集束化预见性护理在ICU 重症患者感染控制中的应用效果

郭彦军 王海播

重症加强护理病房（ICU）是为重症患者提供专门性治疗、护理、康复的场所，现已成为医院中危重患者的抢救中心[1]。ICU 患者来自各个科室，病情危重，且一般年龄较大，基础疾病多，长期接受抗生素和基础药物治疗后的自身免疫力降低，院内感染的几率更高。因此，不断改进ICU 管理水平和护理质量，强化重症患者康复管理质量，预防、控制患者院内感染情况，对改善患者生命质量具有重大意义[2]。预见性护理是指在正式护理前，护理人员基于关键的护理程序和以往护理经验综合评估患者病情，提前预知可能出现的护理风险，从而及时采取相应的护理措施[3]。在预防感染之外，申彦梅[4]在循证护理程序基础上，对重症患者给予集束化护理，有效缩短患者ICU 治疗时间和降低肺炎发生率。本研究探讨集束化预见性护理对ICU 重症患者感染控制的效果，从而为降低ICU 重症患者感染率并提高医院护理质量提供参考依据，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取医院2020 年1 月—2021 年1 月收治的ICU 重症患者60 例为对照组，2021 年2 月—2022年2 月收治的97 例ICU 重症患者为观察组。纳入条件：生命体征平稳，生存期＞3 个月；ICU 观察时间＞5 d；住院时间认知功能正常，可与护理人员正常沟通交流。排除条件：入院前已有感染征状；合并免疫缺陷性疾病；抗生素过敏；妊娠女性。观察组中男53 例，女44 例；年龄57～77 岁，平均年龄66.80±3.60 岁；平均体质量68.42±4.48 kg；原发疾病类型：心脑血管损伤33 例，急慢性呼吸衰竭26 例，肾功能不全或衰竭20 例，多发伤12 例，其他6 例。对照组中男37 例，女23 例；年龄56～75 岁，平均年龄65.17±3.98 岁；平均体质量70.12±5.23 kg；原发疾病类型：心脑血管损伤23 例，急慢性呼吸衰竭17 例，肾功能不全或衰竭10 例，多发伤6 例，其他4 例。两组患者上述基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。另选取同时间内ICU 内40 名护理人员，其中男12 名，女28 名；年龄22～35 岁，平均29.05±3.16 岁。本研究符合赫尔辛基宣言，入选患者及家属同意参与研究，并自愿签署知情同意书。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 采取常规护理方法。患者入院后均进行健康宣教，借助手册、画报、视频等手段，辅以面对面疾病普及，规定作息，养成良好生活习惯，帮助患者调整治疗心态。在感染控制方面，需提前与患者及家属进行沟通，普及院内感染知识、卫生知识、清洁注意事项等，患者入院贴身物品需进行消毒。

1.2.2 观察组 在对照组基础上给予集束化预见性护理，具体措施如下。

（1）制订护理方案：首先成立院内感染监管小组，由护士长担任小组长，结合主治医师等意见，针对患者的原发疾病和病情程度，制订护理方案。团队组织护理人员需接受相关护理知识普及和培训，包括原发疾病认知、院内感染控制、手卫生知识、护理能力、集束化护理知识、预见性护理知识等。培训期间开展考核和复习，保证团队专业性。

（2）院内感染管理追踪：院内感染监管小组均对入组患者进行分泌物细菌培养和检测，筛查患者病原菌感染情况。团队同时制订院内感染管理检查表，包括感染控制制度落实情况、院内感染控制监测、环境和器械消毒、医疗废料处理、无菌操作、手卫生等项目，由院内监管小组负责监察和评估。

（3）预见性健康指导：患者入院后，护理人员借助知识手册进行健康宣讲和知识普及，帮助患者及其家属充分认识相关疾病和院内感染知识，减轻患者因信息量少而产生的焦虑情绪。在此期间，为应对患者可能出现的不良反应、不适心理或伤口恶化等情况，应给予提前宣教和处理，从而达到针对性护理。

（4）基础护理：ICU 患者一般病情较重，需要护理人员帮助患者完成多项基础护理工作，如部分患者无法自主翻身而形成压力性损伤，护理人员在协助过程中需要避开患者穿刺或伤处，避免伤处二次损害，护士协助前注意手卫生。此外，定期安排人员检查患者伤处皮肤状态，规范处理伤口，衣物、触碰物品定期消毒，保持病房内的干净卫生。护理人员交接班时，需在感染控制单上确定依据落实的项目，注明负责人和时间，做好跟踪工作。

（5）无菌操作：严格按照标准化护理质量管理模式，监管小组不定期抽查护理人员的手卫生、病房环境、医用材料等是否严格执行无菌操作，确保对医疗器械和材料感染的预防控制。如针对PICC置管患者，进行穿刺点检测前需要确保导管维护环境安全无菌，穿刺手臂下方铺无菌纱布，更新贴膜前先对穿刺点周围皮肤进行消毒，贴膜部分不与外界接触，隔绝细菌污染。

1.3 观察指标

（1）护理人员理论及技能测试成绩：参考院内护理人员考核机制和题库，设计院内护理知识和技能考核量表，考察研究组的护理人员对院内感染控制相关知识和护理技能，包括手卫生、集束化预见性护理知识、医疗物品使用、院内感染控制执行、个人用品防护等项目，总分100 分，≥80分为合格[5]。

（2）感染控制效果：感染监管小组上交患者分泌物样本并检测，若发现病原菌病例则认定为感染，记录患者的院内感染率。同时记录患者在ICU内使用二联、三联抗生素情况，记录伤口扩大、疼痛加剧、局部出血、恶心呕吐、发热等不良事件。

（3）病原菌分布：根据样本检测结果，分析各组病原菌分布情况[6]。

（4）护理满意度：采用院内自制护理满意度调查表，评估患者对护理人员的服务态度、物品准备情况、文书书写质量、基础服务质量、应急事件处理的满意度，每项20 分，共100 分。评分范围[5]：非常满意（≥90 分）、满意（70～89 分）、一般（60～69分）、不满意（＜60 分）。总满意度=（非常满意+满意+一般）例数/总例数×100%。

1.4 数据分析方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析处理，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；计数资料组间率比较采用χ2检验，不符合χ2检验条件的采用Fisher 精确概率检验。检验水准α=0.05，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 护理干预前后护理人员理论及技能测试成绩比较

护理干预后，护理人员除手卫生外，护理知识、院内感染控制、个人用品防护及总分差异均明升高，与干预前比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 护理干预前后护理人员理论及技能测试成绩比较（分）

2.2 两组患者感染控制情况比较

观察组患者整体感染控制率高于对照组，二联抗生素使用率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组三联抗生素使用率高于对照组，观察组不良事件发生率低于对照组，但差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组感染控制情况比较

2.3 两组患者病原菌总检出率比较

观察组病原菌总检出率明显低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组总病原菌发生率比较

2.4 两组患者护理满意度比较

护理干预后，观察组患者对护理满意度高于对照组，但组间差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组护理满意度比较

3 讨论

ICU 重症患者由于病情危重，自身免疫功能下降，在接受各种侵入性治疗操作时易引起院内感染，从而增加病原菌感染风险。此外，重症患者一般无法做到生活自理，在ICU 中的日常生活需要靠他人协助完成，增加了暴露病原菌的风险[7]。随着医疗技术的不断进步，ICU 重症患者的治疗越来越复杂精细化，感染控制也越来越重要。因此，加强ICU院内感染风险管理，提高护理人员ICU 重症管理护理质量，对改善患者ICU 护理质量和生命质量都有积极意义。

陈巧灵[8]利用集束化护理预防脊柱骨折患者泌尿系感染，明显减少了导尿管复插率，缩短了患者导尿管的留置时间，从而减少患者感染风险。集束化护理的基础是一系列循证治疗和康复理念，处理危重或难治性疾患，主要是为了以可靠的护理过程帮助临床循序渐进、持续提高原有的治疗效果。由此分析，集束化护理需要提出跟特定疾病相关的一组干预措施，这些措施均经过临床证实有效，从而帮助医务人员借助有证可循的程序采取科学干预手段，提高整体护理质量[9]。集束化预见性护理作为一种新型的护理模式，能够全面提高护理管理效果，从而有效地降低病死率和治疗成本。基于相关理论和研究结果，本研究在提出干预措施之前，采用预见性护理程序对患者进行综合分析与判断，提前预设可能出现的护理风险，从而采取及时有效地护理措施。预见性护理是指在正式护理前综合关键性护理程序和以往护理经验，提前预知可能出现的护理风险的护理计划[10-11]。从该角度看，基于集束化理论的预见性护理具有一定可行性和护理优势。

在本研究中，所有护理人员均接受相关理论知识和技能培训，并由感染控制监管小组针对可能出现感染的环节进行专门评估，不定期抽查护理人员的手卫生、病房环境、医用材料等是否严格执行无菌操作，确保对医疗器械和材料感染的预防控制。在研究结果中，护理人员的手卫生和医疗物品使用情况测试成绩差异不大，但观察组中的护理知识、院内感染控制、个人用品防护及总分均高于对照组。这可能是因为，在接受相关培训之前，ICU 护理人员更加注重与常规的手卫生和医疗物品存取操作的感染控制，但对专业性知识、实际操作和日常个人物品的重视程度更低，在日常工作中降低感染防范意识[12]。而集束化预见性护理重视预防为主，注重监测、反馈和评估，核心是通过制定科学的、标准化的预防策略，对患者进行全面、精细的关注和护理，使患者的感染风险得到有效控制。在该种模式下，医护人员在日常工作中需要具备“预见性”思维以保持对患者状况的关注和预判，从而有助于提高医护人员对感染控制的重视程度，增强其相应的知识和技能水平。在实施过程中，“回路闭合”的工作方式有利于护理人员全面、准确地掌握自己的工作状况，更好地发现并解决存在的问题，提升自身的护理能力。另外，从蔡慧[13]的研究结果看，三家医院也存在较高的院内感染风险，而调查对象的抗生素不合理用药率达73.2%（158/216），在诱导细菌耐药性增加的同时，还会进一步导致二次感染。这表明，联合多种抗菌药物会增加院内感染风险[14]。在本研究的感染控制结果中，观察组感染控制率高于对照组，二联抗生素使用率低于对照组。该结果表明，对于病情严重、感染风险高者而言，采取单纯的护理措施无法有效减少三联抗生素使用，仍需要采取其他有效干预措施。但在感染发生前，通过科学的、标准化的感染管理策略对感染危险因素较高的患者实施预防性抗菌药物治疗，可以减少感染的发生率。同时，在感染发生后，利用细菌培养等技术及时确定病原体，并根据其耐药性选择合适的抗菌药物进行治疗，不仅可以降低二联抗生素使用率，同时还能避免病原菌的传播和滥用抗菌药物，减少不良事件。在护理满意度调查中，观察组整体满意度更高。这表明，更加专业化、细致化的护理措施不仅可以提高患者感染控制率，还能提高护理满意度[15-20]。

综上所述，集束化预见性护理可以提高护理人员的护理质量，有效控制ICU 重症患者的院内感染情况，减少二联抗生素使用率，提高了患者护理满意度。但本研究存在观察时间短，样本量不足等缺陷，仍应扩大样本量，延长观察时间，以做进一步研究。