术中针对性干预对脑部手术患者术后住院期间下肢深静脉血栓的影响△

江 雯，刘 艳，管 诚，陈银兵

1 南通大学附属海安市人民医院手术室，江苏 海安 226600

2 南通大学附属海安市人民医院神经外科，江苏 海安 226600

3 南通大学附属海安市人民医院血管外科，江苏 海安 226600

目前，脑部手术以脑外伤、脑出血为主，其次是脑部肿瘤和其他颅内疾病。脑外伤是常见的重症外伤，常见原因包括交通意外、坠落、重物击打等，常需进行紧急手术[1]。脑出血以高血压性脑出血、外伤性脑出血及颅内动脉瘤自发性出血为主，特别是在中国，高血压的患病率较高，而知晓率、治疗率和控制率低，导致大量未控制的高血压患者常发生脑卒中，包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中，后者即高血压性脑出血[2-3]。随着诊断技术的进步和人们健康意识的增强，越来越多的脑肿瘤患者得以明确诊断，接受脑肿瘤手术治疗的患者数量也随之增多[4]。脑部手术一般采用全身麻醉，术中用时较长，术后患者恢复时间长，在相当的时间内需要卧床[5]。在多种因素的协同作用下，患者发生下肢深静脉血栓的风险显著升高[6]。下肢深静脉血栓一旦形成，可导致血栓远端静脉血液回流障碍，相应区域的肢体发生肿胀、疼痛，若血栓脱落并随着血流向右心室移动，再随着右心室射血而进入肺动脉，则会引发急性肺栓塞，患者可表现为突然发作的胸痛、呼吸困难、顽固性低氧血症，继而发生肺动脉高压、呼吸衰竭，严重者可迅速死亡，因此，临床上开始不断开展相关临床研究[7-8]。针对下肢深静脉血栓形成的预防，研究方向主要集中于以下3个方面：一是高危患者的识别[9]；二是抗凝药物的预防价值[10]；三是围手术期的物理预防[11]，但关于手术过程中下肢深静脉血栓预防措施的研究还无明确的报道，即使是采用抗凝药物进行预防，一般也是术后12 h观察无活动性出血时才可以进行[12]，因此，目前的预防措施可能仍然存在滞后的问题。鉴于此，本研究探讨了术中针对性干预对脑部手术患者术后住院期间下肢深静脉血栓的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年1月至2022年6月于南通大学附属海安市人民医院进行脑部手术治疗的患者的临床资料。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）首次因脑部疾病接受手术治疗；（3）术前血清D-二聚体水平正常；（4）术后住院期间复查了血清D-二聚体水平。排除标准：（1）合并脑部以外的恶性肿瘤；（2）合并风湿免疫性疾病；（3）合并凝血功能障碍；（4）合并下肢外伤；（5）孕期及哺乳期女性；（6）临床资料不完整。根据纳入、排除标准，最终共纳入763例进行脑部手术治疗的患者，并根据是否在常规干预的基础上进行术中针对性干预将患者分为对照组（n=388，进行常规干预）和观察组（n=375，在常规干预的基础上进行术中针对性干预）。两组患者的年龄、性别、吸烟情况等基本临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组患者的临床特征

1.2 术中干预及治疗方法

对照组患者术中进行常规干预，包括气管插管并维护管道通畅、呼吸机参数正常，建立输液通道并保持药物滴入正常，监测患者生命体征等。观察组患者在常规干预的基础上采取术中针对性干预措施，具体如下：（1）手术过程中配合默契，操作顺畅，在手术顺利进行的前提下缩短手术时间；（2）从患者进入手术室开始，在不影响手术操作的前提下全程采取保暖措施，尽量避免术中低体温；（3）使用弹力袜；（4）术中根据手术进程间断地按摩双下肢；（5）在手术结束后等待麻醉苏醒期间，抬高患者双下肢。若术后12 h内未观察到活动性出血，则进行抗凝治疗，皮下注射低分子量肝素5000 U，每日1次，直至出院，期间不调整剂量。

1.3 下肢深静脉血栓的诊断

若术后D-二聚体水平升高（超过0.5 mg/L），提示可能存在深静脉血栓，则进一步进行下肢深静脉超声检查。

1.4 数据收集及观察指标

收集两组患者术前的临床特征，包括人口学基本信息（年龄、性别）、术前实验室检测结果（血常规、肝肾功能、血脂、血糖、凝血功能）、术前下肢深静脉超声检查结果、基础病史（发病至手术开始的时间）、手术相关指标（手术时间、术中出血、术中低体温等）、术后并发症发生情况、术后住院期间D-二聚体水平复查结果、术后住院期间下肢深静脉超声复查结果等。主要评价指标是术后住院期间下肢深静脉血栓的发生情况，次要评价指标是手术时间、术中出血量、术后抗凝治疗情况、术中低体温、术后住院期间D-二聚体水平及并发症的发生情况。

1.5 统计学方法

应用SPSS 25.0软件对数据进行统计学分析。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验；对计量资料进行正态齐性检验，均符合正态分布，以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关信息的比较

两组患者的术中出血量、术后抗凝治疗的比例比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者的手术时间短于对照组患者，术中低体温的发生率低于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 两组患者手术相关信息的比较

2.2 术后住院期间结局的比较

术后住院期间，观察组患者的D-二聚体水平升高比例低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。下肢深静脉超声检查结果显示，观察组患者下肢深静脉血栓的发生率低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者术后住院期间并发症的发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表3）

表3 两组患者术后住院期间结局的比较

3 讨论

脑部手术患者术后常需要在重症监护室休息一段时间，待病情稳定后才可转至普通病房[13]，在此期间，由于主动活动基本缺乏，而被动活动给照护人员造成了巨大的工作量，实际落实较难，同时，患者从受伤或发病开始就已基本丧失肢体活动，再加上应激、感染、失血等因素，患者很快便处于血液高凝状态，导致血栓形成风险升高[14]。本研究结果显示，术中针对性干预可以显著降低脑部手术患者术后下肢深静脉血栓的发生率，同时不增加术后并发症的发生率。

关于脑部手术患者术后下肢深静脉血栓的发生率，各个研究的结果存在较大的差异。聂晓奇等[15]的研究发现，自发性脑出血患者住院7 d 内下肢深静脉血栓的发生率高达44.74%（17/38），即使给予神经肌肉电刺激，发生率仍然高达18.42%（7/38）。杨秀斌和李文杰[16]的研究发现，未采取舒血宁治疗的患者术后下肢深静脉血栓的发生率为27.5%（11/40），而采取舒血宁治疗的患者术后下肢深静脉血栓的发生率仅为2.5%（1/40）。然而，穆景颂等[17]的研究发现，脑出血患者术后康复期间下肢深静脉血栓的发生率仅为13.5%（31/230）。杨田军等[18]的研究发现，单纯重度脑外伤患者在ICU 住院期间的下肢深静脉血栓发生率高达40%（42/105）。桂喜盈等[19]的研究发现，脑创伤术后7 d 内下肢深静脉血栓的发生率高达28.4%（48/169）。翟会民等[20]进行的一项关于脑部肿瘤术后下肢深静脉血栓的研究发现，100例脑部肿瘤患者中，有17例患者术后发生下肢深静脉血栓。总体而言，脑部手术患者发生下肢深静脉血栓的风险较高。本研究中，即使未接受术中针对性干预，下肢深静脉血栓的发生率也仅为2.8%（11/388）。分析原因可能与临床对下肢深静脉血栓高危人群筛查、预防的高度重视有关；另外，本研究排除了术前可能合并血栓的患者，同时，部分出血风险较低的患者接受了抗凝治疗。

本研究结果显示，术中针对性干预可以显著降低脑部手术患者术后住院期间下肢深静脉血栓的发生率，其机制可能与以下因素有关：（1）手术时间缩短，使患者制动的时间、全身麻醉的时间均有所缩短，从而降低了下肢深静脉血栓的发生风险[21]；（2）术中低体温的发生率降低[22]；（3）弹力袜通过物理作用挤压下肢肌肉组织，能够促进血液流动[11]；（4）按摩、术后及时抬高患肢亦有助于促进血液回流。

综上所述，术中针对性干预可以有效降低脑部手术患者术后住院期间下肢深静脉血栓的发生风险，具有较高的安全性，且能够缩短手术时间，降低术中低体温的发生率和D-二聚体水平，值得临床进一步研究和推广。