肝癌患者术后发生下肢深静脉血栓的特征及其影响因素

关凯林，梁志宏，宋林泉，张风华，卢 鑫

1 中山市小榄人民医院普外科，广东 中山 528415

2 中山市小榄人民医院放疗科，广东 中山 528415

3 中山市小榄人民医院介入科，广东 中山 528415

肝癌是全世界范围内常见的恶性肿瘤，严重危害人类的生命与健康[1-2]。据统计，2020年全球约905 677例新发肝癌患者，约830 180例肝癌患者死亡[3]。研究显示，2022年中国约431 383例新发肝癌患者，约412 216例肝癌患者死亡[4]。得益于医学影像学检查的进步以及中国居民体检的普及，越来越多的早期肝癌、小肝癌得以及时发现，同时免疫靶向药物的进展也给部分肝癌患者带来手术治疗的机会[5]。恶性肿瘤患者常呈现血液高凝状态，容易发生深静脉血栓，部分患者以深静脉血栓为首要表现[6-7]。近年来，恶性肿瘤患者术后发生深静脉血栓的相关问题，逐渐引起临床医师们的注意[8-9]，但肝癌患者术后深静脉血栓的相关研究较少。下肢深静脉血栓可使发生血栓的患肢瘀血、肿胀、疼痛，皮肤颜色变化，还可由于血栓脱落引发肺动脉急性阻塞导致急性肺栓塞，急性肺栓塞可导致患者低氧血症甚至死亡[10-12]。因此，本研究旨在探讨肝癌患者术后发生下肢深静脉血栓的特点及相关因素，从而及时识别高危患者并给予针对性干预，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年3月至2022年12月于中山市小榄人民医院接受手术治疗的肝癌患者的临床资料。纳入标准：年龄≥18岁；术前明确无下肢深静脉血栓；无下腔静脉梗阻。排除标准：合并其他恶性肿瘤；合并风湿免疫性疾病；血液系统原发疾病；下肢创伤。根据纳入标准与排除标准，并通过性别、年龄配对，最终共纳入60例肝癌患者，根据术后是否发生下肢深静脉血栓将其分为血栓组（n=30，术后住院期间发生下肢深静脉血栓）和对照组（n=30，术后住院期间未发生下肢深静脉血栓）。

1.2 数据收集及判定标准

收集两组患者术前的一般资料，包括年龄、性别、基础病史、术前的常规化验结果、体重指数等；手术指标，包括肝癌TNM分期、肿瘤直径、手术时间及术中出血量等；围手术期非手术治疗指标，包括抗凝药物、化疗、放疗以及免疫治疗的情况；术后下肢深静脉血栓相关指标，包括发现血栓的时间、血栓的类型等。比较两组患者一般资料、手术指标以及围手术期药物治疗的差异，分析肝癌患者术后发生下肢深静脉血栓的特征及其影响因素。下肢深静脉血栓的诊断基于患者在住院期间出现非对称下肢肿胀、疼痛等表现，经下肢深静脉超声检查确诊[13]。

1.3 统计学方法

应用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料的比较

血栓组患者慢性病发生率、凝血功能正常比例均高于对照组患者（P＜0.05）。两组患者其他一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

表1 两组患者一般资料的比较

2.2 TNM 分期及手术相关指标的比较

两组患者TNM分期及手术相关指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表2 两组患者TNM分期及手术相关指标的比较

2.3 围手术期非手术治疗情况的比较

血栓组患者术后止血药物使用率高于对照组患者（P＜0.05）；两组患者化疗、免疫治疗及放疗的使用率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表3）

表3 两组患者围手术期非手术治疗情况的比较[n（%）]

2.4 发生下肢深静脉血栓的临床特征

血栓组30例患者下肢深静脉血栓均在肝癌患者术后住院期间因下肢非对称性肿胀、行下肢深静脉超声检查时发现，均为单侧下肢深静脉血栓，发病时间以术后1周内为主，其中，3例发生于术后第2天，5例为术后第4天，9例为术后第5天，8例为术后第7天，4例为术后第8天，1例为术后第11天。髂股中央型血栓12例，周围型18例，均表现为血栓所在患肢肿胀，其中，合并疼痛23例，胫前凹陷性水肿20例，行走受限11例，皮肤颜色加深10例，浅表静脉曲张8例，Homans 征阳性7例，伴发热5例。

3 讨论

肝癌患者与其他恶性肿瘤患者类似，其术后也存在下肢深静脉血栓的发生风险，但由于肝癌多继发于肝硬化，可能存在一定程度的肝功能下降，导致患者的凝血功能下降，主要表现为凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间延长[14]，可能在一定程度上抵消了恶性肿瘤本身带来的高凝血倾向。本研究结果显示，发生下肢深静脉血栓的肝癌患者的慢性病发病率、凝血功能正常率、术后止血药物使用率均高于对照组患者，提示这些因素可能与肝癌患者术后发生下肢深静脉血栓有关。

通过对血栓组30例肝癌患者下肢深静脉血栓分析发现，发病时间以术后1周内为主，均发生下肢肿胀、疼痛，通过超声检查得以确诊。然而，部分下肢深静脉血栓形成缓慢，而且并非在形成之初就造成血管阻塞，这部分患者可能在一定时间内没有明显的下肢肿胀等表现，即使某处深静脉完全闭塞，由于其他静脉血管分流，也可能导致患者不出现典型症状。因此，建议术后1周内对肝癌患者进行下肢深静脉血栓筛查。目前对于深静脉血栓的筛查主要有两个策略：一个策略是检测血液中D-二聚体的水平，D-二聚体对血栓的诊断具有较高的灵敏度，但特异度较低[15-16]。研究显示，D-二聚体水平在肿瘤、感染等疾病中均可升高[17-18]，但部分肝癌患者凝血功能已经存在障碍，也可能对D-二聚体的检测结果产生影响。王学智等[19]的研究结果显示，肝癌患者术后D-二聚体水平较术前明显升高，部分患者的D-二聚体水平可超过正常值范围，但没有发生下肢深静脉血栓。另一个策略是密切关注患者下肢变化，若发生非对称性肿胀等表现，则直接进行下肢深静脉超声检查，但这种策略容易漏诊症状不典型的患者。因此，应早期筛选发生下肢深静脉血栓的高危患者，然后对此类患者进行术后D-二聚体检测，若D-二聚体水平明显升高，可考虑进一步行下肢深静脉超声检查。

筛选发生下肢深静脉血栓的高危患者，主要是识别相关的高危因素。由于肝癌患者术后发生下肢深静脉血栓的比例相对较低，目前的危险因素研究相对较少。较早的Khorana评分中，相对于较高危的恶性肿瘤，肝癌并没有被纳入评分系统[20]。杨慧卿等[21]分析了118例肝癌患者的临床资料，其中，10例发生下肢深静脉血栓，发生率为8.5%，多因素分析结果显示，患者的年龄偏高、置管成功操作次数较多、术后活动时间较短、血清D-二聚体水平较高、术后出现感染、术后下床时间、术前口服抗凝药物均是原发性肝癌切除手术后患者发生深静脉血栓的独立危险因素。施琼等[22]则分析了腹腔镜及开腹手术对原发性肝癌术后下肢深静脉血栓形成的影响，结果显示，两种手术方式对肝癌患者术后下肢深静脉血栓形成的影响无显著差异。其他类似的研究主要针对消化系统恶性肿瘤或腹部恶性肿瘤，钟晓芳[23]对消化系统恶性肿瘤术前高凝状态的危险因素进行了深入分析，结果显示，在472例胃癌、结直肠癌、肝癌患者中，100例（21.2%）患者表现为高凝状态，进一步分析结果提示TNM分期较晚、术前贫血、血小板计数和纤维蛋白原增加、活化部分凝血活酶时间缩短是消化系统恶性肿瘤患者术前高凝状态的危险因素。孙晓芳等[24]分析了不同年龄段消化系统恶性肿瘤合并静脉血栓栓塞症患者临床特征，结果显示，老年消化系统恶性肿瘤合并静脉血栓栓塞症的患者心脑血管疾病、留置深静脉导管及双下肢静脉血栓发生率均较高。本研究由于采取了配对设计，因此未观察到年龄对肝癌患者术后下肢深静脉血栓的影响，但本研究结果显示出与上述研究不同的相关因素，即慢性病史、使用止血药物以及凝血功能情况均可能是肝癌患者术后发生下肢深静脉血栓的影响因素，临床中可适当根据这些研究结果评估患者发生深静脉血栓的发生风险，并积极采取针对性的监测或预防性措施。

综上所述，肝癌患者术后下肢深静脉血栓形成主要发生于术后1周内，可能与患者的慢性病史、凝血功能情况以及术后使用止血药物有关。