脑卒中患者便秘非药物性预防和管理的最佳证据总结

岳萌 张延红 耿晓静 周岩 王莉亚 冯嘉

世界卒中组织（WSO）在2022 年全球卒中情况报告中指出，脑卒中仍是全球第二大死亡原因和第三大残疾原因，具有高发病率、高致残率、高复发率、高病死率的特点[1]。根据全球疾病负担（GBD）的研究显示，脑卒中的死亡人数上升至617 万，寿命损失年数（YLLs）排名第三[2]。脑卒中后并发症是患者再入院的危险因素[3]，其中便秘是脑卒中发生后常见的并发症，研究显示脑卒中后33%～66%的患者会发生便秘[4]。脑卒中后便秘是指患者发生脑血管疾病后产生排便困难、排便障碍等表现，脑卒中后便秘受到的关注相对较少，但这种脑卒中后非神经系统肠并发症与住院时间延长、神经系统预后差、并发症进一步发展甚至死亡密切相关[5]，是心脑血管疾病发生发展的独立危险因素，严重降低患者生活质量[6]。目前，药物是治疗便秘的主要方法，但使用药物有诸多副作用，使用泻药会增加心脑血管疾病的风险、且药物疗效不稳定，如果长期使用药物会导致患者产生耐药性，影响患者遵医行为[6-7]。因此，寻找非药物性管理脑卒中患者便秘的办法对改善脑卒中后便秘的预后至关重要。而目前国内外关于脑卒中后便秘非药物性预防和管理的完整方案尚处于待研究状态，本研究旨在总结出脑卒中便秘非药物性预防和管理的最佳证据，为临床医护人员管理脑卒中便秘症状提供证据支持。

1 资料与方法

1.1 明确检索问题

根据PIPOST 模式构建具体研究问题，证据应用人群（P）为年龄≥18 岁的脑卒中患者；干预方法（I）为脑卒中便秘症状非药物性干预的相关措施；应用证据的专业人员（P）为护理人员、医生、脑卒中患者家属；结局指标（O）为脑卒中患者便秘发生率、首次排便时间、Bristol 粪便性状等结局指标；证据应用场所（S）为医院、社区、家庭；纳入的证据类型（T）包括指南、专家共识、系统评价、证据总结、随机对照研究。

1.2 证据检索策略

根据 6S 证据资源金字塔模型[8]，计算机检索脑卒中便秘领域的临床实践指南、专家共识、系统评价、证据总结、随机对照试验，检索的数据 库 有：PubMed、 Cochrane Library、 Embase、Web of science、中国期刊全文数据库（CNKI）、万方数据库（WAN-FANG DATA）、维普数据库（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM）。采用主题词和关键词结合的方式进行检索，英文检索词为“ Stroke（s）/ Apoplexy/ Cerebrovascular Stroke（s）/ Cerebrovascular Apoplexy/ Cerebral Stroke（s）/ Cerebrovascular Accident（s）/ CVA（s）/ Brain Vascular Accident（s）/ Brain Infarction/ Cerebral Infarction/Ischemic Stroke/ Embolic Stroke/ Hemorrhagic Stroke/ cerebral embolism/ Cerebral thrombosis/ SAH/ICH/ cerebral vascular Accident” “constipation/dyschezia/ colonic inertia/ astriction” “consensus/guideline/ systematic review/ Meta analysis/ best practice/ evidence summary*”；中文检索词为“卒中/中风/脑中风/脑卒中/脑血管意外/脑出血/蛛网膜下腔出血/脑梗死/脑栓塞/脑血栓”“便秘/脾约/排便障碍/排便困难”“指南/临床实践指南/共识/专家共识/系统评价/Meta 分析/证据总结”,检索语种仅限于英文和中文，时限为2017 年1 月—2022 年8 月。

1.3 纳入和排除标准

纳入标准：研究对象为脑卒中患者（≥18 岁）；研究内容涉及脑卒中患者便秘症状的非药物性预防和管理的干预方法；证据类型为指南、专家共识、系统评价、证据总结、随机对照研究。排除标准：信息不全、无法获取全文的文献；质量评价不高的文献；个案报告、综述、动物实验类的文献。

1.4 文献质量评价标准

指南采用《临床指南研究与评价系统》（AGREEⅡ）[9]进行评价；系统评价、专家共识、随机对照试验采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心对应的评价标准（2016）[10-11]进行质量评价。

1.5 文献质量评价过程

由2 名研究者分别对纳入的文献进行质量评价，当评价结果不一致时，由第三名研究者介入共同参与讨论，并达成一致结论。当不同来源的证据结论产生冲突时，本研究所遵循的纳入原则为循证证据优先，高质量证据优先，最新发表的权威文献优先。

2 结果

2.1 文献检索结果

经初步检索得到4123 篇文献，使用EndNote X 9.3.3 软件去除重复文献后剩余2313 篇。阅读题目和摘要后，排除文献类型、主题、人群不符的文献，剩余181 篇文献。阅读全文，最终纳入15 篇文献，其中指南1 篇[12]，专家共识1 篇[13]，系统评价12篇[14-25]，随机对照研究1 篇[26]，筛选流程见图1，纳入文献一般特征见表 1。

图 1 文献检索筛选流程图

表1 纳入文献的一般特征（n=15）

2.2 文献质量评价结果

2.2.1 指南评价结果 本研究纳入1 篇指南[12]，AGREE II 各领域的评价结果如下：范围和目94.4%、牵涉人员88.8%、指南开发严谨性76.8%、指南呈现清晰性83.3%、指南适用性70%、编撰独立性评分91.7%。各领域均≥60%，予以纳入。

2.2.2 专家共识评价结果 本研究纳入1 篇专家共识[13]，所有评价条目的结果均为“是”，文献质量较高，予以纳入。

2.2.3 系统评价结果 本研究纳入了12 篇系统评价[14-25]，其中Wang 等[18]、Zhong 等[17]、刘秦宇等[14]、林晨等[24]、黄琳森等[21]、戴娅等[23]、刘少姣等[16]、唐欧风等[15]、彭寒梅等[25]的研究质量较高，予以纳入。侯尚妍等的研究为文献计量学分析类文献，条目5、6、8、9 不适用，整体研究设计完整，予以纳入。王旦等[19]的研究未提及是否进行发表偏倚评价，陈发军等[20]的研究未提及是否由2 人独立完成评价、提取资料时未提及是否采用措施减少误差，但研究设计较完整，予以纳入。见表2。

表2 系统评价方法学质量评价结果（n=12）

2.2.4 随机对照试验评价结果 纳入1 项随机对照试验[26]，为随机、非盲法的RCT，其中条目6“是否对测评者实施盲法”为“不清楚”，其余条目均为“是”，文献质量较高，予以纳入。

2.3 证据汇总

本研究总结出与脑卒中便秘非药物管理相关的证据共28 条，采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心证据分级及证据推荐级别系统（2014 版）[10-11]确定证据等级。根据研究设计类型的不同，将汇总的证据等级划分为Level 1～5，研究设计越严谨，证据等级越高。见表3。

表3 脑卒中患者便秘非药物性预防与管理的证据总结

3 讨论

3.1 非药物管理措施丰富，本证据总结可为脑卒中便秘症状预防和管理的临床实践提供指导

脑卒中后便秘需要尽早进行调理[27]，其中非药物管理的方法多样，本研究主要从生活干预、中医外治法和腹部按摩三个方面进行了总结：①生活干预。第4～10 条证据[12-13,16]汇总了针对脑卒中便秘患者预防和管理的生活干预方法。引起脑卒中患者发生便秘的一大原因是患者长期卧床、活动量减少，因此，在患者病情稳定且患者耐受的情况下，护理人员要鼓励并指导患者进行合理运动。另外，膳食干预也是预防脑卒中患者便秘的重要手段，鼓励患者多饮水、多食高纤维素食物。Zhong 等[17]的研究中提及益生菌可以改善脑卒中患者的肠道菌群环境，可以与肠内营养结合。同时，提高患者的身心健康，减缓其不良情绪[25-26,28]。②中医外治法。第11～16 条证据[14-15,18-21]汇总了中医外治法的措施和疗效，纳入的证据显示各类中医外治法对脑卒中便秘患者地预防和症状改善均有一定的疗效。中医在医疗健康领域中的应用越来越广泛和深入，在继承前人的中医知识和技能的同时，医护人员也发展了许多新兴的中医治疗措施方法，对于脑卒中便秘患者，主要的中医外治法包括针刺法、艾灸法、穴位敷贴，另外还有新型的耳穴疗法、穴位埋线。③腹部按摩。脑卒中患者由于自主神经功能受损导致肠道传导功能减弱，第17～21 条证据[17,23,26]总结了腹部按摩的作用和方法，腹部按摩操作简单、成本低。Fekri 等[26]研究中设计了一种新型的“I LOV U”的腹部按摩方法，即从患者右下腹开始进行腹部按摩，以字母I、L、U、O 的形式对患者的结肠和小肠进行腹部圆形推拿运动，从而促进患者的肠道蠕动。陈慧等[29]将穴位按摩应用于气虚排便推进力不足的便秘患者，结果显示改善患者的便秘症状。纳入证据[26]推荐为脑卒中患者进行腹部按摩应在在餐后2 h 进行，饱腹时进行腹部按摩会导致患者产生恶心呕吐等胃肠道不适症状。

3.2 非药物干预的安全性和可操作性相对较高

药物管理长期以来作为主要的便秘症状的管理方式，对便秘患者的症状改善具有一定效果，但许多研究表明药物具有疗效不稳定、增加心脑血管疾病风险等副作用，且长期使用会引起患者产生耐受性、不遵医行为等[14-15,22-23]。对于脑卒中患者，非药物预防和管理其便秘症状的安全性更高，第23～25 条证据[14,18,20,22-23,25]显示针灸疗法、腹部按摩、穴位埋线、穴位敷贴等非药物性管理办法整体不良反应较少，其中穴位埋线可能会导致皮下淤血等轻微反应[22]，穴位敷贴长时间使用会导致红疹、瘙痒等一些皮肤过敏反应，但无严重的不良反应[18,20]。另外，非药物干预主要包括生活干预、中医外治法和腹部按摩，在护理人员的指导下，患者可自行进行生活方式改变和腹部按摩，可操作性强且价格相对低廉。同时，脑卒中患者的会产生焦虑抑郁等不良情绪反应，不良情绪会抑制其自主神经功能的传导，引起肠道蠕动减慢，从而再加重患者的便秘症状[25]，护理人员通过指导患者改变饮食习惯、进行合理运动、掌握腹部按摩后可提高患者的自我效能水平[26]，从而减轻患者不良情绪的发生。因此，对于脑卒中患者便秘症状的预防和管理而言，非药物性干预的实施相对安全、操作性强，并且可提高患者自我效能水平，在临床实践中根据实际情况应积极开展非药物性的预防和管理。

3.3 临床医护人员需要结合临床情形积极进行循证转化

本研究纳入的证据表明了脑卒中患者便秘非药物性管理的有效性和安全性，在临床实践过程当中，医护人员同样需要注重证据的可行性和适用性。在参照本证据总结进行证据临床转化时，需要根据当地医疗资源和环境、社会文化习俗、临床实践者的知识技能和态度、患者具体病情和意愿进行科学的证据转化。例如，虽然进行下床活动在脑卒中便秘患者的症状改善当中至关重要，但对于早期脑出血患者并不适用，脑出血早期患者需要保持严格卧床，下床会导致再出血的风险增加。因此，护理管理者在制定组织层面的脑卒中患者便秘预防和管理的相关行动计划、健康宣教内容、护理人员培训内容和方法时，首先需要评估好临床实际情形，可利用渥太华研究应用模式（OMRU）[30]、知识转化框架（KTA框架）[31]等理论模式评估循证证据在临床实施过程中的障碍因素和促进因素，评估证据实施的环境、潜在实践人员、以证据为基础的变革等要素。当充分评估好障碍因素和促进因素后，根据评估结果制订相关策略克服或者避免障碍因素，积极利用好有利于证据转化的促进因素,进行人力资源的合理配置，积极培养证据实践者的循证思维，调动和完善可利用的卒中后便秘非药物管理的医疗设备资源，保障证据临床转化的可行性和适用性。

4 小结

本研究总结了脑卒中便秘症状非药物性管理的最佳证据，旨在为临床医护人员对脑卒中便秘患者的管理提供循证依据。但是，本证据总结具有一定的局限性：①本研究仅检索纳入了公开发表的中文和英文文献，未纳入其他语言的文献。②目前国内外对脑卒中患者便秘的研究质量相对较低。鉴于上述不足之处，建议在临床实践工作当中，护理管理者和临床实践者要评估好循证证据转化的障碍因素和促进因素，结合当地医疗环境和可利用资源、脑卒中患者的病情和患者意愿等，审慎地选择合适的证据应用于脑卒中便秘患者，确保证据的可行性和适用性。另外，未来需要更高质量、更大规模样本的临床试验来探究脑卒中患者便秘的预防和管理方法，以期为脑卒中的便秘症状提供更科学、更适宜、更全面的预防和管理方案。