基于“整体衡动观”的循经拍打联合黄芪水内服改善气虚型肺癌癌因性疲乏的效果研究*

蔡姣芝，肖舒静，杨敏菲，成燕云，李娟

（广州中医药大学第二附属医院/广东省中医院内二科，广东广州，510370）

据世界卫生组织（WHO）统计，肺癌已成为全球范围内发病率第2 位、死亡率第1 位的恶性肿瘤［1］。癌因性疲乏（cancer-related fatigue，CRF）为一种痛苦的、持续的、主观的、有关躯体、情感或认知方面的疲乏感或疲惫感［2］，是困扰肺癌患者的首要症状［3］，化疗期间肺癌患者发生率为76%～99%［3］。中医认为［4］，肺癌CRF 的基本病机为气虚，由于正气亏虚、脏腑虚损、邪气入侵导致患者出现神疲、乏力等症状，应以益气扶正为主要治法。目前，现代医学多以对症处理为主，而中医药手段在缓解CRF 症状方面有独特优势，且部分临床研究证实中医药对防治CRF 具有积极作用。“整体衡动观”是指机体在不断运动中进行着生命活动，一切有机体在其发生、发展、消亡的全过程中都始终贯穿着一系列的内部运动。“整体平衡，运动发展”是机体生命活动的基本特性［5］。而循经拍打是基于“整体衡动观”思想指导下运用传统推拿手法，通过有节律、有弹性地拍打振动机体皮部及相应经穴，具有行气止痛、活血通络、改善脏腑功能之效［6］。黄芪，是中医补气之要药，具有补气固表之效［7］。将循经拍打联合黄芪水内服，有益气扶正，补肺健脾益气之效。“子午流注理论”是中医时间学的重要体现，一日之申时（15 时至17 时）为肺脏气血虚衰之时，此时遵循虚则补之的治疗原则，进行身体活动，调动一身之气，可温通经络、调血理气、扶正补阳［8］。本研究拟在申时采用基于“整体衡动观”的循经拍打联合黄芪水内服，探索对气虚型原发性肺癌CRF 的改善作用，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2022 年1 月至12 月在本院肿瘤科住院的100 例气虚型原发性肺癌CRF 患者，用SAS 统计分析软件系统PROCPLAN 过程语句，给定种子数，生成随机数字表，由与本试验无关的专人控制分配方案，按随机数字表将对应的分组代码装入信封，按顺序号依次纳入受试者时拆开信封，按里面的分组代码，受试者分别进入不同的对照组和观察组，每组各50 例。为避免沾染效应，两组患者分在不同病房。本研究通过医院伦理委员会批准（批准文号：BM2022-041-01），患者均自愿参与本研究并签署知情同意书。

1.1.1 诊断标准 ①气虚型肺癌： 通过病理学临床诊断为原发性肺癌，符合《中药新药临床研究指导原则》［9］气虚证，主症为气短、乏力、神疲、脉虚，次症为自汗、懒言、舌淡，符合2 项主症和2 项次症可诊断为气虚型肺癌。②CRF：根据ICD-10 诊断标准［10］：患者具备以下症状5 个及以上，且是一种持续性2w以上、反复性的疲劳，具体表现为：疲劳、肢体无力；失眠；注意力不集中；精力不足、情绪低落；活动困难；睡眠后精力无恢复；出现忧郁或悲伤、挫折感或易怒；基本日常活动能力下降；记忆力下降；休息后疲乏症状无缓解。

1.1.2 纳入标准 ①经病理学或细胞学确诊的原发性肺癌且临床分期明确；②符合中医气虚证的诊断标准者；③符合CRF 诊断标准者；④年龄在18～75周岁；⑤功能状态评分（Karnofsky performance status，KPS）评分［11］≥60 分，预计生存期＞6 个月。

1.1.3 排队标准 ①既往对中药材（黄芪）过敏者；②严重心、肝、肾及消化道等重要脏器疾病者；③凝血功能异常，有出血倾向或血栓者；④体质极弱或上肢功能障碍者；⑤Ⅱ度及以上骨髓抑制者；⑥妊娠期妇女。

1.1.4 脱落与剔除标准 ①在研究实施过程中患者新发其他严重疾患，不宜继续接受治疗者；②未按规定方案接受治疗或病例报告表记录不规范者；③因不良反应、疗效不佳或其他意外情况而退出试验者；④依从性差者。

1.2 方法

对照组实施常规治疗和护理，包括营养支持、止痛、化痰、止呕、通便等治疗。观察组在对照组的基础上，采用申时基于“整体衡动观”的循经拍打联合黄芪水内服法。

1.2.1 制作基于“整体衡动观”的循经拍打操 根据我国中医学十二经脉内容，参照《推拿手法学》［12］编制。患者坐位，拍打顺序为： 搓手心→推耳根→闭耳→拍百会→拍大椎→捶膻中→拍极泉→拍手太阴肺经到手阳明大肠经→顺摩腹、逆摩腹→按天枢→打命门→搓肾俞→搓八髎→打足阳→打足阴→放松收功（扩胸、耸肩、踮脚尖）。

1.2.2 循经拍打操操作方法 将基于“整体衡动观”的循经拍打操的详细步骤拍摄成视频（生成二维码见图1），发给患者进行扫码学习。住院期间每日下午16：00 由2 名中医专科护士指导患者循经拍打，第一次行循经拍打操时向患者说明操作步骤、注意事项以及黄芪颗粒冲服与口服方法 （取黄芪颗粒6g，加入250mL 温水中，搅拌均匀后服用）。出院后，患者每日16：00 根据视频在家中进行循经拍打操，拍打后饮用黄芪水，完成后在微信上打卡，由1 名研究护士每日监督执行情况。治疗时间：每日16：00，每日1 次，每次30min，连续治疗10d。

图1 循经拍打操二维码图

1.2.3 循经拍打操注意事项 ①操作前，患者稳定心神，全身肌肉放松，呼吸自然，宽衣松带；②拍打时手指自然并拢，掌指关节微屈，掌心微虚空（局部穴位拍打时由空掌转为空拳），腕关节放松，以腕带掌或拳，连续而有节奏拍打体表部位，用力均匀，动作协调，两手交替进行；③拍打时，切勿用暴力，由轻逐渐加重，循序渐进，以局部皮肤发红为度；④注意双手清洁，勤剪指甲，拍打时保持双手一定温度。

1.3 评价指标及测量工具

1.3.1 Piper 疲乏修订量表（revised Piper ftigue scale,PFS-R） 治疗前与治疗10d 后，使用Piper 疲乏修订量表评估两组患者疲乏情况。该量表由PIPER等［13］于1998 年修订而成，总量表Cronbach α 系数为0.91，各维度的Cronbach α 系数为0.890。量表包括22 个条目，5 个不纳入计分的开放性问题。分别为行为维度（6 个条目），情感维度（5 个条目）、感觉维度（5 个条目）、认知维度（6 个条目）。各项条目采用010 分计分法，0 分表示“没有”，10 分表示“很严重”，得分越高表示该维度疲乏程度越重。

1.3.2 中医证候积分 治疗前与治疗10d 后，使用《中药新药临床研究指导原则》［9］之中医证候积分评价患者症状。中医证候包含气短、乏力、神疲、自汗、懒言5 个症状，选项“无”“轻度”“中度”“重度”分别为0、1、2、3 分，积分越高说明症状越严重。

1.3.3 KPS 治疗前与治疗10d 后，使用KPS［11］评估患者的功能状态，具体包括：正常，无症状和体征为100 分；能进行正常活动，有轻微症状和体征为90 分；勉强进行正常活动，有一些症状或体征为80分；生活能自理，但不能维持正常生活和工作为70分；生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助为60分；常需要人照料为50 分；生活不能自理，需要特别照顾和帮助为40 分；生活严重不能自理为30 分；病重，需要住院和积极的支持治疗为20 分；重危，临近死亡为10 分；死亡为0 分，共11 个等级，分数越高表示患者的身体功能活动状态越好。

1.4 统计学方法

应用EpiData3.1 进行数据录入，采用SPSS 20.0统计软件进行统计学分析，计数资料符合正态分布资料采用（±s）描述，不符合正态分布采用M（P25-P75） 描述，组间比较采用两独立样本检验或秩和检验；计数资料采用例数与百分率描述，组间比较应用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组均完成研究。两组患者一般资料比较见表1。由表1 可见，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

表1 两组患者一般资料比较（n/%；分，±S）

表1 两组患者一般资料比较（n/%；分，±S）

项目年龄（岁）性别组别t/χ2 t=-0.432 P 0.667 0.826对照组63.70±8.91（38～75）36(72.0)14(28.0)3（6.0）5（10.0）14（28.0）28（56.0）33(66.0)10(20.0)4(8.0)χ2=4.086试验组64.46±8.68（43～75）35(70.0)15(30.0)7（14.0）5（10.0）7（14.0）31（62.0）36(72.0)7(14.0)5(10.0)疾病分期0.252 χ2=0.049病理类型男女ⅠⅡⅢⅣ腺癌鳞癌小细胞肺癌大细胞肺癌其他χ2=1.104 0.894 1(2.0)1(2.0)转移χ2=2.564 0.109病程（年）有无＜1 1～2 2～5＞5 2(4.0)22(44.0)28(56.0)19(38.0)14(28.0)14(28.0)3(6.0)1(2.0)30(60.0)20(40.0)16(32.0)12(24.0）11（22.0）11（22.0）χ2=5.342 0.148

2.2 两组患者干预前后疲乏总分及各维度得分比较

两组患者干预前后疲乏总分及各维度得分比较见表2。由表2 可见，两组患者疲乏总分及其行为、情感、感觉维度得分干预前后差值比较，差异有统计学意义（均P＜0.01），观察组改变值高于对照组；认知维度得分干预前后差值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组患者干预前后疲乏总分及各维度得分比较（分，±S）

表2 两组患者干预前后疲乏总分及各维度得分比较（分，±S）

注：* 干预后-干预前数值符合正态分布，采用（±s）表示，使用t 检验。

维度疲乏总分n 干预后-干预前改变* 值95%CI 0.80±0.16（0.50～1.11）行为0.71±0.22（0.27～1.15）情感1.16±0.20（0.77～1.55）感觉1.03±0.21（0.62～1.44）认知组别对照组观察组对照组观察组对照组观察组对照组观察组对照组观察组50 50 50 50 50 50 50 50 50 50干预前4.54±1.49 4.27±1.40 5.02±1.74 5.22±1.75 3.73±1.73 3.89±1.71 4.84±1.66 4.68±1.71 3.57±1.94 3.26±1.01干预后4.57±1.08 3.50±1.19 5.19±1.28 4.68±1.32 3.81±1.34 2.81±1.65 4.72±1.28 3.61±1.63 3.54±1.40 2.92±0.80干预后-干预前0.03±0.69-0.78±0.84 0.17±0.87-0.54±1.28 0.08±0.89-1.08±1.06-0.12±0.93-1.07±1.10-0.03±1.00-0.34±0.75 0.31±0.18（-0.04～0.66)t 5.184 4.053 5.897 4.669 0.106 P＜0.001 0.002＜0.001＜0.001 0.083

2.3 两组患者干预前后中医证候积分比较

两组患者干预前后中医证候积分比较见表3。由表3 可见，两组患者证候积分干预前后差值比较，差异有统计学意义（P＜0.001），观察组改变值高于对照组。

表3 两组患者干预前后中医证候积分比较（分，±S）

表3 两组患者干预前后中医证候积分比较（分，±S）

注：* 干预后-干预前数值不符合正态分布，采用M（P25-P75）表示，使用秩和检验。

组别对照组观察组n 50 50干预前4.82±1.79 4.70±1.40干预后5.02±1.78 3.06±1.67干预后-干预前*0(0～1.0)-2(-2.0～-1.0)Z P-6.890＜0.001

2.4 两组患者干预前后KPS 得分比较

两组患者干预前后KPS 得分比较见表4。由表4 可见，两组患者KPS 得分干预前后差值比较，差异有统计学意义（P＜0.001），观察组改变值高于对照组。

表4 两组患者干预前后KPS 得分比较［分，M（P25-P75）］

3 讨论

3.1 CRF 的中医病理病机

临床上气虚证在所有证型肺癌CRF 分布中居第一位，占71.7%［14］，气虚证始终贯穿于疲乏的进展变化过程。最终影响患者的生存质量和生存时间［14-15］。中医学常将CRF 归属于“虚劳”范畴，在探讨CRF 的理论和治疗方面有丰富论述［16］。病因病机上，认为脏腑精气亏虚为主要病因，其中以肺脾气虚、气血亏虚等多见［17］。《诸病源候论·积聚候》曰：＂积聚者，由阴阳不和、脏腑虚弱、受于风邪、搏于脏腑之气所为也＂。阴阳失衡，脏腑虚弱，邪毒聚集，则易成瘤。肿瘤本身的发展使这种失衡越发严重，使正更虚，邪更实。正虚则不能发挥正常脏腑生理功能，邪实则消耗正气且阻碍气机，堵经络以碍正气发挥，故见疲乏。肺癌CRF 患者多处于疾病的中晚期，经历多种抗肿瘤治疗，包括手术、化疗、放疗、靶向治疗等，可直接耗伤气血或荼毒骨髓或化燥伤阴或损伤脾胃，其带来的脏腑功能失调进一步加重机体疲乏。

3.2 基于 “整体衡动观” 的循经拍打缓解气虚型CRF 的机理

《素问·至真要大论篇》曰：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”，说明整体气机的升降出入、平衡协调的运动是机体维持健康的基础［18］。＂整体衡动观＂ 的基本理念为人体各脏腑功能都在协调运动下实现，机体均衡协调运动才能葆其生命力，使机体状态达到动态平衡。本研究基于“整体衡动观”制定循经拍打操应用在气虚型肺癌CRF 患者，该拍打操涵盖人体督脉、手足三阴经及手足三阳经。督脉起于小腹内胞宫，沿人体后背上行至项、头，入脑，具有统率阳经、调节全身阳气的作用，为＂阳脉之海＂。督脉阳气衰败时，推动温煦固摄作用减弱，则血脉瘀滞，可表现为疲乏、健忘、头昏头重、眩晕等症。通过拍打督脉可激发全身阳气的循行分布，温煦全身，气血调畅，督调络通。十二经脉在体内与脏腑相连属，阴经与阳经互为表里［19］。手足三阴经与五脏相连，手三阴由胸走至手，足三阴由足走至胸，手足三阳经与六腑相连，手三阳经从手走至头，足三阳经为从头走至足，相互连接，如环无端。保持手三阳经与手三阴经，足三阳经与足三阴经运行通畅，可加强体内五脏六腑间的联系，使经气通达全身，增强经脉气血循环，降浊阴而升清阳，扶正而祛邪。通过拍打十二经，可促进经气运行，使人体气血调畅，正气充足，濡养筋脉，强身健体。神经生理学观点亦认为［20］，对身体进行局部拍打可引起大脑皮质相应部位兴奋，压制疼痛兴奋点，起到镇痛作用，从而缓解患者的不舒适感，改善整体心理状态。循经络气血流注规律进行拍打，有行气活血、止痹痛、补气血之功效。

3.3 黄芪水内服缓解气虚型CRF 的机理

黄芪，又名黄耆，是中医补气之要药，始载于《神农本草经》，列为上品。黄芪味甘，性微温，归肺、脾经，具有益气扶正固本之效［7］，临床常用于肺脾气虚等症。现代药理研究证实［21-22］，黄芪具有增强细胞代谢、调节免疫功能、抗氧化和抗应激等效果。WANG等［21］研究显示，黄芪甲苷具有抗氧化应激、抑制炎症反应等作用，可减轻高血糖所致的神经细胞损伤。王建东等［22］的动物实验研究发现，黄芪多糖对免疫球蛋白具有正向效应，说明黄芪可增强机体免疫力，从而起到益气之功效。王静等［23］研究发现，黄芪可减低肾损害标志物，改善糖尿病气虚证患者的早期肾损害，改善气虚症状。

3.4 申时基于“整体衡动观”的循经拍打联合黄芪水内服改善气虚型肺癌GRF 的效果分析

一日十二时辰对应不同经络，不同时辰各个经脉的阴阳消长不同［24］。申时，即下午15 至17 时，对应膀胱经，膀胱经是最重要的阳经，是阳气之仓库，此时进行身体活动，可调动一身之气。本研究基于“整体衡动观”中医基本观点，在“子午流注”理论的指导下，申时巧妙循十二正经拍打，同时联合黄芪水内服，能够起到协同补气固表、扶正祛邪效果，有效缓解气虚型肺癌CRF 患者的疲乏状态，减轻气虚症状与改善患者的体力状态。本研究结果显示，两组患者疲乏总分与行为、情感、感觉维度得分、中医证候积分、KPS 评分干预前后差值比较（均P＜0.01），观察组干预前后改变值略高于对照组，可能与本次干预时间较短有关。肺癌患者疲劳状态会一直伴随患者治疗过程，未来尝试长期干预并观察长期的效应，进一步明确其疗效。

4 结论

本研究显示，申时基于＂整体衡动观＂的循经拍打联合黄芪水内服疗法可促进机体气机有序运动、平衡阴阳，可缓解气虚型肺癌患者的疲乏及气虚症状。本研究存在一定局限，对出院后患者自行实施操作的质量未进行评价，可能会影响效果，下一步探讨长期干预效果时需继续完善。