血液净化在小儿脓毒症治疗中的应用效果

谢峰,樊畇秀,闫亚萍,梁娟,陈欣,赵芳

小儿脓毒症为由于细菌、病毒等感染因素致使凝血功能异常,造成脏器功能损害的非特异性全身严重感染性疾病,该病的治疗难度较高,若未及时治疗则细胞内炎性物质累积,导致代谢障碍及免疫功能紊乱,易进展为多功能器官障碍综合征,具有较高的病死率,严重影响小儿的身体健康[1]。血液净化为脓毒症患儿的常用治疗方法,其可利用吸附作用清除体内的代谢毒素,缓解内毒素对组织的损伤,预防低血压休克[2]。乌司他丁属于蛋白水解酶的抑制剂,乌司他丁能下调大鼠的炎性因子水平,缓解机体的凝血功能障碍[3]。近年来关于成年人血液净化联合乌司他丁治疗脓毒症已经被证实,然而血液净化与乌司他丁联合治疗小儿脓毒症的研究较少。本研究观察以血液净化联合常规治疗在小儿脓毒症治疗中的应用效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年12月—2021年5月宁夏医科大学总医院儿童重症监护室(PICU)收治的小儿脓毒症患儿100例,采用随机数字表法分为观察组和对照组,各50例。观察组患儿男29例,女21例;年龄1～13(6.32±1.09)岁;原发病:肺部感染25例,腹腔感染14例,胰腺炎4例,创伤继发性感染5例,其他2例;急性生理与慢性健康评分(APACHE-Ⅱ)评分(20.14±3.18)分。对照组患儿男31例,女19例;年龄1～14(6.49±2.17)岁;原发病:肺部感染23例,腹腔感染13例,胰腺炎5例,创伤继发性感染6例,其他3例;APACHE-Ⅱ评分(20.39±3.27)分。2组患儿基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会核准开展,患儿家长已知晓研究内容并签署知情同意书。

1.2 病例选择标准 纳入标准:(1)符合2012版国际脓毒症治疗指南[4]中脓毒症相关诊断标准,并经实验室检查确诊,患儿伴有发热、局部淤斑,白细胞增多,C反应蛋白上升等感染症状;(2)年龄1～14岁;(3)对本研究相关药物无过敏史;(4)临床资料完整。排除标准:(1)合并其他血液相关疾病、恶性肿瘤及其他重症疾病;(2)因其他因素导致免疫功能障碍;(3)临床资料缺失。

1.3 方法 对照组患儿行常规方案治疗,包括积极治疗原发病,予抗菌药物、血管活性药物及机械通气等,同时予患儿注射用乌司他丁(广东天普生化医药股份有限公司生产)2万U·kg-1·d-1静脉注射,每天3次。

观察组在对照组基础联合血液净化治疗:根据患儿实际情况设定各项参数,血液净化模式:连续性静脉—静脉血液透析滤过(CVVHDF),血流速度2～3 ml·kg-1·min-1,透析速度15～30 ml·kg-1·h-1,置换速度15～30 ml·kg-1·h-1,APTT为60～120 s,另注意滤膜须及时更换。2组均治疗7 d后评估疗效。

1.4 观察指标与方法 比较2组患儿机械通气时间、PICU入住时间,以及治疗前后血清降钙素原、超敏C反应蛋白、乳酸水平、序贯器官衰竭(SOFA)评分、Treg/Th17。

于治疗前后采集患儿静脉血5 ml,离心处理获得血清,检测降钙素原、超敏C反应蛋白、乳酸水平。血液样本采用密度梯度离心法分离外周血单核细胞,培养后加入抗体孵育,固定、染色后使用流式细胞仪测定Treg细胞、Th17细胞,并计算Treg/Th17。

2 结 果

2.1 机械通气时间与PICU入住时间比较 观察组机械通气时间、PICU入住时间均明显短于对照组,差异均有统计学意义(P<0.01),见表1。

表1 对照组与观察组机械通气时间与PICU入住时间 比较

2.2 相关实验室指标、SOFA评分及Treg/Th17比较 治疗前,2组患儿血清降钙素原、超敏C反应蛋白、乳酸水平、SOFA评分、Treg/Th17比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗7 d后,2组血清降钙素原、超敏C反应蛋白、乳酸水平、SOFA评分均较治疗前降低,且观察组降低的程度大于对照组,差异均有统计学意义(P均<0.01);治疗7 d后,对照组Treg/Th17与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05),观察组Treg/Th17高于治疗前及对照组,差异有统计学意义(P<0.01),见表2。

3 讨 论

小儿脓毒症为临床治疗的难点之一,患儿体内大量炎性物质迅速形成并释放,导致组织损伤及代谢障碍,病死率可达到50%。抗感染治疗、蛋白酶抑制剂为脓毒症的常用治疗方法,可清除感染灶,下调炎症物质的形成[5]。随着医疗技术的发展,血液净化治疗的应用范围扩大,逐渐用于脓毒症的治疗,一旦发现有全身炎性反应综合征即可用血液净化进行治疗。研究者已经证实,血液净化治疗可通过早期吸附、后期排泄作用,清除循环系统中的内毒素等代谢产物,调节机体内环境的稳定性[6]。但由于儿科病例的特点,目前关于血液净化与乌司他丁联合治疗小儿脓毒症的临床研究较少。

表2 对照组与观察组相关实验室指标、SOFA评分及Treg/Th17比较

本研究结果显示,观察组机械通气时间、PICU入住时间均明显短于对照组;治疗后,2组血清降钙素原、超敏C反应蛋白、乳酸水平、SOFA评分均较治疗前降低,且观察组降低程度大于对照组,治疗后观察组Treg/Th17高于对照组。可见血液净化联合乌司他丁可增强小儿脓毒症患儿的疗效,促进炎性介质的清除,减少血管中乳酸及内毒素的含量,还有助于调节患儿的细胞免疫失衡状态,缓解患儿的器官损伤。这与周莉蓉等[7]的研究结果相一致。

在正常生理条件下,葡萄糖分解形成的丙酮酸会经三羧酸循环代谢,但是脓毒症患儿由于细胞氧供不足,代谢发生改变,丙酮酸会转化为乳酸,乳酸含量升高。研究指出,乳酸水平与小儿脓毒症患儿的器官功能损伤及生存情况密切相关[8]。本研究通过血液净化与乌司他丁联合治疗明显降低患儿的乳酸水平,这也与上述研究相符。乌司他丁属于一种胰蛋白酶抑制剂,其可抑制炎性因子的释放,提高抗炎因子的含量,下调胰蛋白酶的活性。血液净化可清除血液中的炎性介质、毒性物质,保护毒性物质对患儿的器官损伤[9]。另外,乌司他丁为特殊的免疫调节剂,血液净化可调控单核细胞的抗原呈递作用,改善免疫细胞的平衡,抑制淋巴细胞的凋亡,缓解炎性因子对免疫功能的影响,且其在抗炎的同时不会减弱患儿的免疫水平,可促进患儿免疫功能的恢复,治疗的安全性更高,因此治疗后患儿的Treg/Th17明显改善[10-11]。

综上所述,血液净化在小儿脓毒症治疗中的效果较好,可缩短患儿机械通气时间与PICU入住时间,同时可促进患儿炎性清除,值得临床推广应用。

利益冲突:所有作者声明无利益冲突。