为气管内置入金属覆膜支架或硅酮支架[7];恶性气管纵隔瘘尤为少见,预后极差。

本例病人入院诊断为恶性中央型气道狭窄累及隆突及左主支气管、隆突纵隔瘘累及右主支气管、重症肺炎、食管癌术后复发,病情危及生命。考虑操作的安全性,气管镜下介入治疗存在争议,经多学科讨论和病人家属同意后,在全麻下行经硬镜支架置入术。因病人为恶性病变,需放入永久性支架。病人右上叶及右中间段无明显侵犯,管腔通畅,纵隔瘘累及右主支气管,距右中间段约0.5 cm,如单用Y型金属覆膜支架,病人右上叶功能受损,且右侧易形成新生肉芽组织;如单独置入Y型硅酮支架,因硅酮支架贴壁性差,易移位,不利于封堵较大的瘘口;故我们团队设计杂交支架,即Y型硅酮支架置入右上叶及右中间段支气管,在近端套叠Y型金属覆膜支架(置入气管及左右主支气管),这样既能很好地封堵瘘口,又能解除中央型气道阻塞,还能保证病人右上叶及右中间段的功能,且行隆突成形。本例病人在操作过程中采用高频通气法,减少漏气及CO2的滞留,手术历时40 min,次日观察病人症状明显减轻,复查支气管镜气道支架在位通畅,无狭窄。

综上所述,气道内杂交支架可作为处理恶性复杂性气道病变的姑息治疗及气道重建的一种选择。