基于计划行为理论的护理干预对母婴分离超24 h 经产妇母乳喂养率的影响

陈美美 周肖郁 关渐明

母乳中含有促进新生儿生长发育的各种营养成分，能够满足新生儿生长发育所需的营养要求，是新生儿健康生长发育的最理想食物来源,同时母乳喂养本身也是生殖繁衍过程中一个重要的有机组成部分,母乳喂养是新生儿最为科学、安全的喂养方式[1-2]。随着国家对全面放开三胎的政策完善，很多有意愿家庭开始生育二孩以及三孩，2020 年，经产妇在分娩人群中占比达55. 9%[3]。临床产科中，经产妇或其新生儿常会因生病等特殊情况导致出现超过24 h 的母婴分离情况，母婴分离后缺少新生儿吸吮、产妇产生情绪障碍等原因可影响乳汁分泌，导致母乳喂养困难，母乳喂养率下降[4]。近年来，国内外不少专家都在以不同的理论传播母乳喂养知识，其中就有著名的计划行为理论（TPB）[5-6]。TPB 是将个人的信念和行为联系在一起的理论。本研究运用基于TPB 的护理干预，探讨其对母婴分离超24 h 的经产妇母乳喂养的影响，以期能提高母婴分离超24 h 的经产妇的母乳喂养率。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择华南理工大学附属第六医院佛山市南海区人民医院产科2020 年1 月—2021 年12 月分娩的经产妇170 例为研究对象。纳入条件：①经产妇；②孕周37～41+6周；③无精神疾患和阅读理解障碍；④已婚且与丈夫同住；⑤自愿参加并配合本研究。排除条件：①母乳喂养受特殊情况影响（多胎、高危妊娠、新生儿有先天性疾病等） ；②参加其他研究。将经产妇按照组间基本特征具有可比性的原则分为观察组和对照组，每组85 例。观察组产妇年龄31.59±4.14 岁；学历：初中10 例，高中47 例，本科28 例；孕期参与母乳喂养课程的经产妇30例；上次分娩方式：阴道产58 例，剖宫产27 例；母婴分离超24 h 的产妇有20 例。对照组产妇年龄32.13±4.95 岁；学历：初中4 例，高中50 例，本科29 例，研究生2 例；孕期参与母乳喂养课程的经产妇30 例；上次分娩方式：阴道产66 例，剖宫产19 例；母婴分离超24 h 的经产妇20 例。两组经产妇的婚姻状况、年龄、学历、孕期是否参加课程和上次分娩方式的比较，差异无统计学意义（P＜0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准同意；研究对象均签署知情同意书。

1.2 基于TPB 理论的母乳喂养护理方法

对照组采用常规护理方法，观察组采用基于TPB 理论的母乳喂养护理干预，具体措施如下。

（1）健康教育：助产士门诊开设小型授课形式的母乳喂养健康教育，请经产妇及其丈夫或家属参与，讲述母乳喂养好处，母乳与配方奶的区别，介绍WHO 推荐的母乳喂养知识，播放母乳喂养视频（含案例），并请经产妇加入母乳喂养微信群。

（2）个性化指导：住院期间对经产妇进行个性化指导，纠正经产妇的喂养姿势，保证其可以独立哺乳，指导经产妇丈夫或家属学会协助喂养的方法，强调勤吸吮有助于乳汁分泌。

（3）产后指导：产后通过电话随访和微信群，随时帮助经产妇解决母乳喂养过程中的难题，鼓励经产妇分享成功母乳喂养经验以互助，增加其信心，使其坚持母乳喂养，了解经产妇产假情况，在其返岗前两周左右详细告知其储奶、存奶、上班备奶以及解冻母乳等知识，指导其进行备奶模拟准备，使其不因工作而放弃母乳喂养。如遇到通过电话随访或微信解决不了的难题，随访护士将要求经产妇带其婴幼儿一起回助产士门诊进行个性化指导。

1.3 观察指标

（1）修订版母乳喂养自我效能量表（BSES）：由研究者参照中文版母乳喂养自我效能量表设计[7]，从喂养技能及内心活动等维度评价产妇母乳喂养信心水平，共20 个条目，每个条目均采用Likert 5 级评分，1 分为一点也没信心，5 分为非常有信心，总分100 分，得分越高表示产妇母乳喂养信心水平越高，量表Cronbach’sα系数为0.982，表明信效度较好。

（2）修订版母乳喂养知识量表（BKQ）：内容参照母乳喂养知识量表[8]，包括纯母乳喂养的好处及母乳喂养的技巧等共20 个条目,每个条目均采用0～2 分3 级评分法,是为2 分，不确定1 分，否0 分。分数越高，表明产妇母乳喂养知识掌握情况越好。该量表Cronbach’sα系数为0.763，表明信效度较好。

（3）纯母乳喂养率。

1.4 观察方法

通过助产士门诊在36 周对产妇进行母乳喂养指导干预；产后3 d、1 个月、3 个月和6 个月电话随访并填写BSES、BKQ 和母乳喂养情况问卷。

1.5 数据分析方法

采用SPSS 18.0 统计学软件对各指标数据进行统计学分析，计量资料采用“均数±标准差”表示，组间及各时点均数比较采用双因素重复测量方差分析；计数资料计算百分率，组间率的比较采用多样本χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后两组母婴分离超24 h 经产妇BKQ 评分比较

观察两组经产妇产前、产后3 d、产后1 个月、产后3 个月、产后6 个月时的BKQ 评分，结果显示，两组5 个时点各指标均呈逐渐升高的趋势，时间之间差异有统计学意义（P时间＜0.05）；产后3 d、产后1 个月、产后3 个月、产后6 个月时各指标均以观察组高于对照组，差异有统计学意义（P组间＜0.05），并且随观察时间延长，组间差异逐渐增大，组间随时间变化的差异有统计学意义（P交互＜0.05）。见表1。

表1 干预前后两组经产妇母乳知识量表得分比较

2.2 干预前后两组母婴分离超24 h 经产妇BSES 评分比较

观察两组经产妇产前、产后3 d、产后1 个月、产后3 个月、产后6 个月时的BSES 评分，结果显示，两组5 个时点各指标均呈逐渐升高的趋势，时间之间差异有统计学意义（P时间＜0.05）；产后3 d、产后1 个月、产后3 个月、产后6 个月时各指标均以观察组高于对照组，差异有统计学意义（P组间＜0.05），并且各指标随观察时间延长，组间差异逐渐增大，组间随时间变化的差异有统计学意义（P交互＜0.05）。见表2。

表2 干预前后两组经产妇母乳喂养自我效能量表得分比较

2.3 干预后两组母婴分离超24 h 经产妇产后6 个月母乳喂养率的比较

干预后两组经产妇均无人工喂养，观察组经产妇纯母乳喂养率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 干预后两组母乳分离超24 h 经产妇产后6 个月母乳喂养率的比较

3 讨论

母乳喂养是预防儿童营养不良最有效的策略之一[9],母乳中特有的抗体可以增强婴幼儿的免疫力，减少婴幼儿出现便秘、消化不良及感染的发生率。对于母亲，分娩后产生的乳汁有利于产后体型的恢复，还可以帮助产妇的子宫复旧，减少可能发生的产后抑郁症，减少阴道出血，降低乳腺和卵巢的患癌风险等[10-11]。研究显示，由于早产、新生儿窒息、新生儿黄疸、血糖异常等高危因素导致母婴分离的比例为10%～21.2%[12-13]。在新生儿科住院治疗的患儿由于生理和病理原因,理论上更需要母乳所提供的营养、促器官发育活性物质和免疫保护作用。有研究发现，23.7%的产妇会出现泌乳启动延迟[14]。母婴分离的产妇可因母乳喂养知识缺乏、乳房没有得到及时有效吸吮等因素，导致发生泌乳启动延迟，从而增加了早期母乳喂养失败的风险。母婴分离后按计划定时按摩乳房和挤奶，有利于保持母亲泌乳、维持泌乳量，提高母乳喂养成功率[15]。正确的泌乳知识和技能是正常泌乳的理论基础，相对于初产妇，经产妇经验比较丰富，但也可能存在错误的观念。有调查数据[13]显示，74.06%的产妇需要学习促乳汁分泌的方法，91.51%的产妇需要学习掌握吸奶手法和按摩乳房的方法。在产妇分娩后住院的时间里，产妇及其家属可能过度依赖医护人员，以致产妇出院后由于缺乏实操而遇到哺乳困难的问题。有研究显示，对母婴分离的产妇产后第1 天至出院期间进行泌乳知识和技能的健康教育，有利于产妇及其家属更全面地掌握泌乳知识。产妇产后住院时间较短，简单的临床路径护理并不一定能有效提高母乳喂养成功率。因此，对母婴分离产妇及早进行干预和管理，对促进新生儿疾病的康复和出院后成功实施母乳喂养有重要意义[16]。自我国开放二胎政策以来，二孩及以上出生比例上升，相当数量的经产妇为高龄产妇，而高龄产妇和胎儿都有更高的健康风险[17]，因此，经产妇分娩后经历母婴分离超24 h 情况的几率比初产妇也相应的增大，对经历母婴分离超24 h的经产妇的干预和管理研究也更有意义。

有研究证明，早期医护人员的介入和一些策略的实施均能有效改善母婴分离产妇的泌乳结局，但目前国内从事泌乳专业指导的专业人员一般在产后才进行干预[18-20]。本研究通过计划行为理论，在产前即纳入研究对象，并对入组产妇进行一系列流程化、标准化的干预措施，直至随访经产妇产后6 个月的母乳喂养情况。研究结果显示，计划行为理论能有效提高母婴分离超24 h 的经产妇母乳喂养知识，并且随着时间的变化，经产妇自我效能逐步提高，产后3 d、1 个月、3 个月、6 个月观察组的提升效果都比对照组更好。显示出计划行为理论干预可以对经历母婴分离超24 h 的经产妇有较好地改善作用。经计划行为理论干预后6 个月观察组经产妇纯母乳喂养的比例都比对照组有大幅度的提高，差异具有统计学意义。

综上所述，计划性为理论干预对经历超24 h 母婴分离的经产妇的母乳喂养的BKQ 得分和BSES 得分改善效果较好，能有效提高产后6 个月纯母乳喂养率，达到理想的临床效果。本研究由于干预方法在分娩前便已开展实施，而经产妇是否经历母婴分离超24 h 是在分娩后才会发生，在时间上存在先因后果关系。本研究为单中心的研究，研究所纳入的样本量仍相对较少，有待未来进一步加强入组产妇的数量。本研究涉及护理干预行为，无法对受试者置盲，而研究使用的BKQ 和BSES 量表评分在一定程度上受受试者的主观因素影响，数据可能存在偏倚，未来如有更为客观的评价工具对受试者结果进行评价会更有说服力。本研究经产妇学历初高中人数较多，未对产妇的工作情况数据进行采集，数据有一定偏倚性。未来研究可纳入更多高学历的产妇，并采集入组产妇的工作情况数据，进一步探讨计划行为理论对高学历、高收入产妇群体产后6 个月纯母乳喂养的效果。