清肺化痰汤治疗社区获得性肺炎痰热壅肺证临床效果

李媛媛，姚静娟，李丽，刘红丹

北京市昌平区中西医结合医院 北京 102206

社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）发病率约占人群的10%以上，好发于冬春季节，具有较高的发病率和病死率，是全球第六大死因，是临床最常见的感染性疾病之一，超过20.0%的患者需住院治疗。以往研究认为，CAP的发生以细菌感染为主，常见包括肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌及肺炎克雷白杆菌等，但随着医疗技术的进步，超过30.0%的CAP患者检出2种及2种以上的病原体，主要表现为细菌和病毒的组合感染。流行病学调查显示，随着人口老龄化，老年人群多伴有多种基础疾病，CAP的发病率有升高趋势，全球每年约有300万～400万新发病例[1]。目前，关于CAP的治疗仍以抗生素为主，其中阿莫西林、多西环素等为临床常用药物，多年以来，随着抗生素的广泛使用，抗生素的耐药性成为治疗CAP需要面临的现实问题，多药耐药细菌、微生物以新病原体越来越多见，给疾病的治疗带来了一定难度[2]。根据临床表现，CAP可归属于“风温肺热”“咳嗽”等疾病论治，中医药在本病的治疗中累积了丰富经验，特别是中西医结合疗法，具有显著的增效作用，为CAP的临床治疗提供了新的思路。基于此，文章探究清肺化痰汤治疗痰热壅肺型CAP的疗效果，报道如下。

资料与方法

1 一般资料

采用回归性分析法，从我院电子病历系统检索2021年12月—2022年12月收治的CAP患者120例，根据是否加用清肺化痰汤分为2组各60例。对照组男34例，女26例，年龄36～70岁，平均（43.31±6.62）岁，病程1～5d，平均（3.06±1.17）d，细菌感染32例，支原体感染14例，混合感染14例，轻度38例，中度22例。试验组男36例，女24例，年龄35～69岁，平均（43.89±6.64）岁，病程1～5d，平均（3.11±1.20）d，细菌感染35例，支原体感染14例，混合感染11例，轻度37例，中度23例。2组一般资料具有可比性（P＞0.05）。

2 入组标准

2.1 西医诊断标准 西医诊断参照《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）》[3]，社区发病；胸部X线呈斑片状浸润影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变，可伴有胸腔积液，并伴有下列症状中至少1项：①咳嗽、咯痰或原有呼疾病加重，可伴有伴脓痰、胸痛、咯血及呼吸困难；②体温＞37.3℃；③肺实变体征；④可闻及湿啰音；⑤血白细胞（WBC）计数＞10×109/L；证型诊断参照《社区获得性肺炎中医诊疗指南（2018修订版）》[4]中痰热壅肺证，发热，咳嗽痰多，痰黄干黏，胸痛，口渴，大便干结，小便短黄。

2.2 纳入标准 ①符合西医诊断标准、中医证型标准；②年龄35～70岁；③临床资料完整；④病情为轻度、中度[5]。

2.3 排除标准 ①免疫功能障碍；②合并肺结核、肺肿瘤、肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等；③合并严重心脑血管疾病；④孕妇及哺乳期女性；以往重大手术史，如心脏支架植入、关节置换、器官切除等；长期使用激素或免疫抑制剂；⑤合并精神异常；⑥重症肺炎；⑦过敏体质。

3 治疗方法

3.1 对照组 莫西沙星氯化钠注射液，0.4g/次，1 次/d；右美沙芬愈创甘油醚糖浆，10 mL/次，3 次/d。治疗7d。

3.2 试验组 在对照组基础上加用清肺化痰汤，药用瓜蒌15g，清半夏12g，胆南星、桑白皮12g，白头翁12g，鱼腥草12g，麦冬12 g，浙贝母10 g，黄芩10g，杏仁10 g，陈皮10 g，枳壳10 g，黄连10g；百合15g，沙参15g，桔梗15g，水煎400mL，早晚分服。治疗7d。

4 观测指标

4.1 比较2组治疗后临床疗效 参照《临床疾病诊断与疗效判断标准》[6]，痊愈：临床症状完全消失，肺部炎症吸收，WBC计数正常；有效：临床症状明显改善，肺部炎症大部分吸收，WBC计数改善；无效：未达到上述标准或加重。

4.2 比较2组治疗前后中医证候积分 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[7]，纳入咳嗽痰多、痰黄干黏、胸痛、口渴、大便干结、小便短黄6项，采用4级评分法，0分表示无症状，3分表示最严重的症状，总分越高表示证候越严重。

4.3 比较2组治疗前后炎症指标 包括C反应蛋白（CRP）、WBC计数、降钙素原（PCT），分别于治疗前后患者空腹转台下采肘静脉血5mL，CRP采用免疫比浊法，WBC计数采用血常规检测仪，PCT采用酶联免疫吸附法。

4.4 比较2组治疗过程中相关症状改善时间，发热消失时间、咳嗽缓解时间、肺部啰音缓解时间。

4.5 比较2组治疗过程中肾功能异常、肝功能异常、心悸、血压升高等不良反应发生率。

5 统计学方法

结 果

1 2组临床疗效比较

治疗后，试验组总有效率高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 2组临床疗效比较

2 2组治疗前后中医证候积分比较

治疗后，2组中医证候积分均降低（P＜0.05），试验组低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 2组治疗前后中医证候积分比较（）

表2 2组治疗前后中医证候积分比较（）

组别例数治疗前治疗后tP试验组6014.63±3.355.10±1.8219.363＜0.001对照组6014.85±3.497.94±2.0113.290＜0.001 t 0.3528.113 P 0.363＜0.001

3 2组治疗前后炎症指标比较

治疗后，2组CRP、WBC计数、PCT均降低（P＜0.05），试验组均低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 2组治疗前后中医证候积分比较（）

表3 2组治疗前后中医证候积分比较（）

指标组别例数治疗前治疗后tP CRP/mg·L-1试验组6080.57±12.4736.43±5.5925.020＜0.001对照组6080.37±13.0646.59±6.6217.870＜0.001 t 0.0869.083 P 0.464＜0.001 WBC计数/×109·L-1试验组6014.69±2.357.83±1.3419.643＜0.001对照组6015.07±2.429.54±1.5714.849＜0.001 t 0.8736.417 P 0.192＜0.001 PCT/ng·L-1试验组600.58±0.140.16±0.0720.785＜0.001对照组600.62±0.180.28±0.116.610＜0.001 t 1.3597.129 P 0.089＜0.001

4 2组临床症状缓解时间比较

治疗过程中，试验组发热消失时间、咳嗽缓解时间、肺部啰音缓解时间等均短于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 2组临床疗效比较（）

表4 2组临床疗效比较（）

组别例数发热消失时间/d咳嗽缓解时间/d肺部啰音缓解时间/d试验组604.13±0.694.08±0.723.86±1.61对照组605.78±1.125.52±1.195.47±1.17 t 9.7168.1876.266 P＜0.001＜0.001＜0.001

52 组不良反应比较

治疗过程中，试验组不良反应发生率与于对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 2组不良反应比较

讨 论

CAP一直以来在呼吸系统疾病中占据一定比例，特别是近年来，随着全球人口结构的改变，肺炎呈现出高发病率的特点，特别是在老年人群中，由于健康管理欠佳、合并多种基础疾病，其远期死亡风险明显提高，导致沉重的社会负担[8-9]。

以往研究显示，CAP主要为肺炎链球菌感染，经抗生素治疗后具有一定疗效西医治疗CAP以抗生素治疗及对症治疗为主。莫西沙星为广谱抗菌药，对革兰阳性细菌，革兰阴性细菌，厌氧菌，抗酸菌、支原体，衣原体、军团菌等多种微生物具有广谱抗菌活性，是临床治疗呼吸系统感染性疾病的一线用药[10]。右美沙芬愈创甘油醚糖浆为复方制剂，其中氢溴酸右美沙芬为中枢性镇咳药，可有效缓解咳嗽症状，愈创甘油醚为祛痰剂，能增加呼吸道腺体分泌，稀释痰液。上述治疗方案为CAP的常规疗法，临床应用较为广泛，具有一定效果[11]。

随着微生物分布的改变及生物医学检验技术的发展，有研究指出，支原体近年来已经成为CAP的主要致病菌，且常为混合感染，易反复发生，加之抗生素的广泛使用，多重耐药菌的检出率不断增加，常规抗生素的治疗效果不断降低，CAP的将治疗面临新的挑战[12-13]。

根据临床表现，中医学将CAP归属于“风温肺热”“咳嗽”等范畴论治，其相关记载可追溯《黄帝内经》，如《素问·刺热论篇》云：“肺热病者，先淅然厥起毫毛，恶风寒，舌上黄身热，热争则喘咳，痛走胸膺背，不得大息，头痛不堪，汗出而寒”，当现代医学描述基本一致。中医认为本病的病因可分为外感、内伤两类，外感主要为六淫侵袭肺系，内伤则多为脏腑功能失调，内邪干肺，终致肺失宣肃，其病位主要在肺[14-15]。中医认为，肺主气，司呼吸，其开窍于鼻，外合皮毛，为五脏之华盖，其气贯百脉而通它脏，不耐寒热，是为“娇脏”，易受外邪、内伤侵袭，如《医学三字经》记载：“肺为脏腑之华盖，呼之则虚，吸之则满，只受得本脏之正气，受不得外来之客气，客气干之则呛而咳矣……受不得脏腑之病气，病气干之，亦呛而咳矣”。痰热壅肺是本病的常见证型之一，患者平素饮食不节，嗜食肥甘厚味，则易酿湿生痰；或情志不遂，郁怒伤肝，肝失条达，郁久化火；或外感风热邪气，风热之邪引动伏痰，痰郁久又可化火，火能炼液为痰，二者互为因果，导致病情反复发作，迁延难愈[16]。

痰热壅肺型CAP当以清热解毒，宣肺化痰为基本原则。清肺化痰汤原发出自《医方考》，临床实际应用时，我们将其与贝母瓜蒌散相合，方中贝母清热润肺，化痰止咳；瓜蒌清热化痰，宣通肺气，与贝母相须为用，增强润肺化痰止咳之功效；清半夏燥湿化痰；胆南星清热化痰；白头翁、鱼腥草凉血解毒；黄芩、黄连清热燥湿，泻火解毒；枳壳、陈皮降气化痰消痞，化痰散结；杏仁宣利肺气；桑白皮泻肺平喘，利水消肿；麦冬、百合、沙参养阴生津润肺，加桔梗引药上行，宣利肺气，诸药合用，共奏清热解毒、宣肺化痰之效，效果良好。现代研究发现，清肺化痰汤可以降低重症肺炎患者炎症反应，提高机体免疫力，发挥改善临床症状的功效[17]。贝母瓜蒌散则可通过多成分、多靶点、多通路改善气道黏液高分泌及气道重塑性，缓解哮喘临床症状[18]。

本研究治疗后，试验组总有效率96.67%，高于对照组的86.67%（P＜0.05），表明加用中药汤剂后，整体疗效更优。临床症状方面，治疗后，2组中医证候积分均降低（P＜0.05），试验组低于对照组（P＜0.05），治疗过程中，试验组发热消失时间、咳嗽缓解时间、肺部啰音缓解时间等均短于对照组（P＜0.05），表明清肺化痰汤有助于CAP相关症状的缓解，促进症状尽早消失。CAP的治疗效果主要根据CRP、WBC技术、PCT三项指标评估，CRP直接参与机体免疫应答，受年龄、性别、生理免疫状态等影响较小，是监测细菌感染敏感的客观的指标，血清CRP水平对评估CAP治疗效果具有指导意义；白细胞为人体血液中非常重要的血细胞，当机体受到感染时，白细胞可刺激中性粒细胞和嗜酸性粒细胞抵御外侵，是重要防御系统，WBC水平与CAP发生发展密切相关，CAP病情越严重，WBC水平越高；PCT是降钙素前肽物，是CAP病情诊断的常用指标，在细菌感染时，炎性细胞因子在短时间内诱导产生大量的PCT，血清PCT水平上升，严重感染时，PCT水平更高[19-20]。本研究治疗后，2组CRP、WBC计数、PCT均降低（P＜0.05），试验组均低于对照组（P＜0.05），表明清肺化痰汤有助于降低炎症反应。试验组不良反应发生率3.34%，与于对照组的6.68%比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明加载用药安全性较高，不存在治疗风险。

综上，清肺化痰汤治疗社区获得性肺炎可提高总有效率，有助于症状缓解和尽早消退，降低机体炎症反应，治疗安全性较高，值得推广。