4次复发、3次手术……生存期仍超过15年！

李林

患者雍女士今年64岁，而早在15年前（2007年10月）她就因卵巢浆乳癌接受了手术，术后病理提示已处于中晚期（ⅢC期），又接受了6个周期的化疗，之后定期复查。2016年1月，复查再次发现右下腹肿物，考虑肿瘤复发，经专家评估后雍女士接受了第二次手术，减瘤满意，术后又继续化疗了6个周期。这次治疗结束1年后，雍女士又在复查中发现右下腹包块，肿瘤再次复发，并伴有盆腔淋巴结转移，先化疗了3周期，待肿瘤缩小后接受了第三次手术。虽然手术难度很大，经过多学科协助，最终也达到了满意减瘤，术后继续化疗了6周期，2018年1月治疗结束。

在2020年8月，雍女士随访中发现肿瘤标志物CA125持续进行性升高，进一步检查发现盆腹腔多处转移，病变范围广，专家联合会诊评估后认为无再次手术机会，推荐她行BRCA1/2基因检测，结果显示BRCA2基因突变。雍女士在接受了8个周期化疗后病灶部分缓解，从2021年3月开始口服奥拉帕利进行维持治疗，到目前为止身体状况很好。

在全球范围内，每年大约有31万的妇女确诊卵巢癌。由于缺乏有效的筛查手段，又因早期症状不典型易被忽略，超过70%的卵巢癌患者确诊时已是晚期，导致卵巢癌成为最致命的妇科癌症，被称作“妇癌之王”。高级别浆性卵巢癌（HGSC）是最常见的类型，晚期HGSC患者术后的5年生存率大约为41%，仅有约15%的患者有超过10年的生存期。那么，是什么因素决定雍女士能成为长期幸存者呢？

初次手术减瘤越彻底，活得越长

卵巢癌患者想要延长生存期，初次手术治疗是非常重要的。在肿瘤细胞减灭术中，使病灶尽量达到无肉眼可见的残留，在医学上称R0切除。研究显示，卵巢癌手术做到R0时，患者平均生存期可以达到68个月；而肿瘤残留灶≤1 cm（R1）时，平均生存期可以达40个月；当肿瘤残留灶>1cm（R2）时，则只有 33 个月。R0切除是妇科肿瘤医生长期以来一直不断追求的目标。

雍女士14年间接受了3次减瘤手术，每次手术医生都尽力做到了R0切除，这正是延长她生命的重要因素之一。那该如何达到R0呢？首先一定要到正规医院，找妇科肿瘤医师进行评估。手术前医生需要通过CT/PET等检查或腹腔镜探查去判断肿瘤受累器官和需要切除范围。如果经过评估后医生认为无法做到R0，则可以通过新辅助化疗缩小瘤体后再行中间减瘤术达到R0。因为卵巢癌大多数发现时已为中晚期，累及盆腹腔多处脏器，因此除切除子宫及双附件，还要切除受累的大网膜、腹膜，以及术前影像学和术中探查到的可疑或增大的淋巴结，可能还会进行肠切除、肠吻合及其他多处脏器切除等。随着手术范围的扩大，能做到满意减瘤的概率也会随之增加，但需要注意的是，手术的风险也会随着扩大切除范围而增大，这就需要医患之间的理解和信任。

注重规范化治疗，定期复查

即便经过手术，肉眼可见的肿瘤已经被消灭，但癌细胞不一定已完全被清除。所以术后按时、足量、足疗程的化疗也很重要，化疗结束再进行靶向药物维持治疗。

笔者在临床工作中经常会遇见过这样的患者：“我们家一个亲戚得了癌症，一直吃中药，活了很长，所以我也不想做手术和化疗。”“做了一次化療，副作用太大了，我不想再做了。”……这类患者往往没有听取医生的治疗建议，甚至听信别人的“神药秘方”而放弃了正规治疗，而很快出现了肿瘤复发或铂耐药，这些都很令我们医生惋惜。

此外，定期复查对肿瘤患者也很重要，不仅能够及时发现当下治疗的疗效及治疗副反应，还有利于早期发现癌症的复发或转移。早发现、早治疗，及时控制病情，有效防止病情恶化，是长生存期患者的重要秘诀之一。一般来说，复查时间为前2年每2～4个月1次，第3～5年每4～6个月1次，5年后每6～12个月1次。如果是维持治疗阶段，应该定期复查血常规、肝肾功能及肿瘤标志物等，有助于及时处理副反应并调整药量。

雍女士从2007年在我院治疗后，遵医嘱定期返院复查，这也是她前两次复发都能尽早被发现，在病灶孤立时就争取手术切除机会的重要因素。

尽早做基因检测，不可或缺

卵巢癌有一定的遗传风险。目前认为，约30%的卵巢癌的发病与遗传因素相关，其中10%～25%为BRCA基因突变相关的卵巢癌，3%～6%与HR通路基因突变相关。因此，卵巢癌患者可以选择BRCA1/2基因检测和/或HRD（同源重组修复缺陷）检测。目前研究发现携带BRCA1/2基因突变及HRD阳性的卵巢癌患者对以铂类药物为基础的化疗及PARP抑制剂有更高反应率。因此，基因检测可以帮助医生制定精准的治疗方案、预测药物疗效、判断预后。同时，妇女一生中（到70岁）中得卵巢癌的概率为1%～2%，而BRCA1和BRCA2胚系突变携带者发生卵巢癌的累积风险比分别比普通人群高风险高30倍和10倍，是卵巢癌的高危人群。基因检测还能帮助卵巢癌患者及亲属评估遗传风险，提前制定预防策略，包括预防性手术、口服避孕药、密切随访等方法来预防卵巢癌。此外，对于标准治疗效果不理想的患者，参加临床试验也是一个新希望，而检测出某些基因突变者正适合参加临床试验。

雍女士在2007年确诊时，还未认识到基因检测的重要性，第三次复发出现多处转移时无手术机会，在医生建议下接受基因检测发现存在BRCA2基因突变，继续选择含铂方案化疗，疾病得到控制，治疗结束及时给予PARP抑制剂维持治疗，获得长期存活。

全生命周期管理，维持治疗要趁早

卵巢癌维持治疗指的是完成初始手术或化疗后，继续应用药物等进行治疗，达到预防疾病复发、延长无进展生存期和总生存期的目的。卵巢癌的维持治疗包括一线维持治疗和复发后维持治疗。卵巢癌一旦复发，通常不再可能治愈。因此，一线维持治疗是卵巢癌患者获得更好预后的关键。从2018年至今，卵巢癌一线维持治疗在国内外指南中的地位不断强化。多项Ⅲ期临床研究显示，PARP抑制剂维持治疗可显著改善BRCA或同源重组缺陷阳性患者的无进展生存时间。

复发性卵巢癌的维持治疗主要针对铂敏感复发患者，也就是治疗结束大于6个月复发的患者。铂敏感复发患者经过含铂化疗达到完全或部分缓解后，进行相应的维持治疗可以延长无治疗间隔时间，推迟复发时间。

雍女士第三次复发为铂敏感复发，在行含铂化疗8周期后疾病部分缓解，又给予PARP抑制剂维持治疗，目前已服药2年2个多月，无肿瘤复发迹象。

保持积极乐观心态，勇面肿瘤

延长生存期不能单靠医生，患者还需要有积极的心态、顽强的斗志，并建立健康的生活方式，多方共同努力才能促进康复。

雍女士就是一个比较乐观的人，她的朋友圈经常晒美食、晒风景、晒外孙，是个妥妥的“美食达人”“旅游达人”和“晒娃达人”，这些都在传递她对生活满满的热情，让人很难相信她曾是一名卵巢癌晚期患者。

希望所有癌症患者都能以一颗坚强的心去面对病情，像雍女士一样收获到好的结果。