背根神经节脉冲射频在慢性疼痛中的应用及研究进展

廖萌萌 张树丽 张彩琳 李亦梅

（新疆医科大学第一附属医院疼痛科，乌鲁木齐 830054）

慢性疼痛影响着很大一部分人的生活，造成病人生活质量的下降和经济的损失。据统计，慢性疼痛影响着全球超过30%的成年人口[1]，并且仍有11.9%接受治疗的病人疼痛控制不佳[2]。疼痛控制不佳使病人陷入疼痛-负性情绪-疼痛的恶性循环，从而进一步增加慢性疼痛的难治性。虽然针对慢性疼痛的病因、发病机制、诊断和治疗有了新的进展，但是长期有效的治疗却不易实现。由于传统药物治疗及神经阻滞治疗的局限性，新的治疗策略需要不断被探索。背根神经节(dorsal root ganglion,DRG) 自1949 年[3]作为治疗靶点出现在疼痛诊疗以来，被认为是神经调节治疗的可行选择。脉冲射频(pulsed radiofrequency, PRF)因无神经损伤却能实现有效镇痛成为传统射频热凝的替代治疗。近年来，国内外针对背根神经节-脉冲射频(DRG-PRF)治疗进行了大量的研究，现广泛应用于各种慢性疼痛[4～6]，并显示出良好的镇痛效果。本文对DRG-PRF 的临床应用及研究新进展进行综述，便于更多临床医师认识该疗法的适用范围及治疗有效性，以促进DRGPRF 技术在慢性疼痛治疗中的探索和应用。

一、PRF 的起源与发展

1997 年，荷兰医师Sluijter 等[7]首次提出了PRF 技术。PRF 治疗[8]是一种不连续的脉冲电流形成的高压和低温射频模式，通过针尖发射间歇性脉冲电流，通过神经组织附近快速的电压波动引起的电磁场效应发挥镇痛作用。传统的PRF 参数为电极尖端温度42℃，脉冲频率2 Hz，脉冲宽度20 ms，输出电压45 V，治疗持续时间120 s。近年来，经过临床医师和研究人员的深入研究，逐渐建立了新的脉冲射频模型-单级及双极脉冲射频以及新的射频模式-高电压长时程PRF。双极脉冲射频是指在原有单极射频导管的基础上增加一个单极导管，从而产生更大更密集的电场。而高电压长时程PRF 即在传统PRF 中增加输出电压和脉冲时间。

二、背根神经节的解剖特点

脊髓分为前根和后根，前根（又称腹根）为运动神经根，后根（又称为背根）为感觉神经根，背根出椎间孔处膨大的结节称为DRG。Haberberger 等[9]回顾性分析人类DRG 相关研究发现，在颈部区域，DRG 的大小从C1水平至C8水平逐渐增大。并且C1非常小且仅有28.5%的被研究者存在。C8DRG的体积(144.0±30.8 mm3)比相邻的T1DRG (177.0±27.5 mm3)更大。Leng 等[10]的研究发现胸椎和腰椎背根神经节的长度从T1（平均6.01 mm）逐渐增加到L5（平均13.31 mm）。胸椎和腰椎DRG 的宽度也从T1（平均4.60 mm）增加到L5（平均6.28 mm）。通常认为，胸椎DRG 较小，颈椎和腰椎的DRG 较大。

Haberberger 等[9]回顾既往研究发现DRG 的位置在不同性别、年龄、身高和体重没有观察到差异。DRG 的解剖位置分为椎管内、椎间孔内或椎间孔外。随着椎体自上往下，DRG 的分布逐渐有从椎间孔外向椎管内移动的趋势。C6和C7DRG 有一半位于椎间孔外。胸椎和腰椎DRG 主要是位于椎间孔内的，值得注意的是L5DRG 位置的变异性较大[10]。骶骨DRG 位于更中央，S1和S2水平的DRG 位于椎间孔内，S3和S4水平DRG 位于椎管内。

三、背根神经节脉冲射频镇痛机制

一项对大鼠的电生理学研究表明[11]，75%的整体异常放电发生在DRG，只有25%发生在损伤的神经纤维，特别是在神经性疼痛的早期阶段。因此，DRG-PRF 治疗效果应优于针对神经纤维的PRF。PRF 治疗可选择性作用于DRG 内小直径C 纤维和Aδ 纤维神经元引起内质网蓄积，胞浆空泡增多，从而阻断疼痛信号传导；而并不损伤神经元、轴突组织及施万细胞，不会导致神经组织继发病理性损伤[12]。

de Graaf 等[13]的研究显示84 名健康者的CD3+淋巴细胞(85%)多为中央记忆细胞(TCM)，都是不活跃的监视细胞。Moore 等[14]的研究显示慢性神经根性疼痛病人的脑脊液中CD4/CD8 淋巴细胞比值较低且大多数CD3+淋巴细胞是激活的效应记忆细胞(TEM) (80.0%)。PRF 治疗可降低CD3 计数。该研究提示PRF 的作用机制涉及T 细胞的调节。

多项研究显示PRF 治疗DRG 是通过调节小胶质细胞来改善疼痛[15～17]。Masuda 等[15]的研究发现IRF8 是神经损伤后脊髓背角反应性小胶质细胞的重要调节因子。IRF8 与脊髓中小胶质细胞激活呈正相关。Liu 等[16]的研究发现IRF8 的表达在脊髓背角小胶质细胞显著上调神经性疼痛，DRG 治疗显著下调IRF8 并降低机械性痛觉过敏。Xu 等[17]的研究显示通过使用PRF 治疗DRG，可抑制脊髓中的小胶质细胞脑源性神经营养因子(brain-derived neurotrophic factor, BDNF)、磷脂酰肌醇3-激酶(phosphatidylinositol 3-kinase, PI3K)和磷酸化的细胞外信号调节激酶(phosphorylated extracellular signal-regulated kinase, p-ERK)，从而缓解保留性神经损伤(spared nerve injury, SNI)大鼠模型的神经性疼痛。Vallejo 等[18]的研究显示PRF 增加了脊髓背角c-Fos 免疫反应细胞的表达，从而可能参与了长期的神经可塑性，降低了中枢敏化。Lin 等[19]的研究显示DRG-PRF 通过增强DRG 中抗炎因子γ-氨基丁酸BR1 受体(gamma aminobutyric acid BR1 receptor,GABA-BR1)和5-羟色胺3型受体(5-hydroxytryptamine type 3 receptor, 5-HT3r)表达，降低促炎因子肿瘤坏死因子-a (tumor necrosis factor-a, TNF-a)和白介素-6(interleukin 6, IL-6)表达，从而抑制神经源性炎症反应。

四、背根神经节脉冲射频在疼痛中的应用

1.带状疱疹神经痛

带状疱疹(herpes zoster, HZ)是由水痘-带状疱疹病毒的重新激活引起的，该病毒在最初感染后潜伏并持续存在于感觉DRG 和颅神经神经节。因年龄增长、过度劳累、恶性肿瘤、免疫缺陷疾病等原因所致人体的免疫力降低时，潜伏病毒就会迅速在DRG 中复制并破坏轴突，导致脱髓鞘和离子通道功能障碍。Ding 等[4]的研究显示胸段DRG-PRF 调节不同时期带状疱疹神经痛是安全有效的，可以明显缓解不同时期HZ 的疼痛，从而提高生活质量，减少抗惊厥药物的剂量。由于PRF 调节在HZ 后的急性期（< 1 个月）比在亚急性期（1～3 个月）和慢性期（> 3 个月）有更好的治疗效果，因此建议在HZ 的急性期进行早期干预治疗。Wan 等[20]的研究纳入90 例诊断为带状疱疹后神经痛且治疗时间≥3 个月的病人，采用双极高电压长时程的PRF，基本参数设置为42℃、2 Hz、20 ms、持续900 s、初始电压为40 V，然后逐渐升高，直到病人最大耐受电压(70～100 V)。在治疗后12 周时，发现VAS 评分显著降低，生活质量调查表(SF-36)评分也明显改善。

2.颈源性头痛

颈源性头痛是临床常见的疾病，颈源性头痛一般从颈部疼痛，放射至后枕区，但临床部分病人疼痛症状会放射至前额部。Lee 等[5]的研究显示针对颈2 DRG-PRF，并通过射频针注入2 ml 罗哌卡因和地塞米松的混合液后可以有效缓解颈源性头痛，直至术后6 个月时，仍有40%的病人有50%以上的缓解。李泽敏等[21]的研究显示术后6 个月的疼痛评分较3 个月有所升高，但仍明显低于术前。同时发现对首次治疗维持效果欠佳者，重复治疗的效果优于单次治疗。李少军等[22]的研究显示经过颈2 DRG-PRF 及神经阻滞术后，58.8%的病人明显缓解，无需服用镇痛药物，恢复正常生活，同时经过分析得出病史长、伴有焦虑抑郁为DRG-PRF 以及神经阻滞后的疼痛再次发生的高危因素，建议高危病人联合抗焦虑抑郁药物一起治疗。

3.颈神经根性疼痛

颈神经根性疼痛被定义为由脊神经或其根中的伤害性传入纤维异位激活引起的上肢疼痛。王淅克等[23]的研究显示DRG-PRF 联合选择性神经根阻滞术治疗颈神经根性疼痛，在6 个月时，疼痛缓解有效率为90.9%。O'Gara 等[24]的研究显示DRG-PRF并注入利多卡因和地塞米松的混合液注射治疗后，67%的慢性颈神经根性疼痛病人经历了临床上显著和有意义的50%或以上的疼痛减轻，同时在后期的随访中，疼痛缓解超过9 个月。Yang 等[25]发现单极DRG-PRF 以及经椎间孔硬膜外糖皮质激素治疗效果不佳的慢性颈神经根疼痛病人进行双极DRGPRF 治疗后，病人疼痛缓解一直持续至术后3 个月。

4.腰骶部及下肢疼痛

腰骶部及下肢疼痛多由腰椎管狭窄，腰椎关节突关节综合征、腰椎间盘突出等原因导致。王敏等[26]的研究表明，多节段的DRG-PRF 可以缓解腰椎管狭窄所致腰骶部疼痛，并显示在随访至6 个月时，仍有明显疗效，但1 年时，疼痛评分较术前无明显差距。Moussa 等[6]的研究显示针对腰椎关节突关节综合征所致腰痛病人进行DRG-PRF 及布比卡因以及醋酸甲基泼尼松龙注射治疗后可以改善病人的疼痛并延长疼痛缓解维持时间，甚至在术后2～3年疼痛仍有缓解。Chang 等[27]的研究将纳入的慢性腰骶神经痛病人50 例分为两组，一组进行单极DRG-PRF 治疗，另一组进行双极DRG-PRF 治疗，随访至治疗后3 个月，双极相较于单极DRG-PRF病人疼痛缓解超过50%的概率高(76%vs.48%)。Lee 等[28]的研究显示针对单极DRG-PRF 治疗失败的病人，双极DRG-PRF 治疗后3 个月，仍有52.2%的病人觉得疼痛缓解满意。

5.脊柱源性腹痛

脊柱源性腹痛主要是由脊柱或脊髓病变引起的腹部疼痛。王静等[29]的研究发现冲击波联合DRG-PRF能有效缓解脊柱源性腹痛，随访至2 年时，疾病发展及疾病花费均显著少于其他组别。

6.全膝关节置换术后疼痛

大多数病人全膝关节置换术后膝关节疼痛及功能明显改善，但仍有一部分病人术后会经历长期的术后疼痛，术后疼痛多会引起病人不满情绪及影响功能的恢复。Albayrak 等[30]的研究显示术后疼痛病人约为全膝关节置换病人总数的66%，经过DRG-PRF、经皮电刺激治疗和运动治疗联合治疗组显示疼痛缓解超过50%的病人人数在超过8 个月时仍有增加，同时证明DRG-PRF 治疗可降低神经病变成分。

7.乳腺癌术后疼痛综合征

乳腺癌病人20%～68%会经历乳腺癌术后疼痛综合征，是指术后胸部、腋窝、和/或上半臂持续> 3个月的疼痛。Hetta 等[31]的研究显示经过DRG-PRF治疗后，病人疼痛缓解> 50%者在术后4 个月及6个月时，分别是79.3%和75.9%，明显高于肋间神经PRF 组。

8.椎体转移瘤根性痛

椎体转移瘤根性痛多是肿瘤压迫神经根或者脊髓所引起，徐清榜等[32]的研究显示DRG-PRF 治疗后疼痛可缓解3 个月，可减少镇痛药物的服用，提高病人生活质量。虽术后3 个月疼痛评分较术后2个月有所升高，但仍低于术前。Arai 等[33]的一项15 名病人的研究中，显示经过DRG-PRF 治疗后，在术后3 周时，有13 人疼痛有所缓解，并且有5人完全缓解。

五、并发症

一些DRG-PRF 的临床研究显示无明显并发症[5,30]。一些研究显示PRF 有短暂性的不良反应出现，经过保守治疗后均缓解。Hong 等[34]的研究显示PRF 后2 例病人分别出现短暂性的右上肢、左下肢无力，并在6 小时内恢复。一项胸背部带状疱疹PRF 研究出现2 例气胸并发症，经保守治疗后缓解[4]。一项颈源性头痛病人PRF 后出现1 例短暂性颈痛（持续24 小时）和3 例短暂性头晕（持续30 分钟）[35]。PRF 治疗后可能会出现疼痛暂时性加重。主要考虑PRF 治疗可能会引起神经内膜水肿和髓磷脂改变，并且与其设置的温度、电压以及持续时间有关，这些效应可以解释PRF 治疗后短暂出现的疼痛加重[36]。

六、背根神经节脉冲射频的优劣势比较

近年来，新技术涌入疼痛诊疗的大门。DRGPRF、脊髓电刺激、背根神经节电刺激等治疗在急慢性疼痛的应用逐渐成为国内外学者关注的重点。DRG-PRF 相较于脊髓电刺激及背根神经节电刺激而言，具有微创、安全、可重复治疗、技术要求较低、治疗费用低的优点，但同时存在疼痛缓解时间较短，针对顽固性疼痛疗效较差的缺点。脊髓电刺激和背根神经节电刺激均能有效缓解顽固性疼痛，脊髓电刺激由于其需用异常感觉覆盖疼痛区域为前提[37]，电极植入位置容易受体位影响而变动[38]，治疗成本高而被建议用于顽固性疼痛的治疗以及作为PRF 治疗的一种替代方案。背根神经节电刺激和脊髓电刺激一样，虽有可调控、镇痛时间长的优点，但是两者均有植入部位感染，椎管内血肿形成，脊髓神经根损伤的可能性[39]。除此之外，背根神经节电刺激相比脊髓电刺激有以下优点：可覆盖疼痛的范围更广，包括足部、腹股沟区的镇痛，同时背根神经节电刺激所需能量少于脊髓电刺激[38]。因此背根神经节电刺激也可作为脊髓电刺激治疗效果不佳的升级方案。三种治疗方式优劣势比较见表1 所示。

表1 不同治疗方式的优劣势比较

七、总结与展望

胸椎DRG 较小再加上胸椎临近胸膜和肺，这无疑增加了寻找胸椎DRG 的难度和气胸等并发症的风险，因此治疗时应保证技术的熟练性。了解DRG 的解剖位置分布特点有助于根据椎体水平来辅助判断进针位置及深度，或者针对DRG 定位不清的病人进一步采取CT 或者磁共振神经造影(magnetic resonance neurography, MRN)成像辅助判断，从而实现有效治疗。多种慢性疾病经过传统DRG-PRF治疗疼痛缓解良好，几乎不出现并发症或者出现短暂性的并发症。部分研究经过对比分析发现DRG双极DRG-PRF 治疗效果优于单极，针对单极治疗效果不佳的病人，仍可考虑双极DRG-PRF 治疗。而针对DRG 高电压长时程脉冲治疗相对慢性疾病的治疗效果研究较少，不能明确了解其疗效。DRGPRF 相较于其他新型治疗方式（如脊髓电刺激及背根神经节电刺激）有其独特的优缺点。不同技术各有优劣，根据不同的疾病特点、疾病病程、治疗方法的机制以及治疗技术的限制，选择何种治疗方案，是临床工作者需要深入思考和探索的问题。

总的来说，针对慢性顽固性疾病，DRG-PRF是一种良好的选择。尽管DRG-PRF 治疗不同疾病时缓解疼痛的时间长短不一致，但多项研究显示有益效果。未来的研究仍需不断探索DRG-PRF 传统模式以及新模式在不同疾病中的应用。现国内外研究较多为小样本，证据级别不高。期待国内外疼痛中心可以进行大规模、多中心的高质量随机对照临床试验研究，在DRG-PRF 的适应证、镇痛机制、治疗有效性、安全性等方面提供更全面、更精准的治疗策略。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。