自体动静脉内瘘狭窄病变经皮腔内球囊扩张血管成形术后初级通畅时间的影响因素△

甘 茂，赵 霞，王 哲，李相杰，孙 浩，傅麒宁，向 志

重庆医科大学附属第一医院血管外科，重庆 400016

血液透析治疗是大多数慢性肾脏病5期患者维持生命的治疗方式，血液透析通路是透析患者的生命通路，其中，自体动静脉内瘘（arteriovenous fistula，AVF）的感染风险低于中心静脉导管，干预次数和治疗费用均低于人工血管，因此，其是长期行血液透析通路患者的首选方式[1-3]。动静脉内瘘本身的非生理性结构以及透析患者长时间高频率穿刺透析等都会导致内瘘血管增生，造成内瘘狭窄，使患者透析流量下降，是自体动静脉内瘘最常见的并发症之一[3-4]。经皮腔内球囊扩张血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）是目前公认的内瘘狭窄首选治疗方式，具有创伤小、恢复快、重复性高、保留血管资源等优势[5-6]。然而，PTA术后初级通畅时间相对较短，治疗费用相对较高，在一定程度上影响了患者的接受程度。数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是目前诊断血管疾病的金标准，可明确诊断AVF狭窄的具体部位并立即进行球囊扩张[7]。本研究旨在探讨AVF狭窄患者的DSA影像特点，分析PTA术后初级通畅时间的影响因素，从而根据病变特点进行更加精准的治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年1月至2020年12月于重庆医科大学附属第一医院连续2次以上进行PTA治疗的AVF狭窄患者的临床资料。纳入标准：AVF震颤减弱或消失；透析时流量下降不能满足透析需求；静脉压升高；透析后止血时间延长；术前通过彩色多普勒超声检查提示内瘘狭窄。排除标准：2次行PTA治疗间曾进行开放手术治疗或于其他医院行PTA治疗；造影显示为中心静脉段病变。根据纳入与排除标准，最终共纳入202例AVF患者共293处狭窄，其中，女性106例，平均年龄（54.04±13.48）岁；男性96例，平均年龄（58.02±13.88）岁；糖尿病45例，高血压79例；左上肢154例，右上肢48例，128例患者一处狭窄病变，74例患者存在多处狭窄病变。

1.2 数据收集

测量患者DSA影像下的狭窄部位、狭窄长度、狭窄程度以及治疗后的残余狭窄情况，分析AVF 狭窄患者PTA术后初级通畅时间的影响因素。当患者再次进行PTA治疗时，通过DSA影像明确本次狭窄是否为新发狭窄或同一部位再次狭窄，并计算狭窄率。狭窄率=（参考血管直径-狭窄直径）/参考直径×100%，残余狭窄率=（参考血管直径-扩后血管直径）/参考直径×100%。狭窄部位包括近吻合口静脉狭窄、回流静脉段狭窄、吻合口近端动脉狭窄及穿刺段狭窄。狭窄长度分为＜15 mm、15～30 mm、＞30 mm以及完全闭塞未显影。狭窄程度分为无残余狭窄、残余狭窄≤30%以及残余狭窄＞30%。

1.3 统计学方法

应用SPSS 25.0软件进行统计分析，正态分布且方差齐性的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布的资料以M（P25，P75）表示，多组间比较采用Kruskal Wallis或Mann-WhitneyU检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 202 例AVF 患者狭窄病变初级通畅时间的影响因素分析

PTA术后6、12个月，202例AVF 患者293处狭窄病变初级通畅率分别为62.4%（126/202）、23.8%（48/202）。不同性别、年龄、基础疾病、狭窄病变数量、狭窄程度、狭窄长度及球囊扩张后残余狭窄病变的初级通畅时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。不同狭窄部位的初级通畅时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），其中，穿刺段中位初级通畅时间最长，其次为近吻合口静脉狭窄，再次为近端动脉，预后最差的是回流静脉段。（表1）

表1 202例AVF患者狭窄病变初级通畅时间的影响因素分析

2.2 128 例单一病变患者初级通畅时间的影响因素分析

近吻合口静脉狭窄与回流静脉段狭窄的初级通畅时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；不同性别、年龄、基础疾病、狭窄长度、狭窄程度、残余狭窄病变的初级通畅时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表2 128例单一病变患者初级通畅时间的影响因素分析

2.3 二次PTA 术后初级通畅时间的比较

202例患者中，59例患者有连续3次PTA治疗记录，按照首次PTA治疗后不同初级通畅时间将其分为＜120 d组（n=20）、120～200 d 组（n=21）、＞200 d 组（n=18），二次PTA后的初级通畅时间分别为125.00（88.75，205.75）、200.00（122.00，299.00）、217.00（134.50，412.50）d，3组二次PTA后的初级通畅时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。59例患者首次PTA治疗后的通畅情况见图1。

图1 59例患者首次PTA治疗后的通畅率曲线

3 讨论

狭窄是自体动静脉内瘘最为常见的并发症，它可能导致患者血流量下降、血栓形成，或出现肢体肿胀、肢体疼痛等，严重影响患者的透析质量，因此，对狭窄病变进行充分治疗具有重要意义。发生狭窄的原因包括内瘘建立后血管壁剪切力变化、高血流状态、反复穿刺损伤等上游事件，引发基质金属蛋白酶等下游产物生产，促进血管平滑肌细胞的迁移，从而导致内膜增生，透析通路狭窄[8-9]，这也使得狭窄病变常见部位具有一定的规律性。本研究293处狭窄病变以吻合口及漂移段狭窄最为常见，而近端动脉、穿刺段相对少见，与Badero等[10]的研究结果基本一致。

目前，PTA是公认的内瘘狭窄首选治疗方式，具有可重复性强、最大程度保留血管资源等优势，但该治疗方式的初级通畅率并不理想。研究显示，PTA术后12个月初级通畅率为26%～44%[6,11-13]，虽然通过重复PTA治疗可达到一定的次级通畅率，但会增加患者的经济负担。因此，了解AVF 患者PTA治疗后的影响因素，根据患者的具体情况进行精准治疗，可能为患者带来更多收益。

本研究选择中位初级通畅时间作为主要研究指标，其是临床上患者最为关心的指标。既往研究主要围绕患者年龄、性别、合并疾病等情况，结果显示，高龄、合并糖尿病、有血脂异常、低白蛋白血症等因素可能与PTA术后预后不佳相关[11-17]，但病变本身某些特性是否也在预后中发挥一定的作用，尚未统一。

DSA 是诊断血管疾病的金标准，本研究以DSA影像为依据，分析病变位置、狭窄长度、狭窄程度等病变本身特性对PTA术后通畅率的影响，从而为个体化精准治疗提供依据。本研究结果显示，狭窄病变数量、狭窄长度、狭窄程度、球囊扩张后残余狭窄程度均对PTA术后AVF 患者初级通畅时间无明显影响，不同狭窄部位的初级通畅时间比较，差异有统计学意义。在以全部293处病变作为分析对象时，病变位于穿刺段有相对最长的中位初级通畅时间，其次为近吻合口静脉狭窄，再次为近端动脉，预后最差的是回流静脉段。在以128处单一病变为分析对象时，近吻合口静脉狭窄的中位初级通畅时间显著长于回流静脉段。本研究结果显示，单一病变与多个病变初级通畅时间没有差异，主要因为临床实际治疗后，对于多发病变基本都会在治疗中同时处理，因此，实际多处病变中最易复发的一处病变会成为直接限制因素。在对单一病变进行分析时，由于穿刺段及近端动脉病变样本量过少，无法进行统计学计算，未来需要更大样本量来验证其与整体293处狭窄病变分析结果的一致性。

Aktas 等[13]研究了228例AVF 患者关于腔内治疗后的通畅率，狭窄长度、狭窄程度方面结论与本研究一致，但该研究认为病变部位不影响初级通畅率，可能与研究指标的不同有关，其使用的主要评价指标为初级辅助通畅率，因此实际结论为不同病变部位在PTA 后可以通过反复再次干预获得类似的通畅率，肯定了腔内介入在AVF 狭窄治疗中的积极意义。本研究使用初级通畅时间作为主要研究目标，更突出了单次治疗之后维持的效果，更具有实际意义。

本研究结果显示，回流静脉病变相对预后更差。既往研究显示，回流静脉球囊扩张所需的压力远低于吻合口及漂移段[5]。分析原因可能为扩张压力低使狭窄病变相对未被有效撕裂，回流静脉多因静脉瓣膜病变导致狭窄，球囊扩张无法有效处理瓣膜病变，本研究将头静脉弓狭窄纳入到流静脉段，从而导致较差的通畅率，后期有待进一步行深入研究。AVF回流静脉狭窄主要为头静脉弓病变、前臂肘正中静脉贵要支，这些部位不便于通过开放手术来处理。未来临床工作中，在进行回流静脉治疗时，是否可以考虑药物涂层球囊[18-19]、支架植入[20]等手段来延长通畅时间是下一步拟进行的研究方向。同时本研究也表明，近吻合口静脉段病变进行PTA治疗后的预后并不逊于其他部位病变，甚至明显优于回流静脉狭窄的PTA，结合PTA本身可重复性的优点，AVF狭窄病变首选PTA治疗这一观点对近吻合口静脉狭窄病变同样适用。本研究结果显示，PTA治疗后初级通畅时间相对较短者再次接受腔内治疗后初级通畅时间也相对较短，提示首次治疗的实际效果也是重要的影响因素。因此，对于接受PTA治疗后短期出现复发的患者，再次治疗时可能需要考虑其他手段来提高通畅率。

本研究作为回顾性研究，存在一定的缺陷。首先，研究以在设定目标时间段内有再次干预的患者为研究对象，PTA术后6、12个月初级通畅率分别为62.4%、23.8%，忽略了部分首次干预后至研究截止终点时间仍未干预的患者，使治疗后的效果被低估。其次，样本量较小，部分结果无法进行统计学分析，同时也难以评估年龄、性别、合并症等混杂因素是否参与其中，影响了结果的准确性。再次，尽管DSA 是血管疾病公认的金标准，但DSA 所显示的是管腔内情况，并不能反映管壁情况。同样是狭窄，由于中内膜增厚导致的狭窄与血管未发育或瓣膜增生导致的狭窄在病理上存在一定的差别，这些因素是否也会影响PTA治疗后效果，仍有待于进一步研究。

综上所述，狭窄长度、狭窄程度对PTA治疗后患者的预后均无影响，病变位于回流静脉、首次PTA治疗后初级通畅时间短是预后不佳的重要因素，针对上述情况有针对性地采取个体化治疗方案，可能为患者带来更多收益。