血清Mg7-Ag检测联合ME-NBI对诊断高危胃低级别上皮内瘤变的临床价值

郭淦华,张剑杰,叶淑云,应旭卿

郭淦华,张剑杰,叶淑云,应旭卿,慈溪第三人民医院医疗健康集团总院消化内科 浙江省慈溪市 315324

郭淦华,主任医师,内科学硕士,研究方向为胃肠肿瘤的基础与临床研究.

0 引言

胃粘膜上皮内瘤变是与胃癌发生有密切相关的一个病理变化,分为低级别上皮内瘤变(low-grade intraepithelial neoplasia,LGIN)和高级别上皮内瘤变(high-grade intraepithelial neoplasia,HGIN),目前对HGIN的处理临床上多等同于早期胃癌,常采取积极的内镜下治疗;而对于LGIN的诊治目前仍无定论,多以内科治疗和内镜监测为主[1-3].但由于内镜活检组织与大体标本病理结果间常存在很大的不一致性,常出现活检LGIN病灶行内镜粘膜剥离术(endoscopic submucosal dissection,ESD)后病理升级为HGIN或癌的现像[4],忽视这类病灶易发生严重的不良后果,而对所有的LGIN进行切除亦会造成极大的医疗资源浪费,给病人带来不必要的负担.

目前临床上对怎么样去识别或判断易发生术后病理进展的高危胃LGIN,再对这部分病灶进行及时的切除,国内相关报道较混乱,尚无统一的意见和方法[5-7];日本最近的指南亦指出从萎缩性胃炎到胃癌的“不归点”的存在较多的变化,存在胃LGIN术后出现病理升级的现像,倾向于对所有的不典型增生病灶进行内镜切除,并且淡化了国内临床上极为普遍的胃LGIN的病理分类,国内医生临床上仍较迷茫[8,9].本研究引入对早期胃癌敏感性和特异性均较好的血清胃癌相关抗原(monoclonal gastric cancer7 antigen,MG7-Ag)和窄带放大内镜(magnifying narrow-band imaging endoscopy,ME-NBI)两项指标[10,11],拟通过对行诊断性ESD的胃LGIN病例进行回顾性研究,分析其Mg7-Ag检测水平和ME-NBI筛查的阳性率,预测哪些病例易出现术后病理升级,以期寻找一个适合在基层医院推广的筛查方法.现将结果报告如下.

1 材料和方法

1.1 材料

1.1.1 研究人群一般特征: 选取2019-01/2022-12在我院行胃镜检查,活检病理报告为低级别上皮内瘤变,并在发现后1 mo内进行诊断性ESD切除的病例,共筛选取出符合条件的125例病例,其中男性67例,女性58例,年龄(32-75)岁,平均年龄(52.5±9.2)岁.本研究为回顾性、单臂临床诊断研究,旨在初步评价Mg7-Ag阳性联合ME-NBI内镜检查阳性结果与术后病理升级的相关性.本研究获医院伦理委员会批准(编号: 2020-LP-02-1),研究前所有患者均签属知情同意书.

纳入标准: (1)胃内病灶直径≥6 mm;(2)胃镜活检病理报告为低级别上皮内瘤变;(3)术前留取了备查血清进行Mg7-Ag检测的患者;(4)在术前1 mo内行ME-NBI精查;(5)病灶已行ESD治疗和切除标本病理检查.

排除标准: (1)不能耐受胃镜检查或强烈拒绝再胃镜ME-NBI精查者;(2)已明确诊断为胃癌或合并其它部位肿瘤的患者;(3)严重心脏疾病、肺部疾病、肝脏疾病、肾脏疾病以及其它重要器管功能障碍患者;(4)有严重全身性疾病的患者;(5) 病灶发现到ESD治疗时间超过1 mo者.

1.1.2 仪器及材料: 所有纳入研究的患者均在ESD术前(1-2) d内早晨空腹10 h后抽取静脉血4 mL,离心10 min,3000 r/min,分离血清并标记好,放入-20 ℃冰箱保存待检测.Mg7-Ag检测采用酶联免疫吸附试验(ELISA)方法,试剂盒购于北京北方生物技术有限公司;检测均严格按照试剂盒说明书操作,记录检测值,并根据试剂盒标注正常值界限将Mg7-Ag＞8 μg/mL定为阳性.MENBI检查主机为Olympus 290高清主机,胃镜采用具有放大功能的H-290QZ内镜.所有胃镜钳取标本和术后ESD大体标本均进行病理检查.

1.2 方法 所有被检测者均于住院后留取空腹静脉血离心血清置入-20 ℃冰箱保存进行Mg7-Ag检测;为避免检查偏倚,胃镜ME-NBI精查均由我科同一高年资主任医师(已行胃镜诊疗工作＞10年)进行,所有患者均于术前1 wk内进行,遵循日本的八尾建史教授提出的微血管和表面结构(vessel plus surface,VS)分类系统[12]进行筛查: 病灶有明确的分界线(demarcation line,DL)为DL(+),病灶边界不明显为DL(-);有不规则毛细血管网(microvessel,MV)为MV(+),表面毛细血管纹理规则为MV(-);见有不规则表面腺管结构(microsurface,MS)或表面腺管结构模糊为MS(+),表面腺管结构规则为MS(-);具体判断方法为:(1)DL(+)+MV(+)/MS(+);(2)DL(+)+MV(+)+MS(+);符合其中一项就判断为ME-NBI(+),不符合上述任合一项标准的判断为ME-NBI(-).

对比ESD术后标本病理与术前活检病理结果后进行病例分组,病理升级为高组别上皮内瘤变或粘膜内癌者归为高危组,仍为低级别上皮内瘤变者归为低危组、病理报告为粘膜炎症伴肠上皮化生或较多淋巴细胞浸润的归为炎症组.

本次研究采用敏感度、特异度、准确度和阳性似然比以表示诊断效能情况.敏感度=真阳性/(真阳性+假阴性)×100%,特异度=真阴性/(真阴性+假阳性)×100%,准确度=(真阳性+真阴性)/总例数×100%,阳性似然比=真阳性率/假阳性率×100%=灵敏度/(1-特异度)×100%.

统计学处理应用SPSS 22.0统计软件进行数据处理,计量资料采用mean±SD表示,多组间比较采用单因素方差分析,两组间比较采用t检验;计数资料采用%表示,组间比较采用χ2检验,P＜0.05为差异有统计学意义.

2 结果

2.1 患者分组结果 回顾ESD术后标本与术前活检标本病理结果,比较后根据术后病理是否升级进行分组,结果为: 高危组37例、低危组76例、炎症组12例,三组中性别、年龄、幽门螺杆菌阳性人数等基本资料无统计学差异,具有可比性.在病灶大小(直径)的比较上,三组间差异亦无统计学意义,具体如表1.

2.2 各组中Mg7-Ag检测水平及阳性例数比较 统计各组中Mg7-Ag水平和Mg7-Ag(+)与Mg7-Ag(-)人数,发现炎症组Mg7-Ag水平和阳性人数明显低于升级组与未升级组病例;病理升级组Mg7-Ag水平与阳性人数均明显高于其它两组病例(P＜0.05);提示Mg7-Ag在LGIN时就有明显表达,在HGIN和粘膜内癌中高表达水平更高(P＜0.05),具体如表2.

2.3 各组中ME-NBI阳性例数比较 三组术前均对病灶进行ME-NBI精查,统计各组中ME-NBI(+)与ME-NBI(-)人数,分析发现炎症组ME-NBI阳性人数明显低于其它两组(P＜0.05),高危组中ME-NBI(+)人数显者多于MENBI(-)人数,低危组中ME-NBI阳性和阴性人数差异不明显,而组间比较差异均有显著性(P＜0.05),具体如表3.

2.4 各项目联合检测/查对高危LGIN的诊断效率 按术后病理是否升级分组进行统计,统计两项指标联合检测时均为阳性、单项阳性和均为阴性时的例数并进行比较分析,分别计算各组相应的敏感度、特异度、准确度以及阳性似然比,发现两项联合检测均阳性时的敏感度可达78.4%,较单项检测时有降低(P＜0.05),但其特异度、准确度和阳性似然比均较单项检测阳性时明显升高(P＜0.05);两项联合检测均阴性对诊断病理降级的敏感度为75%,但特异度可达97.1%,准确度比较单项检测时明显升高(P＜0.05),且阳性似然比均大于10;结果如表4-6.

为更好的显示单项及两项联合检测时对预测高危LGIN的诊断效能,绘制ROC曲线,测得ME-NBI(+)、Mg7-Ag(+)及联合检测时曲线下面积(area under curve,AUC)分别为0.702、0.694和0.835,提示单项检测对预测高危LGIN有一定的准确性,联合检测效果更好.具体见图1.

3 讨论

胃癌是起源于胃粘膜上皮的恶性肿瘤,其发生发展是一个多因素、多步骤的过程,多经历粘膜萎缩、肠化、上皮内瘤变再到癌的过程;胃黏膜的上皮内瘤变被认为是进展为胃癌的倒数第2个阶段,也是胃癌发生的一个必经阶段,对此阶段及时有效干预是胃癌防治的重要措施之一[13].世界卫生组织(World Health Organization,WHO)于2000年首次根据细胞异型和结构紊乱程度将胃黏膜上皮内瘤变分为LGIN和HGIN[14].LGIN的组织病理学特征主要表现为轻微的结构紊乱,仅有轻至中度的细胞异型性,局限于黏膜层的1/3至1/2;细胞核细长、极性,位于基底膜,具有轻度到中度的有丝分裂活性.HGIN由于其恶性特征及恶变潜能,已将其等同于早期胃癌须进行干预[15].而由于LGIN发展为HGIN或者浸润性癌的概率很低,根据维也纳分类标准,对于LGIN可进行内镜黏膜切除或者选择内镜随访,但是对于哪些病灶需行黏膜切除,哪些病灶可进行内镜随访,至今未有明确说明[14,16].

我国亦有部分学者认为LGIN大多数可发生逆转,仅有少数患者向前进展,对这一部分病例一般以药物治疗结合内镜随访为主[6,17].一些研究证明活检诊断为LGIN的病变会在术后出现病理升级,即术后病理检查结果可显示为HGIN或者癌性病变[6,14,17].主要是因为内镜活检病理受组织取材的位置、组织的包埋、切片、染色等多个人为操作因素的影响,而内镜ESD切除术后可获取整个病灶的大体标本,其病理结果为病灶最终的诊断,可作为疾病诊断的金标准.我们在临床上亦常有内镜切除术后标本与活检病理诊断存在差异的现象,如忽视这部份病灶,将直接影响患者的预后[4].因为临床缺乏对将出现病理升级的胃LGIN病灶高效且统一的诊断方法,目前对于胃LGIN的治疗亦比较混乱,存在过度治疗和延误治疗的现象.鉴于此类困惑,我们进行了本研究.因为临床诊疗工作中对小于5 mm的微小胃癌的漏诊率较高,为避免产生选择偏倚,所以本研究中仅纳入了直径≥6 mm的LGIN病灶.

Mg7-Ag是近年发现的一类糖蛋白抗原[18],在正常胃黏膜中不表达或含量甚微,在胃癌细胞系中高表达;在年龄、性别中的差异无统计学意义,但与胃癌的病程进展密切相关,与肿瘤的大小、分化程度及有无转移有统计学差异,亦有研究指出Mg7-Ag阳性与胃癌的病变早晚无关[19].本研究中检测出高危组及低危组患者Mg7-Ag平均水平均大于8 μg/mL,而炎症组中Mg7-Ag平均水平显著低于其它两组(P＜0.05),仅为4.5 μg/mL,其水平的高低与病灶的病程相关,亦提示试剂盒的阳性标准＞8 μg/mL可用于本研究;本研亦在易出现病理升级的高危胃LGIN组病例中,检测出Mg7-Ag水平与阳性人数明显高于其它两组,与出现术后病理升级存在一致性;亦发现在炎症组病例中Mg7-Ag水平明确低于其它两组(P＜0.05),在低危组阳性人数与炎症组亦有显著差异(P＜0.05),与相关研究指出的在早期胃癌细胞系中可检测出Mg7-Ag阳性结果相符[20],且可随病变进展而进行性升高,可在临床用于超早期的胃LGIN病变的判断及作为诊断高危LGIN的一项有用指标.

表1 三组病例一般情况比较表

表2 三组病例Mg7-Ag检测比较表

表3 三组病例ME-NBI精查结果比较表

表4 联合检测/查Mg7-Ag与ME-NBI时3组病例结果比较表[例(%)]

表5 各项目联合检测对判断高危LGIN的诊断效率表

表6 各项目联合检测阴性对判断LGIN病理降级的诊断效率表

图1 Mg7-Ag、ME-NBI单项与联合检测对预测高危LGIN的ROC曲线. LGIN: 低级别上皮内瘤变;Mg7-Ag: 血清胃癌相关抗原2;ME-NBI: 窄带放大内镜.

窄带成像技术(narrow band imaging,NBI)是一种电子染色技术,它在内镜下可以不喷洒染色剂就能显示黏膜腺管形态的改变,还可清晰观察黏膜浅表微血管形态.放大内镜可将胃黏膜放大几十甚至上百倍,可以观察胃黏膜腺体表面小凹结构和黏膜微血管网形态特征的细微变化,尤其是与电子染色内镜相结合,黏膜特征显示更为清楚,具有较高的鉴别诊断价值.目前有多项研究[9,15,21]表明ME-NBI对早期胃癌的诊断有较高的敏感度和特异度,特别对诊断分化型胃早癌的敏感度高.本研究将八尾建史教授提出的胃早癌vs分类系统应用于LGIN病灶的进一步判断,发现ME-NBI阳性均可出现在高危和低危LGIN病例中,但高危组中的阳性率(33/37)显著高于低危组(42/76)(P＜0.05),且两组与炎症组比较均有明显差异(P＜0.05);作为单项指标,ME-NBI阳性诊断高危LGIN的准确度只有61.4%,阳性似然比为5.2,其敏感性和特异性分别为86.4%和83.3%.ME-NBI阳性可提示LGIN的存在,但不能单独作为高危LGIN病例的临床诊断,尚需联合其它敏感检测指标才能做出判断.

将Mg7-Ag和ME-NBI两项指标联合检测研究时发现,在炎症组中Mg7-Ag和ME-NBI两项均阴性人数最多,在高危组中Mg7-Ag和ME-NBI两项均阳性人数最多,均显著多于Mg7-Ag或ME-NBI单个指标阳性人数(P＜0.05);亦显著多于低危线中Mg7-Ag和ME-NBI两项均阳性的人数(P＜0.05);在低危组中Mg7-Ag或ME-NBI单个指标阳性的人数无明显差异.在判断高危LGIN的诊断效能方面,联合Mg7-Ag和ME-NBI两项均阳性的敏感度和特异度分别为78.4%和90.5%,准确度可达84.0%,阳性似然比可达8.3;阳性似然比和准确度均较单项检测有显著升高(P＜0.05).Mg7-Ag和ME-NBI两项均阴性对LGIN病理降级的诊断效能方面,其敏感度可达75%,特异度和准确度分别为97.1%和89.6%,阳性似然比亦达25.3.提示Mg7-Ag和ME-NBI两项均为阳性可很好的作为高危LGIN的诊断指标,而两项均为阴性时可作为LGIN病理降级即非瘤病灶的临床诊断指标.而将血清Mg7-Ag检测联合ME-NBI筛查用于对高危LGIN的诊断,目前国内尚未见相关研究报道.本研究在低危组中有12例病灶的Mg7-Ag和ME-NBI检测均呈阳性,并未出现病理升级,但其并未出现在病理降级的炎症组中,可能与这部分病灶所处的时期较早,病理表现处于往高瘤发展的过程中,但尚未达到高瘤的标准,所以病理仅判断为LGIN,临床上对低危组中双阳性病灶的处理亦不能忽视.

联合Mg7-Ag和ME-NBI检测两项均阳性对高危LGIN的诊断效能明显优于单项检测阳性,应用于临床可有效提高对高危LGIN病例的诊断和内镜下切除治疗,减少这类胃LGIN病例延误诊治的风险,同时亦可避免对低危以及非瘤病灶进行不必要的胃镜下切除.

4 结论

本研究中亦提示Mg7-Ag或ME-NBI单项检测阴性的LGIN病灶分别有13.5%和10.8%出现了术后病理升级,两项均阴性时有2.7%出现了术后病理升级;虽然结果有统计学意义,然结合我国人口众多,临床胃LGIN患者基数大的国情,对于Mg7-Ag和ME-NBI单项检测阴性的患者亦需引起重视,依照专家共识[16]与患者共同制定密切的内镜随防策略;对两项检测均阴性的患者亦需有短期内的内镜的随访,直至病灶消失.本研究为单中心研究报告,亦存在研究时间较短,纳入患者数量有限的不足,后续需进一步延长研究时间,联合多家内镜中心,纳入更多的病例.

文章亮点

实验背景

胃癌是最常见的消化道恶性肿瘤之一,是全球癌症死亡的第二大常见原因,胃癌的5 年存活率低于30%,而早期胃癌经过治疗后的5年生存率可达90%以上,因此癌前病变和早癌的研究在胃癌的防治中占据着至关重要的位置.胃癌的发展过程多为从萎缩性胃炎到肠上皮化生到低级别上皮内瘤变(low-grade intraepithelial neoplasia,LGIN)再到高级别上皮内瘤变(High-grade intraepithelial neoplasia,HGIN),最后进展为癌.目前胃LGIN多以内科治疗和内镜监测为主,而临床中常出现胃LGIN进行内镜切除后病理升级为HGIN或癌的现象,也有部分病灶经过治疗后可消退.国外日本的指南淡化了国内临床上极为普遍的胃LGIN的病理分类,倾向于对所有的不典型增生病灶进行内镜切除;而欧美和国内在对LGIN的分类上存在一致性,但仍没有这类病灶的统一的处理方案.因此,在临床工作中怎么准确的识别出这类高危LGIN,为其及时采取积极的治疗措施,目前国内尚无明确的方案,仍较迷惘.故我们拟行本研究,为进一步准确的制定LGIN的临床治疗方案提供依据.

实验动机

因为临床上缺乏对将出现病理升级的胃LGIN病灶高效且统一的诊断方法,目前对于胃LGIN的治疗亦比较混乱,存在过度治疗和延误治疗的现象.鉴于此类困惑,我们进行了本研究,以期找到一个适合在基层及临床一线推广的筛查方法.

实验目标

本研究的实验目标为通过检测胃LGIN病灶患者血清人类胃癌相关抗原(monoclonal gastric cancer7 antigen,MG7-Ag)水平并结合窄带成像放大内镜(magnifying narrowband imaging endoscopy,ME-NBI)检查,评估Mg7-Ag阳性联合ME-NBI内镜精查结果阳性与胃LGIN术后病理升级的相关性.本研究取得了预期的实验结果,为临床上准确的诊断高危LGIN提供了一个可行的方案.

实验方法

本研究采用回顾性、单臂临床诊断研究的方法.选取2019-01/2022-12在我院行胃镜检查并活检病理报告为LGIN,且在1 mo内进行诊断性胃粘膜剥离术(endoscopic submucosal dissection,ESD)的病例,对比术后及术前的病理结果,将病例分为高危组(病理升级)、低危组(病理未升级)及炎症组(病理降级);并在术前检测纳入病例的血清Mg7-Ag水平和采取胃镜下对病灶进行ME-NBI精查.分别统计各组中Mg7-Ag检测值和Mg7-Ag(+)与Mg7-Ag(-)人数,以及ME-NBI(+)与ME-NBI(-)人数,计算和分析各单项检测和两项联合检测对LGIN判断病灶发生术后病理升级的敏感度、特异度、准确度和阳性似然比.为更好的显示单项及两项联合检测时对预测高危LGIN的诊断效能,绘制ROC曲线,并计算ME-NBI(+)、Mg7-Ag(+)及联合检测时曲线下面积.

实验结果

本研究共纳入行ESD切除的125例胃LGIN,其37例出现病理升级进入高危组,76例维持LGIN进入低危组,12例出现病理降级分入炎症组;检测得知高危组Mg7-Ag检测水平均明显高于低危组和炎症组病例(P＜0.05);经胃镜ME-NBI精查得知炎症组ME-NBI阳性率明显低于其它两组(P＜0.05),高危组中ME-NBI阳性率亦高于低危组(P＜0.05),提示Mg7-Ag在LGIN时就有明显表达,在HGIN和粘膜内癌中高表达水平更高;比较Mg7-Ag与ME-NB单项阳性对预测LGIN病理升级的敏感性、特异度、准确度与阳性似然比差异无显著性;联合检测Mg7-Ag+ME-NBI阳性对预测高危LGIN的敏感度较单项检测有降低,然而特异度、准确度和阳性似然比差异显著(P＜0.05).Mg7-Ag和ME-NBI均阴性可用于对炎症组病例的临床判断.通过绘制ROC曲线,检测ME-NBI(+)、Mg7-Ag(+)及联合检测时曲线下面积,提示单项检测对预测高危LGIN有一定的准确性,联合检测效果更好.设计合理,数据详实,达到了预期实验目标.

实验结论

血清Mg7-Ag检测和胃镜下ME-NBI精查两项联合均阳性时可对高危LGIN进行诊断,并且诊断效能优于单项检测阳性,而两项均呈阴性时可排除高危LGIN,在临床上应用能有效提高对高危LGIN病例的诊断,减少延误诊治的风险,同时亦可避免对不必要病灶进行胃镜下切除.

展望前景

本研究为临床医生判断高危胃LGIN病灶提供了一个可行的诊断方法,可避免过度医疗和/或医疗不足的发生,值得推广和研究.后续可继续寻找高敏且特异性高的早期胃癌检测指标,进一步延长研究的时间,联合多家有意共同研究的内镜中心,并且纳入更多的病例,以获得更详实的数据,更早更精准的对高危胃LGIN做出诊断.