达芬奇机器人手术护士培训的意义与现状

陈如婷 姚 倩 卢秀英

(成都市第二人民医院1 麻醉手术部,2 护理部,四川省成都市 610011; 3四川省肿瘤医院手术室,四川省成都市 610041)

【提要】 达芬奇机器人操作系统是全球外科领域应用最广的机器人辅助腹腔镜手术系统,其操作复杂、专业要求高,必须由多个学科的专业人员默契合作方能完成该手术系统辅助的外科手术。因此,该类手术的参与人员包括护理人员均须进行相应的培训,但目前护理人员的相关培训尚未受到重视。本文就传统腹腔镜手术系统与达芬奇机器人操作系统的差异、传统腹腔镜手术护士与达芬奇机器人手术护士工作内容的差异以及达芬奇机器人手术护士的培训现状等进行综述,以期为达芬奇机器人手术护士的培训提供参考。

达芬奇机器人操作系统是全球外科领域应用最广的机器人辅助腹腔镜手术系统,由医生操控台、患者手术平台、影像处理平台三部分系统组件构成,是一项在计算机辅助下进行操作的外科手术技术,其通过使用微创的方法,实施精准复杂的外科手术,简称“机器人手术”[1]。2007年,我国首次引进达芬奇机器人操作系统,经过多年的应用和发展,该手术操作系统逐渐受到认可。截至2020年2月,我国机器人手术总量累计达142 618台,广泛应用于泌尿外科、普通外科、妇科、胸外科等领域[1-2]。2021年,《“十四五”国家临床专科能力建设规划》提出,要大力扶持微创技术发展,争取在手术机器人等方面取得积极进展[3]。这将进一步推动机器人手术技术在我国的应用及发展。达芬奇机器人操作系统操作复杂、专业要求高,因此必须由手术医师、麻醉医师、手术护士及其他辅助人员组成的专业团队默契合作,共同完成机器人手术,团队成员均须经过专业的培训和考核合格后方能上岗[4]。对于手术护士而言,机器人手术与传统腹腔镜手术之间存在较大差异,机器人手术要求更高,这使得配合机器人手术的护士必须经过系统的培训才能胜任该岗位[5-6]。然而,达芬奇机器人手术护士的培训和认证目前仍有争议,且护理人员的相关培训尚未受到重视[7-9]。因此,本文就传统腹腔镜手术系统和达芬奇机器人操作系统的差异、 传统腹腔镜手术护士与机器人手术护士工作内容的差异,以及达芬奇机器人手术护士的培训现状等进行综述,以期为达芬奇机器人手术护士的培训提供参考。

1 传统腹腔镜手术系统与达芬奇机器人操作系统的差异

传统腹腔镜手术系统具有一定的局限性,具体如下:(1)腔镜器械受到体表穿刺器(trocar)处的制约引发杠杆效应,导致手术医师手眼不协调;(2)二维影像无法为手术医师提供清晰立体的手术视野;(3)术中需要助手控制并调整腔镜镜头;(4)腔镜器械自由度少,操作精准度低,不利于进行精细操作;(5)放大医生手部生理性震颤;(6)长期操作腔镜器械会导致手术医师手部疲劳及肌肉损伤等[10-11]。而达芬奇机器人操作系统较好地克服了上述局限性。与传统腹腔镜手术系统相比,达芬奇机器人操作系统的主要优势为:(1)镜头可360°旋转,并且具有高清晰度、高对比度、高色彩还原度等特点,能够清晰地呈现手术部位的细节和结构;(2)器械操作灵活,精准度高,有利于完成精细操作;(3)手术医师可以独立完成器械和镜头的控制;(4)能避免手术医师手部生理性震颤,保证操作稳定性;(5)手术医师端坐于医生控制台的目镜前操控手术系统即可完成手术,可避免手术期间长时间站立,从而减少手术医师腰背疼痛的发生[12-16]。此外,达芬奇机器人手术的安全性和有效性与传统腹腔镜手术或开腹手术相当,并且还具备术后疼痛轻、创伤小、住院时间短、恢复快且切口美观等微创手术的优点[17-18]。传统腹腔镜手术系统和达芬奇机器人操作系统的差异见表1。

表1 传统腹腔镜手术系统和达芬奇机器人操作系统的差异

2 传统腹腔镜手术护士与达芬奇机器人手术护士工作内容的差异

达芬奇机器人手术被认为是继传统腹腔镜手术以后的外科发展史上的又一个里程碑。该手术系统的操作复杂性及远程手术的技术特点(手术医师可以在距离较远的地方通过网络控制机器人手术系统对患者实施手术)等对手术护士的工作内容提出了新的要求。与传统腹腔镜手术相比,达芬奇机器人手术从物品准备到术后整理均存在较大差异[19-25],见表2。

3 达芬奇机器人手术护士的培训现状

3.1 达芬奇机器人手术护士系统化培训的意义 由于机器人手术是一项复杂程度高的新技术,故所有参与手术的人员均应进行相应的培训。然而在实际培训工作中,医院多重视对施行机器人手术的医生进行培训,而忽视对手术护士的培训。缺乏相关的规范化培训给手术护士带来了极大的挑战,使她们需要耗费更多的时间和精力来学习和适应这项新技术[26]。Silveira Thomas Porto等[27]的研究表明,手术护士对机器人手术的开展持支持的观点,但仅有35.8%的手术护士在加入机器人团队前接受过培训,55.2%的手术护士并未接受过完整的培训,而只是通过网上搜索与机器人手术相关的信息来自学。Schuessler等[28]开展的一项质性研究显示,医院和制造商更注重手术医生的培训,较少关注手术护士在配合机器人手术时面临的困难。这导致手术护士在配合机器人手术时,由于对该手术设备及技术特点不熟悉而产生较大的心理压力,影响手术进程和接台速度,甚至可能影响患者的手术效果。此外,达芬奇机器人操作系统的应用,不仅改变了手术护士的工作流程,而且给她们带来了额外的工作负担,传统的“师带徒”培训已不足以应对机器人手术的配合要求,而缺乏标准化的培训使护士们的学习曲线更陡峭,掌握相关技能的难度更大[29-31]。国内有学者提出,手术护士的系统化培训是规避机器人手术存在的多种潜在护理风险的有效途径,是减少机器人手术后患者的不良结局的重要保障[32-34]。由此可知,只有对手术护士进行系统化培训才能帮助其尽快适应机器人手术的要求,但目前手术护士的系统化培训需求尚未得到满足,而缺乏系统化的培训增加了手术护士配合机器人手术的难度。

3.2 达芬奇机器人手术护士的培训方式 目前,达芬奇机器人手术护士的培训主要以理论知识和技能培训为主[35],且培训方式多样,但主要是以临床需求为导向,岗位胜任力为核心,同时结合所在医院自身发展情况及现有培训资源综合考虑。Connor等[36]对萨拉索塔纪念医院手术护士进行了心胸外科机器人手术的培训,培训方式有授课、现场互动、分组(器械和巡回护士)练习、现场指导、角色扮演、情景模拟等,整个培训过程均在示教室进行。国内学者沈群等[37]选择10名工作年限在3年以上的手术护士,在医院内对其进行达芬奇机器人手术培训,采用动物实验、视频资料、现场带教等方式进行相关知识和技能的强化培训,培训结束后尽快安排培训护士参与相应的手术,并安排其在之后的一个月内主要参与该类手术,以促进其临床知识与技能水平的巩固与提升。喻晓芬等[38]对15名已经具备一定的机器人手术配合能力的手术护士,采用多媒体授课、互动、三维仿真模具、经典手术视频等方式进行达芬奇机器人手术医护团队仿真模拟培训,该培训强调团队培训并进行了标准化的考核评价。沈小芬等[23]将准备纳入机器人小组的34名手术护士分为常规培训组(n=17)和清单培训组(n=17),分别采取集体授课结合临床带教和专科组长督导完成操作培训清单的方式培训,结果显示该清单制订了清晰的手术操作流程和详细的物品准备,在提升护士操作规范的同时,确保了手术期间物品的可用性,在改进患者安全管理等方面具有一定优势。综上,机器人手术护士的培训需要配备具有相应机器人手术经验的培训教师,培训方式尽量多样化,如采用多媒体授课、现场互动、现场指导、情景模拟、视频学习等。此外,由于培训护士的手术室工作经历不同,其对机器人手术系统相关知识和技能的掌握程度亦会有所不同,因此培训方式应根据培训护士的现有知识水平及其获取新知识的能力采取相应的教学方式。

3.3 达芬奇机器人手术护士培训的内容及时间 达芬奇机器人手术护士培训的内容及时间需根据培训护士的具体需求及专科情况而定,主要涉及达芬奇机器人操作系统的使用、机器人手术器械及耗材的管理、特定专科手术室护理模式和应急情况的处理等内容,培训时间也由数小时至二十余天不等。

Connor等[36]对萨拉索塔纪念医院所有手术护士进行机器人手术配合的培训,培训内容包括机器人系统部件简介、系统设置和使用,机器人手术室布局,胸心外科器械护士及巡回护士各自的工作内容等,培训时间为90 min/次,1次/周,共6周。Sarmanian等[39]针对手术护士制订了机器人胸外科手术围术期护理培训方案,培训内容主要为机器人手术系统的准备及手术间的布局、手术系统使用及故障排除、患者的手术室安全护理,以及手术器械中可以重复使用的器械、附件及内窥镜的清洁、消毒与灭菌及耗材管理、术中紧急情况处理等,培训时间为4周。喻晓芬等[38]对15名已经具备一定的机器人手术配合能力的手术护士进行达芬奇机器人手术培训,内容包括机器人手术室布局、系统准备、患者体位安置、安装无菌罩、系统对接、床旁机械臂系统置入路径,以及术前、术中、 术后机器人手术系统相关应用技巧等。廖丹等[40]将38名手术护士分为对照组和观察组进行机器人手术培训,培训内容均为机器人手术系统介绍及其在不同专科手术中的应用、机器人手术系统准备、患者体位安置、床旁机械臂系统置入路径、系统启动和关闭技巧、无菌防护罩的安装、白平衡调节与镜头3D校准等,观察组在此基础上于视频授课后进行一对一情景模拟练习。沈小芬等[23]将34名手术护士分为常规组和清单组进行培训,培训内容包括第四代达芬奇机器人简介,器械护士及巡回护士的工作要点及注意事项,肝胆、泌尿、妇科等专科的手术配合,常见故障识别与应对。此外,清单组还包含达芬奇机器人手术配合操作清单内容,与医生及其他部门配合沟通技巧,设备管理与维护等相关课程,该清单包含达芬奇机器人手术物品准备、术前准备、术前配合、术中配合、术后配合五部分内容;清单组培训时间为理论培训8个课时,操作培训限定1周。

总结国内外研究可知,培训内容及时间是培训目标的重要体现,恰当的设置才能发挥培训的效果。Ballas等[41]的研究中,包含手术医生、麻醉医生、护士在内的手术团队的培训内容偏重机器人手术系统紧急撤机技能的培训,内容较为单一且培训时间不明确,研究结果显示,该培训能提升机器人手术团队的应急能力,但却难以实现团队整体技能水平的提升。龚凤球等[42]培训的重点是泌尿外科泊机和患者体位安置,对机器人手术系统的其他方面较少涉及,故其虽然可以提高患者体位摆放和泊机效果及效率,但在促进机器人手术团队的整体技能提升方面作用有限。可见,培训内容的设置应立足机器人手术护士岗位胜任力的特点,理清其工作内容与角色功能,给不同岗位的培训护士提供有针对性的培训内容。此外,不同手术专科间的差异亦应在培训中有所体现,除机器人手术系统使用方法及相关操作知识外,还须增加相应专科的知识和技能,譬如不同专科的患者体位安置、器械的使用、床旁机械臂系统置入路径等。另外,培训时间不宜过长,以保证培训护士能集中注意力,完整地接受授课老师所传递的信息为宜,譬如理论授课时间以1 h以内为宜,操作时间可以适当延长,并增加现场指导以保证培训效果[43-44]。

3.4 达芬奇机器人手术护士的培训师资及评价方法 机器人手术护士的培训教师应为具备机器人手术资质且有丰富的外科手术经验的人员,如手术医生、手术护士等,并根据实际情况聘请熟悉机器人手术系统使用方法及故障处理的工程师参与培训指导。国外在选择机器人手术培训教师时尤其注重其临床、教学、管理等经验,常安排机器人手术系统工程师参与培训教学,因此培训效果较好且培训对象的满意度较高[36,39,45]。而国内在选择机器人手术培训教师时更侧重临床经验,较少有机器人手术系统工程师参与培训教学,因此培训虽能取得一定的效果,但培训对象仅能在机器人手术系统上进行基础操作[38,40,42]。可见,在选择机器人手术护士的培训师资时,不仅需重视教师的临床经验及教学能力,还应兼顾其对机器人手术系统的使用及问题处理能力。

考核评价是检验培训对象学习效果的有效途径,因此针对机器人手术护士的考核评价应是培训的重要环节。达芬奇机器人手术护士培训后的考核评价应与培训内容结合,在进行理论知识考核和操作技能考核的同时,还应制订恰当的培训合格标准。理论知识考核主要考查手术护士理论知识的掌握情况,操作技能考核则主要考核其技能水平及临床应变能力。国外更加注重培训过程中的互动、讨论环节而对客观考核评价重视度较低,常采用主观法[36],通过自评问卷[39]对培训效果进行评价。国内培训则通常根据授课内容编制理论考核试题以及操作技能考核标准,并设置相应的合格分数[38,40,46]。

4 小 结

达芬奇机器人操作系统的手术优势及确切的安全性和有效性使其在外科领域的应用日益广泛,越来越多的国家和地区引进并应用该手术系统,但机器人手术的顺利开展需要训练有素的手术护士的有效配合。由于机器人手术系统的复杂性及其护理工作内容的变化与独特性,要求对手术护士进行相关培训。然而,目前有关培训工作仍然进展缓慢且存在不少问题,如培训内容较为单一,培训内容同质化程度低,培训教师准入标准不明确,尚未形成标准化的培训方案等。今后应进一步加强机器人手术护士的培训工作,结合临床需求、以岗位胜任力为核心制订培训方案,采取多种培训方式,实现全面、完善而系统化的培训。