基于精准护理的穿脱衣训练在中青年卒中后偏瘫患者中的应用

刘向力 肖海燕 徐婷 黄丽仁 辛友美 陈金 唐小凤 官美红

脑卒中的高致残率一直备受关注，是成年人致残的最重要的疾病[1]。WHO 定义≤44 岁为青年人，45～59 岁为中年人，我国发病年龄在15～59 岁的脑卒中患者占33%，属于WHO 年龄结构中的中青年脑卒中，其中，年龄≤49 岁的首发患病率为5%～20%，55～59 岁首发患病率为52.65%，且整体趋势是逐年增长。据报道，我国中青年脑卒中患者的病死率为12.7%，致残率为75%[2-3]。中青年人是家庭、社会的中流砥柱，肩负着家庭、社会的重要责任，如何提升青年脑卒中患者的生活自理能力和生存质量，是亟待解决的问题。目前，我国针对老年脑卒中的研究报道较多，对中青年脑卒中的关注相对偏少。精准医学是在恰当的时间针对合适的患者进行正确的治疗，具有高精确性、高准确性和高个性化的特征[4]。以精准医学时代为指导的精准护理，是对患者的护理问题进行深层次、多角度的精确分析后，准确找到患者的核心护理问题，在更适当的时间，对合适的患者进行护理管理，实施更准确的临床护理实践活动[5]。目前，精准护理已被应用于脑卒中患者及其康复过程中[6-7]，但在中青年卒中患者中却鲜有研究报道。本研究旨在探讨基于精准护理的穿脱衣训练在中青年卒中偏瘫患者中的应用效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021 年7 月—2022 年5 月在广东省第二中医院针灸康复科住院治疗的100 例中青年卒中偏瘫的患者为研究对象。纳入条件：符合《中国各类主要脑血管病诊断要点 2019》[8]中脑卒中诊断标准，经头颅CT 或MRI 检查确诊，伴有一侧肢体瘫痪；年龄20～59 岁，病程1 个月～1 年；神志清楚，病情稳定，生命体征平稳，坐位平衡2 级及以上；听力、理解力、认知功能正常；无精神疾病，能配合康复训练。排除条件：合并其他严重疾病；各种原因导致不能做康复训练；发病前有运动功能障碍；依从性差，中途退出，不能配合研究。按照组间基本特征匹配的原则分为观察组和对照组，各50 例。观察组中男38 例，女12 例；年龄49.24±8.48 岁；病程108.50±88.60 d。对照组中男36 例，女14 例；年龄52.04±6.43 岁；病程112.48±87.00 d。两组患者性别、年龄、病程的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究获得广东省第二中医院伦理委员会审批（批准号：20201124）；患者自愿参加本研究，并签署知情同意书。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 按脑卒中护理常规护理，包括入院评估，责任护士指导并协助家属做好基础护理，保持床单位整洁，定时监测生命体征，正确摆放良肢位，协助患者体位变换及抑制患侧痉挛，指导用药知识，予低盐、低脂、低热量、高蛋白质饮食，指导患者保持心情舒畅，预防跌倒等健康教育，住院期间，遇到问题随时与医护人员沟通咨询，出院时发放脑卒中健康教育单。

1.2.2 观察组 在常规护理的基础上实施基于精准护理的穿脱衣训练，干预时间是从患者入院开始至3 个月，具体内容如下。

（1）构建精准护理小组：研究小组由8 名成员组成，包括广东省康复专科护士2 名，责任护士4 名，临床医师1 名，康复治疗师1 名，由广东省康复专科护士担任组长，组长全面负责工作的开展，医师和治疗师负责实施中的指导，责任护士负责具体的宣教和实践。

（2）制订穿脱衣训练的护理措施：通过临床实践及查阅文献，小组讨论，确定基于精准护理的穿脱衣训练的护理措施，见表1。

表1 基于精准护理的穿脱衣训练的护理措施

（3）基于精准护理的穿脱衣训练干预过程：①精准评估。患者入院第1 天，责任护士在常规入院健康教育的基础上，评估患者的生活自理能力，重点是穿脱衣服的能力，评估坐位平衡能力，肢体控制能力和协调性。②精准分析。责任护士评估完成后，即与广东省康复专科护士一起讨论分析患者穿脱衣服时遇到的核心问题是什么，所需要的护理支持和帮助是什么，确定患者穿脱衣训练需要重点干预的内容，制订针对患者的个性化的干预方案。每周与临床医师及康复治疗师一起集中讨论、信息共享1 次，达成组内团结协作。 ③精准指导。责任护士一对一的指导患者，第1 步是给患者观看穿脱衣宣教视频，让患者对穿脱衣训练的整个过程有一定的了解。第2 步是责任护士发放图文并茂的穿脱衣训练健康教育单，为患者讲解穿脱衣的训练方法和核心要点以及注意事项。第3 步是责任护士现场示范整个过程和方法。第4 步是患者在责任护士的指导下完成穿脱衣训练。根据患者的学习和理解能力，确定个性化的指导次数，以患者能自主完成穿脱衣训练为标准。④精准评价。实施过程中随时注意观察患者对训练方法及技巧的掌握程度，及时指导并纠正其训练过程中的错误，对患者每次训练中的进步，及时给予恰当的肯定和鼓励，增强患者训练的信心。

1.3 观察指标

（1）生活自理能力：采用改良Barthel 指数（modified Barthel index，MBI）[9]评价，该量表由加拿大学者Shah 和Vanchay 在1989 年将BI 等级细分成5 级制成。内容一共10 项，每项内容分为完全自理、极少需要帮助、部分需要帮助、大部分需要帮助、完全依赖5 个等级，总分100 分，得分越高表示生活自理能力越好。中文版量表的Cronbach’sα系数为0.929[10]。

（2）生存质量：采用世界卫生组织生存质量测定量表简表（WHOQOL-BREF）[11]评价，该量表由WHOQOL 研究组在WHOQOL-100 的基础上于1998 年编制,郝元涛等修订。WHOQOL-BREF包括生理领域（7 个条目）、心理领域（6 个条目）、环境领域（8 个条目）、主观感觉（2 个条目）和社会关系领域（3 个条目）5 个维度共26 个条目。每个条目按1～5 分5 级评分法，得分越高表示生存质量越好。该量表的Cronbach’sα系数为0.84。

1.4 资料收集方法

患者的一般资料由责任护士收集，患者的MBI评分和WHOQOL-BREF 评分由康复治疗师在治疗前收集第1 次数据，治疗2 周后收集第2 次数据，治疗3 个月后收集第3 次数据。

1.5 数据分析方法

运用SPSS 23.0 统计学软件对数据进行统计学分析，计量资料采用“均数±标准差”表示，组间及各时点间均数比较采用双因素方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组中青年卒中后偏瘫患者干预前后生活自理能力比较

双因素方差分析结果显示，两组患者MBI 总分在干预前、干预2 周后、干预3 个月后均呈逐渐升高的趋势，时间之间差异有统计学意义（P时间＜0.05），表明两组患者的生活自理能力在逐渐改善；但在干预2 周后、干预3 个月后MBI 总分均以观察组高于对照组，差异有统计学意义（P组间＜0.05），并且随观察时间延长，组间差异逐渐增大，组间随时间变化的差异有统计学意义（P交互＜0.05）。见表2。

表2 两组中青年卒中后偏瘫患者干预前后MBI 总分比较（分）

2.2 两组中青年卒中后偏瘫患者干预前后生存质量评分比较

双因素方差分析结果显示，两组患者WHOQOLBREF 评分在干预前、干预2 周后、干预3 个月后均呈逐渐升高的趋势，时间之间差异有统计学意义（P时间＜0.05），表明两组患者的生存质量在逐渐提升；但在干预2 周后、干预3 个月后WHOQOLBREF 评分均以观察组高于对照组，差异有统计学意义（P组间＜0.05），并且随观察时间延长，组间差异逐渐增大，组间随时间变化的差异有统计学意义（P交互＜0.05）。见表3。

表3 两组中青年卒中后偏瘫患者干预前后WHOQOL-BREF 总分比较（分）

3 讨论

3.1 基于精准护理的穿脱衣训练有利于提高中青年卒中后偏瘫患者的近期和远期生活自理能力

由于生活水平的不断提高，人民群众的物质条件、饮食结构、工作及生活方式等均发生了巨大的改变，加上环境及遗传等多方面的影响，我国中青年脑卒中的发病率、病死率、致残率均逐年增高[12]。2019 年的中国卒中报告表明[13]，现阶段我国脑卒中首次发病年龄构成中，40～64 岁的占比≥66.6%，因卒中导致的疾病负担具有爆发式增长、年轻化趋势。脑卒中非常严重地威胁着我国中青年这一劳动力人群，给患者本人和家庭乃至全社会均带来沉重而巨大的负担，尤其是卒中后的偏瘫，导致患者的日常生活自理能力、生存质量、工作能力下降或丧失，给中青年卒中患者重返家庭和社会造成极其严重的障碍。而康复的终极目标是使患者恢复自理能力，回归家庭和社会，因此，日常生活自理能力训练是最重要的训练项目之一，是以提高、改善和促进患者生活自理能力的恢复为目的，对患者进行一系列的最基本、最简单且具有针对性的康复护理训练的方法，内容包括进食、洗澡、穿衣、修饰、如厕、控制大便、控制小便、床椅转移、平地行走、上下楼梯，一共10 项，目的是发掘患者的身体潜能，使患者能独自或借助最小的帮助，完成生活自理。有学者认为[14]，日常生活活动能力训练涉及的内容较多，指导者要优先选出患者有可能完成的活动，并根据活动的重要性和难易程度，决定训练的顺序，首先训练最常用且较容易掌握的。穿脱衣是日常生活每天必须完成的活动内容之一，中青年卒中偏瘫的患者，穿脱衣物需要一定的技巧和方法。偏瘫患者穿脱衣训练技术是为促进卒中后偏瘫患者的生活自理能力，对不能自行穿脱衣服的患者进行穿脱上衣、穿脱裤子和鞋袜等进行训练的护理方法。精准护理是通过护士、医师、治疗师组成的团队，对患者进行全面评估的基础上，医护患技四方进行沟通后，实施个性化、规范化、具有针对性的临床护理措施，以促进患者康复[15]。精准护理的学术内涵包括为四个方面：精准识别标示的应用；精准制订护理干预目标；精准制订护理干预的具体内容；借助信息达到精准实施。本研究应用精准护理理念，构建精准护理小组，确定基于精准护理的穿脱衣训练的护理措施，对中青年卒中后偏瘫患者实施精准评估、精准分析、精准指导和精准评价，同时，根据患者特点，精准护理小组成员每周集中讨论、信息共享1 次，达成组内团结协作，对中青年卒中偏瘫患者进行干预，取得较好的效果。表2 显示，两组患者干预2 周后，生活自理能力均有不同程度的提高，但观察组优于对照组。黄林敏等[16]研究表明，中青年脑卒中患者普遍反映对康复知识的需求、对专业指导和帮助的渴望。中青年人群正处于劳动力黄金时期，处于最具有生产力阶段且预期寿命较长，比老年人更具有较强的学习和实践能力，有较强的康复意愿。本研究在实施的过程中，制订了基于精准护理的穿脱衣训练的护理措施，内容具体到如何选择合适的衣物，选择训练场所及每一种衣物的穿脱技巧和方法，实施过程中随时观察患者的精神状态和身体状况，精准给予评价和指导。同时，本研究的设计旨在帮助患者建立日常生活能力训练的思路和方法，在实践过程中，通过临床实践和指导，启发了中青年卒中偏瘫患者的康复思维，提高了日常生活能力训练的有效性，表2 可以看出，干预3 个月后，观察组生活自理能力评分优于对照组。霍彩玲等[7]研究表明，对脑卒中患者应用精准护理模式进行干预，能提高患者的自理能力，本研究与其研究结果一致。

3.2 基于精准护理的穿脱衣训练有利于改善中青年卒中后偏瘫患者的近期和远期的生存质量

生存质量内涵丰富，概念复杂，又被称为生活质量、生命质量。在医学界，与健康有关的生存质量，是指因疾病本身和疾病治疗引起的患者身体、心理和社会反应的一种客观实在的、日常功能性的描述[17]。卒中是我国成年人致残的首位病因，卒中后偏瘫的中青年患者，面临由健康转变到伤残的人生转折，导致长期生活质量下降。世界卫生组织生存质量测定量表简表（WHOQOL-BREF）普遍用于评估卒中后患者对疾病影响其生活质量的主观感受和体验[18]。改善卒中后患者的健康状况和对自身健康的主观体验，是康复的重要目标[19]。表3 可以看出，两组患者干预2 周和干预3 个月后，生存质量均有不同程度的提高，但观察组优于对照组，表明应用基于精准护理的穿脱衣训练，能有效提高中青年卒中偏瘫患者的生存质量。一方面，本研究在偏瘫患者穿脱衣训练技术中，融入精准护理理念，构建精准护理理念指导下的科学规范的护理临床实践指引，对中青年卒中后偏瘫患者实施精准评估、精准分析、精准指导和精准评价，临床护理实践具有更优的精确性和准确性。卒中后运动功能的康复，主要通过修复受损的神经组织，建立代偿功能来实现，而大脑具有“可塑性”，卒中后通过康复训练，能促进大脑损伤灶周围的神经细胞突触“再生”“发芽”[20]，从而促进损伤后功能的重组。本研究在指导患者实施的过程中，重视代偿功能的使用，最大程度的利用现有的功能，达到生活自理的目的，而中青年患者具有更强的学习能力，患者将这种理念融入到日常生活训练中后，有利于提高患者应对偏瘫后解决身体功能和社会功能的能力。另一方面，生活质量是一个多维而复杂的概念，包括生理功能、心理状态、社会适应能力以及与疾病或治疗有关的方方面面，是患者个体的主观认知和体验指标，基于精准护理的穿脱衣训练，对穿脱衣的各个环节，给予精准分解，每一个操作均简单易懂，通过训练，患者均能较好地掌握穿脱衣服的方法，有利于减轻对家属的依赖，让患者获得尊严。同时，精准护理小组模式下制订的个性化健康教育内容，责任护士一对一的宣教和实践，让患者感受到医护人员的关爱，患者更容易建立积极的心理状态，提高患者对自身健康状态的感知和参与康复的主动性及康复的信心，因此，生存质量也随之提高。

综上所述，基于精准护理的穿脱衣训练在中青年卒中后偏瘫患者中的应用，可有效提高患者的生活自理能力和生活质量，增强康复训练的有效性，提高患者康复的主动性和积极性。在实施的过程中，大部分中青年卒中后偏瘫的患者，均渴望得到康复训练的知识和帮助，能积极配合训练。在研究实践的过程中，每一位脑卒中的患者，在康复过程中遇到的具体问题均有不同，康复急需要精准护理理念指导下的精准康复护理措施。但本研究样本量较少，干预的重点局限于穿脱衣训练，且临床工作繁忙，如何进一步优化多学科精准护理团队的工作流程，将其融入日常康复护理工作且能有效运转，帮助到更多的中青年卒中偏瘫的患者，有待进一步的深入探索。