经皮机械血栓清除术联合血栓抽吸导管治疗长段急性下肢缺血1例△

王梦妍，秦红松，李东起，郝清智

1 山东中医药大学第一临床医学院，山东 济南 250000

2 山东中医药大学附属医院周围血管病科，山东 济南 250000

急性下肢缺血（acute lower limb ischemia，ALLI）是血管外科常见疾病，起病急骤，发展迅速，严重时会威胁肢体的存活及患者的生命。早期及时、准确的诊断以及最佳治疗方式的选择可及时恢复肢体血液灌注，在降低截肢率、病死率及术后并发症发生率方面具有极其重要的意义。本文报道1例股腘动脉、膝下动脉长段急性下肢缺血患者的病历资料，通过经皮机械血栓清除术（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）联合血栓抽吸导管快速、有效地开通血管，恢复血供，证实PMT联合血栓抽吸导管是ALLI 的首选治疗方式，安全、有效，现报道如下。

1 病历资料

患者男性，77岁，因右足趾突发干黑、坏死7天就诊于山东中医药大学附属医院。既往高血压史、冠心病史18年，规律口服药物。查体：右足皮肤颜色苍白，皮肤温度低；右足趾干黑坏死，伴少量渗液；右足背动脉、胫后动脉、腘动脉均未触及，右股动脉搏动良好。辅助检查：血浆纤维蛋白原水平6.08 g/L；B型脑利钠肽前体水平556.4 pg/ml；肌酸激酶水平353 U/L，乳酸脱氢酶水平252 U/L，α-羟丁酸脱氢醇水平190 U/L，白蛋白水平33.7 g/L，肌酐水平49 μmol/L，尿酸水平144 μmol/L。下肢动脉彩色多普勒超声检查示双下肢动脉粥样硬化且斑块形成，局部狭窄，右侧的股浅动脉、腘动脉、膝下动脉均有血栓形成。下肢计算机断层扫描血管成像（computed tomography angiography，CTA）检查示右侧股浅动脉-腘动脉闭塞，右侧胫前动脉、胫后动脉远端闭塞（图1A）。初步诊断：（1）急性下肢缺血；（2）下肢动脉粥样硬化闭塞症伴坏疽；（3）冠状动脉粥样硬化性心脏病；（4）高血压。排除手术禁忌证，于局部麻醉下行右下肢动脉造影检查和机械血栓清除术，患者术中取仰卧位，于健侧腹股沟区进行局部麻醉，使用Seldinger技术逆行穿刺左侧股总动脉，置入8 F长鞘，使用0.035英寸的导丝与导管配合，顺利翻山至右侧股总动脉，鞘内造影检查显示右侧股浅动脉、腘动脉全程血栓形成（图1B），部分开始机化，胫腓干、胫后动脉及胫前动脉近中段新鲜血栓形成（图1C），余显影尚可。在路径图的指引下，采用0.018英寸导丝通过股浅动脉、腘动脉血栓段后导入旋切导管，顺着血流方向对右侧股浅动脉、腘动脉的血栓段反复吸栓。再次造影检查显示股浅动脉、腘动脉的血流通畅（图1D），流速满意，无明显残余狭窄。导入抽吸导管，对胫腓干、胫后动脉、胫前动脉进行抽吸，再次造影检查显示胫前动脉、腓动脉、足背动脉的血流通畅（图1E），流速满意，局部残留小部分血栓，胫后动脉近中段血流充盈，足底内外侧动脉残留部分血栓，显影不佳，足背动脉可触及，遂撤出导丝及导管鞘，采用血管缝合器缝合左股动脉穿刺点，局部加压包扎。术后口服利伐沙班片10 mg/d进行抗凝治疗，口服硫酸氢氯吡格雷片75 mg/d进行抗血小板治疗。

图1 急性下肢缺血患者下肢影像图

2 讨论

ALLI 指突发性的肢体血液灌注减少对肢体存活产生潜在威胁的病理状态（病程＜2周），截肢率高达30%，病死率为15%～25%[1]，是血管外科的常见急重症，主要病因包括急性下肢动脉栓塞和急性下肢动脉血栓，分别占ALLI 的46%、24%，因此，尽快开通血管、恢复血流是治疗ALLI 的关键。ALLI 的治疗措施应根据病因、病变解剖位置、Rutherford 分级及患者的自身基础疾病情况进行选择，从而减少并发症的发生[2-3]。Rutherford 分级为Ⅰ级的ALLI 患者的临床症状较轻，不会立即对肢体的存活造成威胁，可选择保守治疗或延迟血运重建；Ruhterford 分级为Ⅱa 级的ALLI 患者可出现肢体感觉丧失，为了防止病情进展，应尽快重建血运；Ruhterford 分级为Ⅱb 级的ALLI 患者已出现肢体感觉、运动功能的丧失，表明肢体严重缺血，应立即进行干预，恢复血流灌注；Ruhterford分级为Ⅲ级的ALLI 患者表现为不可逆的永久性神经损伤，一般面临着截肢的风险[3]。郭宏杰等[4]的研究对107例接受取栓手术的急性下肢动脉栓塞患者的临床资料进行了回顾性分析，结果显示，病程＞48 h 患者的截肢率为42%，高于病程≤48 h 患者的7.4%，认为尽早恢复血运可降低截肢率。

ALLI 的治疗方法主要包括Fogarty 导管取栓术、导管接触性溶栓术（catheter-directed thrombolysis，CDT）、PMT 和动脉切开取栓术。Fogarty 导管取栓术自1963年问世以来，被视为ALLI 的一线治疗手段，对急性短段血栓的治疗效果较佳，但容易导致内膜损伤、血栓残留，为再次手术带来了不便，对于合并多种慢性疾病、全身情况较差的患者而言，麻醉、手术的风险较高，故可选择腔内手术进行替代。Eliason 等[5]的研究发现，接受切开取栓术的ALLI 患者的截肢率为13%～14%，病死率为9%～12%。与切开取栓术相比，CDT 的创伤小，保肢率与其相当[6]。CDT可溶解新鲜血栓，避免快速开放血流而引起缺血再灌注损伤，但对慢性血栓的疗效有偏差，是治疗Rutherford 分级为Ⅰ级、Ⅱa 级的ALLI 的首选治疗方式。出血和卒中是CDT 常见的并发症，Berridge 等[7]的研究发现，ALLI术后30 d 内采取溶栓治疗的患者的大出血发生率为8.8%（52/588），高于采取手术治疗患者的3.3%（16/482）。近年来，随着腔内治疗技术的进步，PMT 系统的应用越来越广泛，与外科手术、CDT 相比，PMT 具有创伤小、出血并发症发生率低、住院时间短、再通率更高的优点[8-10]。王剑等[11]的研究分析了经导管抽吸血栓清除术与CDT 对Rutherford 分级为Ⅱb 级急性肢体缺血患者的治疗效果，结果显示，PMT 组的30 d 内临床有效率明显高于CDT 组，截肢率明显低于CDT 组。

研究发现，血栓旋切器的应用有利于降低血管壁损伤和穿孔的发生率[12]。李麟荪等[13]的研究应用PMT 系统治疗4例下肢动脉血栓患者，开通的最长闭塞动脉长度为56 cm，最长病程为10个月，堵塞的动脉均成功开通。Stanek 等[14]的研究采用PMT 系统治疗69例外周动脉急性和亚急性下肢动脉闭塞患者，即刻成功率高达95%，6个月后通畅率为56%，近期疗效和远期疗效均较好。Wissgott等[15]的研究分析了PMT 对114例慢性动脉病变患者的治疗效果，病变长度为2～30 cm，平均（13.9±5.9）cm，技术成功率高达98%，10.5%（12/114）的患者需要进行支架植入术，无患者发生截肢或死亡，整体治疗效果较好，支架植入率低。目前，PMT 已成功用于治疗急性、亚急性血栓栓塞性肢体动脉闭塞、肺动脉闭塞、腹腔动脉闭塞、支架内再狭窄或闭塞等[16]。对于原发性动脉狭窄和支架内再狭窄继发的急性血栓形成，PMT 系统可以有效降低其血栓负担，为其他干预创造有利条件[17]。有研究证实，经PMT 联合药物涂层球囊治疗后，下肢动脉支架内再狭窄的再通率较高[18]。目前，PMT 系统仅配有6 F、8 F 两种型号，分别适用于3～5 cm、5～8 cm 的血管，若用于严重钙化斑块或直径较小的膝下动脉病变，易引起血管破裂。目前，PMT 引发的并发症主要有远端动脉栓塞，血管壁损伤引起的穿孔、出血，导丝、导管受损破裂，其中，以远端动脉栓塞最常见（6%～13%），可能与手术操作者的操作经验不丰富、导管推进过快有关[14,19-20]。潘涛等[21]的研究认为，在应用PMT 系统进行操作的过程中，应缓慢推进导管，使其头端尽可能多地负压吸除血栓，减少脱落，从而降低栓塞的发生风险。

血栓抽吸导管相关装置对血栓的清除效果确切，术后并发症少，可应用于膝下动脉血栓、肺动脉栓塞、下肢深静脉血栓等所有外周动静脉血栓的清除。负压吸引技术治疗ALLI、急性肺栓塞的安全和有效性已得到证实[22-23]，不足之处是其在吸栓的同时可能导致出血量较多，手术操作者应根据抽吸过程中的血流速度调控出血量，另外，其导管偏软，容易出现导管打折或前进困难。

本病例为老年男性，合并多种慢性病，起病急，病情重，病程较长，已出现肢体感觉、运动功能减退，单纯采取PMT治疗股腘动脉闭塞可取得良好的疗效，但其无法清除膝下动脉血栓，强行应用会导致血管破裂。为了尽可能地清除膝下动脉血栓，保证足部直达血流灌注，确保治疗效果，选用血栓抽吸导管装置进行膝下动脉血栓清除术，取得了较好的临床效果。本病例进行了全腔内治疗，采取PMT联合血栓抽吸导管装置治疗累及股动脉、腘动脉、膝下动脉的全程血栓病变，与开放取栓术相比，具有快速、安全、创伤小、操作简便、并发症少、疗效确切等优势，有效解决了膝下动脉开通过程中的难题，然而，这一新的治疗思路和方法能否取代传统手术及溶栓治疗，成为未来治疗ALLI的新趋势，目前相关报道尚少，仍需更多的临床研究加以支持。