芳香宣透法联合熏灸治疗下肢丹毒急性期的临床观察*

张蓓蕾，刘家骅，刘斌

江苏省徐州市中医院 江苏徐州 221003

丹毒，又被称为急性网状淋巴管炎，为溶血性链球菌入侵皮肤下淋巴管网及浅表疏松结缔组织而引发。致病菌常见A族B型溶血性链球菌，也可为金黄色葡萄球菌所导致。丹毒取源于中医病名，其中表现在下肢时也被称做“流火”，病因病机多被归为热邪郁于血分，又加下肢皮肤破溃，外邪入侵，夹杂内热，化火成毒，火毒侵入继而阻塞经络，气血不通，热郁外发而成。

现代医学常规治疗下肢丹毒的方法为应用抗生素，以青霉素类药物为主，但复发率高，且反复多次应用抗生素易出现耐药现象，久之严重影响患者正常生活和工作。中医辨证论治方面，丹毒属热病，对其的传统治法是以清热解毒为主。但越来越多临床研究发现，只重用清热解毒方药治疗外感热病初期，常常难以见效，还易导致邪气凝滞，外邪不易宣透。

芳香宣透法以芳香类药物为主，可宣发透散丹毒的热毒之邪。熏灸法能温通经脉，调气活血，缓解丹毒气血不通之痹。笔者临证创新采取芳香宣透法联合熏灸治疗丹毒急性发作期，具体以五香连翘汤联合熏灸，现进行临床研究，具体过程如下。

资料与方法

1 入组标准

1.1 诊断标准 ①西医诊断标准 参照吴孟超主编《外科学》中对于“急性网状淋巴管炎”的有关内容拟定[1]。②中医诊断标准 参照陈红风主编《中医外科学》中对于“下肢丹毒”的相关内容拟定[2]。

1.2 纳入标准 ①符合上述下肢丹毒中西医诊断标准且自愿加入本试验并签署同意书；②发病以来未使用过治疗本病的药物；③患者1年内未参加其他临床试验；④新型冠状病毒核酸检测报告阴性（48h内）

1.3 排除标准 ①有青霉素类药物过敏史者；②有其他严重器质性疾病者或合并严重肝肾功能不全者；③患有精神疾病无法配合临床研究者。

2 一般资料

设计病例收集表。选取2020年3月—2021年3月徐州市中医院急诊科下肢丹毒72例住院患者，按就诊顺序编为1～72号，应用随机数字分组法分为对照组以及治疗组，每组各30例。研究起止无脱落。剔除病例。结果，对照组36例，男22例，女14例；年龄33～83岁，平均年龄（67.89±10.36）岁。治疗组36例，男20例，女16例；年龄45～84岁，平均年龄（66.36±9.88）岁。2组一般资料收集后用统计软件进行比较，性别及年龄差异无统计学意义（P＞0.05），具备可比性。

3 治疗方法

3.1 对照组 给予注射用青霉素钠（鲁抗医药公司生产）480万U配伍至0.9%氯化钠注射液100mL中，每日应用2次，静脉滴注治疗，并嘱垫高患肢，高度30cm左右。疗程14d。

3.2 治疗组 在对照组用药的基础上加用五香连翘汤及熏灸疗法，其余护理方法同治疗组。①五香连翘汤组成：丁香9g，云木香9g，乳香3g，沉香3g，檀香3g，连翘12g，银花12g，独活9g，桑寄生9g，升麻12g，木通9g，射干6g，川牛膝12g，大黄6g，甘草6g。1剂/d，浸泡后以水煎煮30min后，去渣留取三份药液。前两份内服，每次200mL，第三份外洗患处。外洗方法：取药液约200mL，以6～8层大小适度的脱脂纱布，在药液中充分浸湿后，略微拧干，湿敷于病变部位，纱布变干后再次浸泡湿敷，每日上下午各1次，30min/次。疗程14d。②熏灸治疗 截取长度为4cm的艾条3～5段，点燃后置入熏灸器中，治疗师以手持住熏灸器，将艾条燃烧产生的烟雾靠近病变部位进行熏灸。出烟口与病变部位的间隔距离取决于患者的耐受情况，一般为2～5cm，程度以患者熏灸部位自觉温热但无灼烫感为度，每次熏灸时长在30min左右，若感觉明显不适及时停止操作。频次为每周治疗2次，14d疗程内共治疗4次。

4 观察指标与疗效评价

4.1 临床症候积分 参考《中药新药临床研究指导原则》[3]制定积分表。根据患者症状和体征的严重程度分为 4 级，分别记为 1、2、3、4 分。

表1 临床症候积分

4.2 疗效判断标准 参考《中医病证诊断疗效标准》[4]治愈：患处红肿热痛完全消失，测体温无发热，血常规显示白细胞计数及中性粒细胞分类正常。好转：患处红肿热痛感觉有所减轻，肤色从鲜红色转变黯，测体温无发热，血常规显示白细胞计数及中性粒细胞分类较初始结果降低。无效：患处皮肤红肿热痛未见明显减轻甚至较前加重，血白细胞计数及中性粒分类未降低甚至较初始结果升高。[5]

4.3 疗效评价指标 本次研究疗程为14d。在每日相同时刻观察患者病变部位肤色肤温、水肿程度、疼痛程度、活动情况、周围淋巴结肿大情况、其余全身症状，并记录症候积分表，计算证候积分。于患者疗程的第1天及第14天的早上分别抽取空腹肘静脉血各3ml，送本院检验科进行血常规、C反应蛋白检测。将每例患者两次的检验结果，白细胞（whitebloodcell，WBC）计数、C反应蛋白（commercialrentplanning，CRP）数值记录至病例收集表。

5 统计学方法

本次研究数据输入SPSS19.0统计软件进行处理。计量资料符合正态分布者，均数±标准差（）表示，使用t检验；不符合正态分布者，使用非参数检验。以P＜0.05认为差异具统计学意义。

结 果

1 2组治疗效果比较

治疗后2组治疗效果进行比较，结果显示治愈率具有统计学意义（P=0.017），总有效率差异均具有统计学意义（P=0.024）。见表2。

表2 2组临床疗效比较

2 临床症状积分比较

治疗前2组临床症状积分进行比较，显示差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后2组临床症状积分进行比较，结果显示差异具有统计学意义（t=5.013，P=0.048）；见表3。

表3 2组临床症状积分比较（）

表3 2组临床症状积分比较（）

注：2组治疗后临床症状积分比较P＜0.05

组别例数治疗前治疗后对照组3612.03±1.957.06±1.88治疗组3611.69±2.235.17±1.25

3 炎症指标比较

治疗前2组 WBC 计数、CRP 进行比较，结果显示差异无统计学意义 （P＞0.05）。治疗后进行比较，差异均具有统计学意义（tWBC=6.41，PWBC=0.027；tCRP=3.82，PCRP=0.035）。见表4。

表4 2组炎症指标比较（）

表4 2组炎症指标比较（）

注：与本组治疗前比较，△P＜0.01；与对照组治疗后比较，*P＜0.05

CRP/mmoL·L-1治疗前治疗后治疗前治疗后对照组3612.84±2.529.02±1.03△19.16±9.948.67±2.15△治疗组3612.23±2.607.46±1.04△*20.25±10.916.71±2.20△*组别例数WBC/×10·L

讨 论

丹毒的中医病名最早出现于孙思邈所著《备急千金要方》之中，书中也称之为“天火”，为局部皮肤忽然出现片状红色、色泽鲜艳、自觉痛痒、或有肿起的急性疾病。常发于下肢，为下肢突然呈现成片红斑，边界清楚，色泽赤红，皮肤略有肿胀凸起，自觉灼热疼痛，少数进展表现为大水疱甚至大面积溃烂。发作时，除局部的红肿热痛外，还常常伴有高热、近处淋巴结肿大等全身症状。常见反复发作，逐渐出现淋巴液回流障碍，甚至可形成局部皮肤增厚、粗糙坚硬、类似象腿的现象，又称“象皮腿”[6]。

中医论治方面，现在多认为下肢丹毒因湿热火毒侵犯脉络、蕴结于肌肤[7]，导致气血不通、经脉阻塞所致[8]。病理因素以火毒之邪为主，亦可从风湿热诸邪郁而化火。内因为素体火盛，加之血分有热，两热相搏化火成毒，郁于肌肤，阻碍经络，气血淤滞，故在外可见肤色艳红如丹，在内可见烦躁不安、发热口干、大便干结、小便黄赤等症状[9]。

丹毒属于外感热病的范畴，一般治法遵循外感热病的治疗原则，以清热解毒为主。但越来越多临床研究发现，只重用清热解毒方药，易导致邪气凝滞，湿邪内蕴，外邪不易宣透，难以见效；另外，清热解毒药物多寒凉苦泄，易损正气，且寒主收引，过用寒凉药物可能导致邪气更深[8]。现代医学也有研究显示，过度使用清热解毒类药物可导致降低机体的免疫力等多种不良后果，也可能加重病情，致丹毒常见复发之势。故而亟需探索治疗丹毒的新理论、新治法、新方药。

张仲景早在《伤寒杂病论》中，将外感热病归属于广义的伤寒范畴，并提出了“详于治寒而略于治温”的治则，意为治疗外感热病应从寒而治，应该着重使用辛温性质的方药，少用寒凉药物。彼时医家参照《伤寒论》方法治疗外感热病时，常采用辛温方药，这一学说一直延续到元代[10]。到明清时期，随着温病学的发展，温病学家提出治外感热病忌辛温，而改用清热之法，采用辛凉药物，此后医家也多采用清热解毒之法[11]。本研究重新汲取《伤寒论》中对热病“详于治寒”的理论，从寒而治，以辛温性质的芳香药物为主，创新采用芳香宣透的治疗方法应用于丹毒急性期。

芳香宣透法指以芳香发散类的药物为主，宣发透散热毒之邪。清代温病学家吴鞠通所著的《温病条辨》中明确记载了芳香类药物的多种功用，其中包括：①芳香散热。吴鞠通提出芳香发散类药物药性升举外散，可以透达肌肤，宣发皮毛，使得火毒之邪随芳香药物升散而出。《温病条辨》列举出香薷饮、安宫牛黄丸等方，均是应用了芳香发散类药物治疗热病[12]。②透络活络。《温病条辨》延续叶桂在《温热论》中“非辛香无以通络”与“病在脉络，取辛香以通”的学说，取芳香药物的透络、活络作用，用其宣通经络，调畅气血。吴鞠通所拟的三黄二香散方，即是用在温毒之邪所致头面部焮赤肿块的病证中，方中以香油调乳香、没药外敷患处，起到透络散热之功[13]。

故芳香类药物的清热、通络作用可用于丹毒的治疗。本次研究的芳香宣透法具体以五香连翘汤为主，治疗丹毒急性期。五香连翘汤最早源于元朝医家罗天益《卫生宝鉴》，书中记载：“五香连翘汤治瘰、痈疽、恶肿，沉香、乳香、生甘草、木香（各一钱）连翘、射干、升麻、独活、桑寄生、木通（各三钱）丁香（半两）大黄（一两）麝香（一钱半）上咀。”本研究将此方重新化裁，去麝香，改取木香、丁香、乳香、沉香、檀香五味芳香发散药物，合用连翘，取发散之力促邪外出，又有理气止痛、清热化湿之功。配伍金银花、射干、木通清热解毒、散结消痛，独活、桑寄生祛湿解痹，牛膝利水消肿渗湿，大黄通腑泄热解毒；升麻解热举陷，甘草调和。众药合用，可达到清热解毒，渗水祛湿、理气活血消肿的效果，湿邪可去，热邪散除，丹毒可消[14]。因古方中麝香价高，现为减轻患者经济负担以檀香替代，经临床应用观察多年，仍可收到满意效果。具体应用之时，常以内服加外洗湿敷结合[15]，通过外洗使药物透过肌腠毛窍，行于经络，作用全身[16]，起到行气活血、清热解毒、散风止痒的作用[17]。现代药理研究表明，木香、丁香含挥发油，油中成分紫杉醇、α-紫罗兰酮、丁香油酚等具有抗炎作用，可抑制链球菌、金黄色葡萄球菌等；乳香中树脂、挥发油可镇痛、消炎；沉香、檀香的挥发油具有较强的抗菌作用，但具体作用机理尚待深入研究。

熏灸属于中医灸法的一种，是将一段艾条或艾绒放置在熏灸器中，将其点燃，再以所散发艾烟熏灸局部病位。熏灸法是熏法与灸法的结合，熏法可疏通腠理、温经通络、调气活血，灸法可温通经脉、散寒止痛、扶阳救逆。熏灸法同时具备熏法、灸法两法的作用，为常用外治法的一种[18]。

熏灸的主要药物艾叶药性气香味辛，亦有类似芳香药物之功，可以温通经脉，调气活血，临床常制为艾绒、艾条外用。熏灸能使艾烟渗透更均匀平稳，烟量容易调整，药效持续时间更长，还可祛毒消疮，让内里之毒邪有路外泄。艾叶燃烧后产生的挥发物质附着于病变部位，还可具有保护病灶的作用，另外，经研究，熏灸产生的温热烟雾还能够一定程度上改善病位处的血液循环[19]。

熏灸法的特色还包括：艾叶通过燃烧出烟，靠近病位，作用直接，与内治法联合使用能够增强效果；许多丹毒患者在口服与外治的治疗选择中，因外治法的价廉、易操作、起效快的优点，常偏向于选择外治法，故熏灸法也容易被患者所接纳应用[20]。

本研究经2周观察后，结果显示治疗组患者治愈率较对照组高（P＜0.05），治疗组改善患者中医症候积分优于对照组（P＜0.05），治疗组改善患者白细胞计数、C 反应蛋白较对照组更显著（P＜0.05），且2组均未出现毒性和明显不良反应。本次临床研究表明五香连翘汤联合熏灸治疗下肢丹毒急性期疗效优于单纯使用抗生素治疗。故治疗本病时，在单纯使用抗生素的基础上加用五香连翘汤及熏灸治疗，不仅可以更好的改善症状，提高治愈率，且价格低廉，操作简单。综上所述，芳香宣透法联用熏灸治疗下肢丹毒在改善临床症状、控制炎症反应，提高治愈率等方面具有优势，为下肢丹毒的治疗提供了新思路、新治法、新方药，可以在临床进一步推广使用。