预防性干预流程联合利伐沙班对脊柱外科术后下肢深静脉血栓的影响

高新雪，黄 洁，韩 莹，王惠婷，张蕴鑫

1 北京积水潭医院脊柱外科，北京 100032

2 北京积水潭医院血管外科，北京 100032

随着人们生活方式的改变，脊柱退行性疾病的患者数量逐年上升，机械交通工具的普及也导致交通意外创伤频发[1]。与此同时，随着影像学检查技术的不断进步及脊柱手术方法的不断改进，越来越多的脊柱疾病患者进行脊柱外科手术，甚至为以往仅能采取保守治疗方案的脊柱疾病患者提供了新的治疗选择，提高了患者的生活质量[2-3]。由于绝大部分脊柱外科手术的风险较大，手术级别较高，通常情况下，患者术后需要卧床休息一段时间，常缺乏肢体活动，容易造成血液流动减慢。同时，创伤、疼痛、肿瘤等疾病本身会给患者造成一定的身心应激，手术则会使其应激水平升高[4]，从而可能会导致患者的凝血功能增强，血栓形成风险增加[5]，因此，脊柱手术患者术后发生下肢深静脉血栓的风险较大，是骨科临床研究的重点[6-7]。目前，很多指南和共识都推荐骨科大手术患者术后使用抗凝药物来预防下肢深静脉血栓的发生[8-9]，然而，有研究表明，即便使用抗血小板药物或抗凝药物进行治疗并进行早期康复，仍有部分患者会发生下肢深静脉血栓，特别是通过超声进行客观检查更容易检出临床不易发现的血栓[10-12]。因此，本研究采用预防性干预流程对接受脊柱外科手术治疗的患者进行管理，以期能够降低患者的应激水平，从而降低下肢深静脉血栓的发生风险，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年1月至2021年12月于北京积水潭医院接受脊柱外科手术治疗的患者的临床资料。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）因明确诊断为脊柱疾病而首次接受脊柱外科手术；（3）术前凝血功能正常；（4）术后1周内经下肢深静脉超声检查明确是否存在深静脉血栓；（5）临床资料完整。排除标准：（1）合并恶性肿瘤；（2）合并风湿免疫性疾病；（3）合并易栓症；（4）长期服用抗血小板药物、抗凝药物；（5）合并严重的心脏、肺、肾脏及肝脏功能障碍；（6）合并凝血功能异常；（7）术前已经明确存在下肢深静脉血栓；（8）因全身其他部位骨折、创伤而导致患者无法接受肢体被动锻炼。根据纳入和排除标准，最终共纳入100例接受脊柱外科手术治疗的患者，根据术后是否接受预防性干预流程管理将患者分为干预组（n=43）和对照组（n=57）。两组患者于围手术期均接受常规管理，术后均使用利伐沙班预防下肢深静脉血栓，而干预组患者同时接受围手术期预防性干预流程管理。干预组中，男性24例，女性19例；年龄43～77岁，平均（52.8±9.7）岁；手术原因：脊柱创伤21例，脊柱退行性病变18例，椎体结核2例，椎体肿瘤2例；合并疾病：高血压4例，冠心病3例，糖尿病3例，脑卒中1例，慢性阻塞性肺疾病2例，肥胖6例；手术结束至开始进行超声检查的时间为（4.5±0.9）天；术后采血复查时间为（4.1±0.9）天。对照组中，男性32例，女性25例；年龄44～78岁，平均（52.4±9.4）岁，手术原因：脊柱创伤26例，脊柱退行性病变23例，椎体结核2例，椎体肿瘤6例；合并疾病：高血压5例，冠心病3例，糖尿病5例，脑卒中2例，慢性阻塞性肺疾病2例，肥胖8例；手术结束至开始进行超声检查的时间为（4.3±0.8）天；术后采血复查时间为（4.0±0.8）天。两组患者的性别、年龄、手术原因等临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 预防性干预流程和药物治疗

预防性干预流程是在对患者围手术期进行常规管理的基础上增加或强化以下措施：（1）术前管理。充分向患者解释手术的必要性、手术的大致过程、手术一般所需时间、术后康复锻炼的方法和重要性、围手术期用药的方法和必要性；指导患者合理饮食，避免摄入增加血液黏度的食物和过度控制饮水；讲解床上进行大小便的方法，指导患者自我训练。（2）术后管理。密切观察患者双下肢有无异常，并测量肢体周径，指导患者早期进行康复锻炼；监督患者服药，并密切观察是否发生药物不良反应。（3）根据患者的病史、深静脉血栓风险评估结果及术前检查结果及时识别发生下肢深静脉血栓的高危患者，并给予强化预防措施，包括手术前后增加床上被动运动、增加血管超声检查次数等，必要时遵医嘱使用足底泵或穿弹力袜。两组患者均于术后当日开始口服利伐沙班进行治疗，每天一次，每次10 mg，共服用2周。

1.3 观察指标

所有患者均于术前、术后分别采集空腹静脉血标本，比较两组患者的术后下肢深静脉血栓发生情况、术后血清D-二聚体水平及其升高的患者比例、血清应激指标（血清超敏C反应蛋白水平、空腹血糖和白细胞计数）和凝血功能指标[凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、凝血酶时间（thrombin time，TT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）]。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0软件对数据进行统计学分析。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验；正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布的资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后下肢深静脉血栓发生情况及血清D-二聚体情况的比较

干预组患者术后下肢深静脉血栓的发生率低于对照组患者，血清D-二聚体水平及其升高的比例均低于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 两组患者术后下肢深静脉血栓发生情况及血清D-二聚体情况的比较

2.2 血清应激指标的比较

术前，两组患者的血清超敏C反应蛋白水平、空腹血糖和白细胞计数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后，两组患者的血清超敏C反应蛋白水平、空腹血糖和白细胞计数均高于本组术前，且干预组患者的血清超敏C反应蛋白水平、空腹血糖和白细胞计数均低于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 手术前后两组患者血清应激指标的比较

2.3 凝血功能指标的比较

术前，两组患者的PT、TT和APTT比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后，两组患者的PT、TT 和APTT均长于本组术前，且干预组患者的PT、TT和APTT均长于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 手术前后两组患者凝血功能指标的比较

3 讨论

本研究发现，即使给予规范的药物进行预防，仍有部分患者会发生下肢深静脉血栓。预防性干预流程可以明显降低脊柱疾病患者术后发生下肢深静脉血栓的风险，而这个作用可能与预防性干预流程在一定程度上减轻患者的应激反应及应激对患者凝血功能的影响有关。本研究中，对照组患者在服用利伐沙班的情况下，下肢深静脉血栓的发生率仍较高，考虑原因可能与本研究中患者的病情较重、老年患者较多等因素有关。需要进行手术治疗的脊柱疾病患者通常病情较重，而脊柱手术属于大型手术，容易使患者产生应激反应。本研究中，患者在接受脊柱外科手术后，超敏C反应蛋白水平、空腹血糖和白细胞计数均较术前升高，提示手术使患者产生了明显的手术应激反应，可导致患者的凝血功能增强、血栓形成风险升高。同时，进行脊柱手术的患者术后常需卧床，即使早期进行功能锻炼，也无法完全预防深静脉血栓形成。肺栓塞是下肢深静脉血栓的主要危害，严重者可危及生命[13-14]。目前，大型骨科手术后常规使用抗凝药物预防深静脉血栓形成已经成为临床医学领域的共识[15-16]。利伐沙班是Xa因子抑制剂，属于新型口服抗凝药物，安全性好，服用方便，已成为预防术后深静脉血栓形成的常用药物[17]。然而，在强应激的刺激下，患者的凝血功能可能会增强，表现为血液中的超敏C反应蛋白水平、空腹血糖和白细胞计数等显著升高，PT、APTT和TT缩短[18]，而且患者在术后一定时间内需要卧床休息，临床中照护者也无法持续对患者的肢体进行被动锻炼，导致患者仍然存在形成血栓的风险，因此，虽然服用利伐沙班可以有效预防，但仍有部分患者术后会发生下肢深静脉血栓。

本研究结果显示，预防性干预流程管理联合利伐沙班治疗可以降低患者的应激反应水平，从而间接改善患者的凝血功能，达到减少下肢深静脉血栓发生的目的。机体在强应激的刺激下可合成并分泌大量炎症因子，这些炎症因子可以诱导肝细胞和其他细胞表达并释放急性期蛋白，其中，最常见的是C反应蛋白[18]，因此，在无确切感染和其他系统性炎症活动时，C反应蛋白通常被认为是反映应激状态的重要指标。同样，这些炎症因子也可以刺激血液中的白细胞等炎症细胞数量增加，而机体在面对应激的时候会增加能量需求，此时血糖会明显升高[19]。因此，本研究选择这3个临床常用指标来评估脊柱手术患者的应激状态，但无法收集到患者平时的应激数据，无法比较这些指标术前与平时的差异，但本研究结果显示，术后其水平较术前升高，提示手术可能升高了患者的应激水平。患者在发生疾病应激反应的基础上，对于手术的恐惧及手术本身均可导致患者应激水平进一步升高[20]，从而会导致机体的炎症活动增强，进一步增加深静脉血栓的发生风险。本研究采用的预防性干预流程着眼于患者持续并逐渐加重的应激水平，通过手术前后多项干预措施充分缓解患者的紧张情绪，让患者对手术和康复足够了解，从而获得对手术和康复的信心，最终降低患者的应激水平。本研究存在一定的不足之处：（1）属于回顾性研究，部分患者的资料不完整而被排除在外，可能导致研究结果与实际的结果存在一定的差异；（2）样本量较小，可能影响结果的可靠性；（3）患者术后住院期间仅进行一次下肢深静脉超声检查，部分患者可能在检查后才发生深静脉血栓，而本研究对术后远期结局未进一步分析。建议未来开展前瞻性的随机对照研究，并适当增加样本量，从而对研究结果进一步验证。

综上所述，预防性干预流程能够降低脊柱外科手术患者的血清D-二聚体水平、超敏C反应蛋白水平、空腹血糖和白细胞计数，缩短PT、TT和APTT，从而降低术后发生下肢深静脉血栓的风险，值得临床推广应用。