超声引导下自体富血小板血浆注射联合体外冲击波治疗肩袖损伤的临床研究

王继兵 尹正录 孟兆祥 王战业 黄吉军 陈波

肩袖损伤按照损伤程度不同,其治疗方式分为手术治疗和保守治疗。由于肩袖组织是比较缺乏血供的组织,自身修复能力有限,很多病人最终仍需手术干预[1-2]。因此,针对部分及全层小撕裂型肩袖损伤病人,采用有效的保守治疗方法阻止病情进一步加重尤其重要。富血小板血浆(platelet-rich plasma,PRP)作为一种新的生物治疗方法,在整形美容、创面修复和骨骼肌肉疾病康复等方面得到了广泛使用[3]。体外冲击波(extracorporeal shock wave,ESW)在肌骨疾病如筋膜炎、肱骨外上髁炎、非特异性下腰痛等疾病中已经被证实具有较好的疗效,但目前关于ESW治疗肩袖损伤的疗效仍有争议[4]。本研究对肩袖损伤病人采用超声引导下自体PRP注射联合ESW治疗,取得了一定的疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2019～2020年在骨科和康复科门诊治疗的肩袖损伤病人,诊断均符合《实用骨科学(第四版)》中关于肩袖损伤的诊断标准[5],MRI检查显示部分撕裂或全层小撕裂型损伤,即肩袖局部的片状、线状和不规则信号增高影,小于1 cm。本研究获扬州大学临床医学院医学伦理委员会批准(2019KY-039)。

1.1.1 纳入标准:(1)自愿参加本研究,签署知情同意书;(2)肩关节疼痛VAS评分≥6分;(3)首次发病,病程≤1月;(4)单侧病变,年龄≥70岁。

1.1.2 排除标准:(1)MRI检查为全层中、大及巨大撕裂,需要手术或病人首选手术干预;(2)1个月内接受过关节腔内注射等可能影响疗效的其他治疗;(3)治疗区有皮肤溃破、皮肤疾病或感染等;(4)具有心脏起搏器植入史,合并心肺内科疾病、癫痫等。

1.1.3 样本量计算:根据随机对照试验样本量计算公式,在0.05的显著性水平和10%的脱落率下获得至少80%的功效,计算出最终最小样本量为75例,每组为25例。

1.1.4 分组方法:采用电脑随机数法,设置1～75号码,每25个号码为1组,共分为3组,由电脑随机产生号码备用,研究者按照招募顺序编号,根据编号自动分为3组。

1.1.5 一般资料:一共纳入符合标准的病人75例,其中男47例,女28例,年龄70～85岁,平均(73.43±6.85)岁,分为PRP组、ESW组和联合组,每组25例。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法:PRP组在超声引导下进行2次自体PRP治疗,间隔4周治疗1次,共2次;ESW组进行ESW治疗,1次/周,连续4周;联合组(PRP+ESW)在超声引导下进行自体PRP注射1次,1周后进行ESW治疗,1次/周,连续治疗4周,ESW治疗结束1周后再次注射PRP 1次。

1.2.2 PRP制备方法:采用山东威高集团医用高分子制品股份有限公司提供的PRP制备套装和专用离心机。抽取上肢静脉血50 mL,加入抗凝枸橼酸葡萄糖溶液5 mL,注入无菌PRP制备套装离心管中,采用2次离心法,第1次离心1400 r/min,吸取全部下层红细胞层至交界面3 mm进行第2次离心,以1400 r/min离心10 min,此时分为2层,上层为贫血小板血浆,吸取约3/4上清液弃掉,剩余即PRP。加入0.2 mL氯化钙活化即可得到备用的PRP 5 mL[6]。

1.2.3 PRP注射:病人坐位,暴露患侧肩部,由熟练操作肌骨超声的医师及助手使用探头寻找注射部位。超声仪器采用法国声科(Supersonic)超声诊断系统,检测时使用宽频线阵探头,频率为5～15 MHz。注射过程:利用肌骨超声探头,找到损伤部位,直接注射病变区;如果没有看到明显肌肉损伤部位,或不能直接打到损伤部位,可以选择肩峰下间隙进行注射[7]。注射结束后24 h内进针处保持干燥,以免发生感染。病人注射后1～7 d,患肩制动休息,避免负重,减轻疼痛和水肿。

1.2.4 ESW治疗:病人采取健侧卧位或坐位,暴露患肩,标记肩部最痛点,避开神经和血管。采用德国产Zimmer冲击波治疗仪(enPuls Version2.0型),在痛点周围涂上耦合剂,频率为6 Hz,能量为1.5～2.5 bar,对肩痛点及周围1.5 cm2等部位进行冲击治疗,脉冲数为2000次(其中痛点持续冲击500次),治疗时间约10 min。注意观察病人反应,适时调整冲击的部位及强度,避免造成淤血肿胀、皮肤溃破等不良反应[8]。

1.2.5 康复训练方法:所有病人均接受常规康复训练,辅以中频、红外线、蜡疗等,以运动疗法为主,急性期缓解疼痛,保持被动关节活动范围,改善姿势。恢复早期减轻疼痛,增加前臂活动以达到无痛全范围,恢复肌力平衡。中后期以维持肩关节活动度、提高肌力及耐力的强化功能活动为主[9]。所有训练以病人无痛或可忍受为度。40 min/次,1次/d,5 d/周,连续4周。

1.3 评价指标 所有病人均由专门康复医师进行评价,随访工作由经过培训的康复医师统一完成,通过建立微信群、门诊复诊、电话随访以及上门访问等方式进行。分别于治疗前、治疗结束时,治疗结束后4、12、24周采用VAS评分评价病人肩关节疼痛,分值范围为0～10分,得分越高表示疼痛程度越强烈;采用Constant-Murley肩关节功能评分(Constant-Murley Score,CMS)评价病人肩关节功能,该量表评定项目包括疼痛(15分)、肌力(25分)、日常生活(20分)及肩关节活动度(40分) 4个方面,满分为100分,得分越高,肩关节功能越好[10]。

2 结果

2.1 一般资料 共有75例病人入组,其中PRP组有1例病人合并脑梗死,ESW组有1例病人发现肝肿瘤,1例因跌倒致股骨颈骨折,联合组1例病人发现前列腺癌,共有4例病人退出研究,最终有71例病人完成研究及随访。3组病人的性别、年龄、病程及患侧等比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 2组病人临床资料和实验室指标比较

表1 3组病人一般资料比较

2.2 VAS评分比较 与治疗前比较,3组治疗后不同时间点VAS评分均降低,差异均有统计学意义(P<0.05);与PRP组比较,ESW组治疗结束时、治疗结束后4周VAS评分较低,治疗结束后12、24周评分较高,差异均有统计学意义(P<0.05);与PRP组和ESW组比较,联合组治疗结束后4、12、24周VAS评分均显著低于其余2组,差异均有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 3组病人治疗前后VAS评分比较分)

2.3 CMS评分比较 与治疗前比较,3组治疗后不同时间点CMS评分均增高,差异均有统计学意义(P<0.05);与PRP组比较,ESW组治疗结束时CMS评分较高,治疗结束后12、24周评分较低,差异均有统计学意义(P<0.05);与PRP组和ESW组比较,联合组治疗结束时、治疗结束后4、12、24周CMS评分均显著高于其余2组,差异均有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 ROC曲线评价LEDVT独立危险因素的预测能力

表3 3组病人治疗前后CMS评分比较分)

3 讨论

本研究结果证实,PRP组采用超声引导下自体PRP精准注射,VAS、CMS评分均较治疗前有明显改善。其中PRP组在治疗结束时,其VAS、CMS评分改善不如ESW组,提示注射PRP在短期止痛方面疗效欠佳;治疗结束后12、24周时,其评分改善均优于ESW组,显示其远期疗效优于ESW治疗。肩袖损伤的发病机制目前尚不完全明确,但肩袖修复却是一个慢性修复、肌腱韧带重塑的过程。关于PRP促进骨与软组织修复的主要机制有:(1)PRP经活化后释放出多种生长因子,可促进骨与软组织受损部位血管的重塑,促进肌腱修复[11]。(2)PRP内含有白细胞和多种抑菌蛋白,这些蛋白可以发挥抗炎作用,抑制细菌和真菌的生长[12]。(3)PRP含有丰富的纤维蛋白,在组织修复过程中也有重要作用[13]。谢磊等[14]研究表明,PRP富含大量生长因子和炎症调节因子,可促进组织修复并调节炎症。但Halpern等[15]通过磁共振成像检查发现,经过PRP注射,至少73%的软骨没有发生变化。因此,目前对于PRP作用机制及长期疗效尚需进一步研究。

对于肩袖损伤,ESW治疗效果及安全性仍存一定争议[16-17]。本研究结果显示,ESW组治疗后VAS、CMS评分均较治疗前有明显改善,特别是治疗结束时,其临床疗效优于单独注射PRP,提示ESW在短期内可以明确改善肩袖损伤疼痛及肩关节功能,这与ESW的即时镇痛作用有关。奚旸等[18]研究结果显示,威伐光联合体外冲击波能够缓解老年肩袖损伤病人疼痛,改善肩关节功能和关节活动度。金星等[19]研究进一步表明,ESW治疗肩袖损伤过程中,使用双氯芬酸二乙胺乳剂胶耦合,能更有效缓解冲击波治疗过程中产生的疼痛。通过对肩关节周围局部组织进行ESW,可以抑制疼痛信号和炎性物质的产生及传导,减轻疼痛[4]。ESW治疗肩袖损伤时,可以造成组织的微损伤,刺激局部生长因子释放,有助于肌腱修复[20]。

本研究根据既往研究结果,推断PRP与ESW联合治疗在肩袖损伤修复方面具可能有协同作用。创新性把二者结合起来,结果也证实,PRP与ESW联合治疗肩袖损伤的疗效优于单独方法治疗,且随访24周后显示,长期疗效仍具有优势。PRP和ESW均有止痛和消炎作用,其中ESW具有较强短期内镇痛效应,而PRP则在组织修复方面具有较好的疗效。分析原因,一是与ESW的即时镇痛效应和PRP的远期修复疗效互补叠加效应有关,二是两者皆有促进肌腱修复作用,协同发挥,疗效更优。

综上所述,超声引导下进行自体PRP注射联合ESW治疗能够有效缓解肩袖损伤病人疼痛,改善肩关节功能,疗效优于单独注射PRP和ESW治疗。本研究不足之处有:肩袖损伤病情复杂,病程往往较长,本研究干预周期较短,结果可能存在偏倚;对于疗效评估没有进行MRI检查,对于ESW治疗的冲击强度、频率和能量以及治疗周期的制定尚没有标准依据;PRP和ESW的治疗顺序等有待深入研究。