基于HAPA理论的干预方案在腰椎术后恐动症病人中的应用

罗露明,蓝方明,李忠莲

腰椎疾病严重影响人类健康,常引起腰部、下肢疼痛和身体活动障碍等症状,部分病人甚至丧失劳动能力,严重影响生活质量[1]。手术治疗是重要的治疗方案,术后疼痛是常见症状,约50%的病人对疼痛管理失效。恐动症是指个体因受到疼痛性刺激,害怕活动会造成再次损伤,而导致对身体活动或运动产生一种过度的、非理性的恐惧心理[2]。研究显示,腰椎手术后恐动症发生率为50%,与没有恐动症病人相比,更容易引起残疾、负面情绪、灾难性思想和较低的自我效能感,影响腰椎手术效果和病人术后康复[3]。如何有效改善病人恐动症问题,加快腰椎术后康复至关重要,目前国内对腰椎术后恐动症的研究缺少个体化干预和效果评价。健康行动过程取向理论(health action process approach,HAPA) 认为健康行为的采纳、引发、维持是一个变化的过程,分别为前意向阶段、意向阶段以及行动阶段,而行为控制是重要的社会心理学因素,对健康行为维持起到举足轻重作用,是促进行为意愿转变为健康行为和行为维持的理论依据[4]。目前国外针对腰椎术后恐动症的干预研究较多,而国内相关研究尚处于初级阶段,实施的干预主要为多学科协作干预、认知行为干预、疼痛日记等[5],但尚未检索到该理论在腰椎术后恐动症病人中的干预研究。鉴于此本研究以该理论为依据构建干预方案并探索其应用效果,为进一步完善腰椎术后恐动症病人的干预方法提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以便利抽样法选取2020年1月—2021年12月广西某三级甲等医院骨科收治腰椎术后恐动症病人作为研究对象,将2020年1月—2020年12月收治的42例病人作为对照组,将2021年1月—2021年12月收治的45例病人作为观察组。纳入标准:腰椎疾病,首次行腰椎间盘或髓核摘除术、植骨融合术的全身麻醉;年龄18～80岁;恐动症TSK评分量表(Tampa Scale for Kinesiophobia,TSK)评分>37分[6]。排除标准:合并严重心肝肾等器官功能衰竭者;既往和目前有精神异常、严重认知功能障碍者。脱落标准:术后病情变化需要转科的病人;研究期间自行退出或无法联系的病人。本研究两组病人均完成研究,无脱落。两组病人年龄、性别、体质指数(BMI)、文化程度、病灶节段等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。所有病人自愿参与同时签署知情同意书,本研究经医院伦理委员会审核通过。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 干预方法

对照组给予腰椎手术常规护理,包括围术期健康宣教、饮食指导、用药指导、心理护理、运动康复指导、出院指导等。观察组在对照组基础上实施基于HAPA理论的干预方案,具体如下。

1.2.1 成立研究小组

干预团队共9人,由3名骨科专家和1名心理咨询师共同参与制订基于HAPA理论的干预方案,骨科护士长负责协调工作的开展及监督项目落实,4名主管护师负责干预方案实施和数据收集,由制订干预方案的研究者负责对组员进行统一的HAPA理论、恐动症相关知识培训,培训时间2周,每周2次,每次60～90 min,培训结束后考核,合格分80分,全员考试合格率100%。

1.2.2 建立HAPA理论模型

该理论模型基于HAPA理论,包含前意向阶段、意向阶段、行动阶段。前意向阶段通过危险感知、结果预期和自我效能感使意向产生,即决定采取一些有利于健康的防范措施或者改变一些有害健康的行为,但良好的意向不一定会转化为行动,意向阶段通过制订目标计划作为意向和行动之间的中介变量,最终产生和维持健康行为的具体行动,理论模型见图1[7]。

图1 HAPA理论模型示意

1.2.3 实施干预

1)前意向阶段:从病人决定手术开始,发放《腰椎术后恐动症病人干预手册》,采用集体授课、播放自制功能锻炼视频、现场示范方式,每次45～60 min,共2次或3次。讲解和展示恐动症产生的原因、临床表现、康复锻炼的益处及重要性;告知不良遵医行为有可能引起肌肉萎缩、下肢静脉血栓和关节僵硬等手术后并发症,激发病人的危险感知;教会病人正确主动表达疼痛,鼓励病人提问,护士现场答疑,增加护患信任感。对于老年人及危险感知较低的病人评估其认知困难和需求,单独给予讲解和示范,使病人改变固有思维,树立积极的康复理念。分享权威研究结果和不良遵医行为的病例,对比良好的自我管理给自身带来的益处和错误的健康行为引起后果,促使病人形成结果预期。建立病友微信群,病友之间互相讨论学习,传播正能量,引导病人产生共鸣,调动内在驱动力,树立榜样,形成自我效能。2)意向阶段:对病人运动能力和耐受力进行评估,结合疼痛评分、恐动严重程度、自我管理能力及病人身体情况(年龄、病情、心理承受能力等),和病人共同制订个性化的运动康复目标和计划,帮助选择适合的运动康复方式、时间、频次,形成健康行为意向。开展形式包括床边一对一康复指导(每次20～30 min),康复锻炼视频微信推出。对意向维持较低者,侧重于反复激发病人的危险感知和督促;中等水平者侧重于鼓励和帮助;较高水平者侧重于监管。3)行动阶段:将运动康复计划按时间顺序分次发放给病人,鼓励病人坚持行为管理,邀请家属参与并督促病人按计划完成康复运动,护士每周3次举办病人及家属交流会,每次20～30 min。家属和病人间相互交流有利信息和经验,不断修正不良的运动心理感受。将好的康复运动和不良的康复运动行为分别制作成不同的标识,悬挂于床头,便于护士识别并采取个体化干预,对好的康复行为关注于运动的进展情况并提出更高的要求;对不良的康复运动注意观察和倾听病人在运动过程中遇到的困难和不良感受,帮助查找分析原因,不断调整运动方案,使病人较快恢复中断的健康行为,形成良好的自我效能感。

1.3 评价指标

1.3.1 恐动症状况

采用TSK量表评估腰腿痛病人的恐动症状况,该量表由Miller等[6]研制,后由胡文[8]翻译为中文版,中文版TSK的Cronbach′s α系数为0.778,重测信度0.860,各条目的相关系数为0.095～0.660,具有良好的信效度,共17个条目,每个条目采用Likert 4级评分法,非常不同意计1分,不同意计2分,同意计3分,非常同意计4分,总分17～68分,>37分诊断为恐动症,得分越高说明症状越严重。

1.3.2 术后腰椎功能

采用日本骨科学会(Japanese Orthopedic Association,JOA)下腰痛功能评定表[9]评价术后腰椎功能,JOA评分内容包括临床体征(活动障碍、直腿抬高和感觉障碍)、主观症状(下腰痛、腿痛、步态情况)、日常活动受限度(坐、站立、步行等7项)、膀胱功能排尿困难程度4个部分,总分29分,分数越低说明功能障碍越明显。

1.3.3 自我效能

采用康复自我效能表(SER)评价病人的自我效能[10],该量表由王海燕等[11]将其汉化,包括任务自我效能(5个条目)、应对自我效能(7个条目)2个维度,每个条目评0～10分,总分120分,分值越高代表自我效能越好,该量表有良好的内部一致性,Cronbach′s α系数为0.845。

1.4 资料收集方法

研究前对研究小组成员进行培训,统一指导语和评价标准,填写后经两人核对,确保问卷和量表的准确性,为防止数据收集出现偏差,数据收集固定2名经过培训考核合格的研究者共同完成,病人评估量表得分取2人评价结果平均分,数据录入后2人共同核对确保数据录入的准确性。在统计学专家指导下进行数据分析。本次问卷共发放95份,有效问卷87份,有效回收率91%。比较两组病人干预前及干预后(术后1周、1个月、2个月)TSK、JOA、SER评分的差异[12]。

1.5 统计学方法

2 结果

表2 两组病人干预前及术后1周、1个月、2个月TSK评分比较 单位:分

表3 两组病人干预前及术后1周、1个月、2个月JOA评分比较 单位:分

表4 两组病人干预前及术后1周、1个月、2个月SER评分比较 单位:分

3 讨论

3.1 基于HAPA理论的干预方案可有效降低腰椎术后病人的恐动症程度

恐动症是对运动产生的过度非理性的恐惧心理[2],术后疼痛感越严重恐动症越明显[13],本研究根据病人不同阶段的心理和行为特点,采取与其相匹配的心理干预措施,前意向阶段向病人讲解恐动症产生的原因和引起的不良后果,分享权威机构研究结果及良好的遵医行为带来的益处,激发危险感知;意向阶段,依据病人的自我管理能力及恐动症程度制订和调整运动计划,使运动计划更符合病人个人需求,更愿意将计划付出于行动;行动阶段,举办病人及家属交流会,倾听病人在运动过程中疼痛感和遇到的阻碍,同伴交流帮助缓解孤独情绪,不断树立战胜恐动症的信心,强化其积极信念和行为。通过3个阶段逐渐降低病人对疼痛的心理应激,提高疼痛心理应对能力。本研究结果显示,干预后观察组病人TSK评分低于对照组(P<0.001),与蔡立柏等[14-15]的研究结果一致,说明基于HAPA理论的干预能改善恐动症病人的错误认知,提升病人健康行为,降低恐动症程度,可为临床护理人员对腰椎术后恐动症病人选择多样性的干预方式提供依据。

3.2 基于HAPA理论的干预方案可降低腰椎术后病人功能障碍,改善病人康复结局

腰椎术后恐动症的主要原因是害怕运动和日常活动会加重自身腰腿痛或再次损伤而加重病情[16],从而对术后康复运动产生回避心理[17],导致术后腰椎及肢体功能障碍,影响康复结局。本研究侧重于行为转变过程中的认知特点,促进意向向具体行为的转变,从而改善术后疼痛不良心理体验,树立正向的疼痛应对观,消除疼痛—恐惧—回避—运动功能减退—疼痛[18]的不良循环。本研究结果显示,干预后观察组JOA评分高于对照组(P<0.001),与宋莹莹等[19-20]研究结果一致,通过降低术后恐动症程度,减轻运动恐惧心理,提高功能锻炼依从性,促进腰椎及腰背肌功能恢复,如此形成良性循环,康复结局得以改善。

3.3 基于HAPA理论的干预方案可提高病人康复自我效能

自我效能为病人达到目标所需控制行为和环境能力的信心[5],Cheng等[21]认为,在疼痛导致恐惧及回避行为之间自我效能起到中介作用,当其水平较高时,疼痛恐惧导致疼痛和残疾增加的可能性不大,对术后康复产生积极影响。本研究结果显示,干预后观察组SER评分高于对照组(P<0.001),与Olsson等[22-23]研究结果一致,分析原因可能是基于HAPA理论方案以增强病人康复自我效能贯穿干预始终。前意向阶段经过感知危险、结果预期孕育行为改变意向,促进内在动机,激发行动自我效能。意向阶段,协助制订个性化目标及计划,高水平的自我效能可保证动机落实。行动阶段,帮助病人坚持行为管理,学会自我调节与心理调整,在行为中断时通过家属陪伴,同伴交流等多种途径较快恢复康复行为。本研究根据HAPA理论模式的3个阶段通过特定的干预帮助病人形成康复自我效能,战胜术后恐动心理,从而达到预期康复效果。

综上所述,基于HAPA理论的干预方案可有效提升腰椎术后恐动症病人康复自我效能,降低病人恐动症和功能障碍程度,明显改善康复结局。该方案能为临床医护人员针对腰椎手术后恐动症的护理提供新的视角和思路,具有一定的借鉴意义。本研究不足之处:单中心研究,样本量较小,随访时间较短,可能会产生偏倚。后续的研究应扩大样本量和开展多中心研究,随访远期效果,以验证该方案的有效性。