美国新生儿重症监护室床旁即时超声检查的临床方案解读

董文辉 邓博引 悦光, Yasser Elsayed 巨容 王建辉 史源

（1.重庆医科大学附属儿童医院新生儿诊治中心/国家儿童健康与疾病临床医学研究中心/儿童发育疾病研究教育部重点实验室/儿科学重庆市重点实验室，重庆 400014；2.电子科技大学医学院附属妇女儿童医院/成都市妇女儿童中心医院，四川成都 611731；3. Department of Pediatrics and Child Health, Max Rady College of Medicine, University of Manitoba-Canada, Health Sciences Centre-Winnipeg, Winnipeg, Manitoba, Canada R0E0H0）

床 旁 即 时 超 声 检 查 （point-of-care ultrasonography，POCUS）是指由临床医生在床旁进行的超声检查并解释结果，是以临床问题为目标导向，用于指导临床诊断、治疗及操作［1］。POCUS 可被视为体格检查的延伸，是急诊医生的第二双眼睛，被称为“看得见的听诊器”。如果在心脏压塞、胸腔积液、气胸等紧急情况下及时进行POCUS 检查，不仅可以挽救患儿的生命，还可能改善患儿的预后［2］。自从20 多年前POCUS 引入临床医学并广泛应用以来，其在儿科急诊医学、儿科重症监护和新生儿围生医学中的应用正在迅速发展，但仍落后于成人医学领域［3］。在国内，POCUS 在新生儿重症监护室（neonatal intensive care unit，NICU）中的应用尚处于起步阶段。目前在国际新生儿科领域，POCUS缺乏统一技术规范，也尚未建立统一的POCUS 培训、教育和资格认证体系，限制了POCUS在NICU的临床推广。2022年12 月美国儿科学会（American Academy of Pediatrics）制定了NICU 中POCUS 的临床方案［4］（以下简称“临床方案”），用于确保POCUS 在NICU 开展的安全性，并促进其发展及持续质量改进。该方案最初由美国儿科学会胎儿和新生儿委员会Stewart 教授构思，美国、加拿大几名研究者随后完成方案起草和修改工作，同时在考虑了美国儿科学会董事会的意见后，进行发表。现就“临床方案”中指出的POCUS 培训流程、质量控制、质量改进及发展等方面的内容进行解读，并对国内POCUS 开展现状及遇到的困难进行分析，以促进POCUS在国内NICU的规范应用及发展。

1 新生儿科POCUS的开展现状

近些年，POCUS 在欧洲多个国家及加拿大、新西兰等国家的NICU中得到了广泛应用，其中在加拿大POCUS 主要用于评估新生儿是否存在血流动力学改变的动脉导管未闭及持续性肺动脉高压［5］。相较于传统床旁超声检查的“相片”解读，POCUS就像“连续快闪摄像”，是由决策临床诊疗措施的临床医师在患者的床旁进行即时超声检查，并依据“瞬时”超声监测结果及时调整诊疗措施，并可监测治疗效果。POCUS 具有便捷、及时、准确、可重复、无创及价廉等优势，因此被广泛应用于急危重症领域。一项对急性呼吸衰竭或循环衰竭的危重患者进行临床管理的研究显示，运用POCUS 进行临床管理可显著降低病死率［6］。然而不同的国家和地区，甚至同一个医疗机构内部各个不同的重症监护单元，对POCUS 的掌握和应用程度，都存在较大的差异［7］。目前国际上有越来越多针对新生儿医师的POCUS 培训，但参与过这些培训的临床医师并非都能将POCUS 培训内容直接运用到临床诊断与操作中。一项针对新生儿科医师的调查显示，62%的受访者有多次诊治疑似心脏压塞或胸腔积液患儿的经历，但仅20%的受访者可申请到急诊影像学检查［8］。1994年，Mateer等［9］发表了第一份急诊医学超声课程；2017 年美国急诊医师协会发布了将POCUS 纳入培训项目的综合指南［10］，该指南强调了POCUS 培训、资质认证、图像存储、报告书写及持续性质量改进等核心要素的重要性。

2 新生儿科POCUS 开展的核心要素与前提

2.1 核心要素

“临床方案”指出新生儿科POCUS开展的核心要素包括以下3个方面。

第一，医疗机构各部门之间应协作，包括新生儿科、医务科、超声科（或影像科）及心脏科4个部门。各部门应就新生儿科中开展POCUS 项目实施计划达成一致，包括绩效分配、技术支持、职责划分及科研分配等。超声科医师应在专业知识及技术操作等方面给新生儿科医师提供建议、支持和指导。建议定期召开各部门之间的协作会议，总结并讨论临床案例，反馈质控内容，探讨科研思路等，达到协作共赢。

第二，新生儿科POCUS 项目临床执行的适用范围需要与各部门之间达成一致，特别是与超声科。适用范围的确定有利于新生儿科PCOUS 的良性发展，创造一个与超声科和谐的协作环境［11］。制定合理的适用范围可以避免各科室之间的利益冲突，并可确定培训范围。PCOUS 的适用范围包括：创伤、心脏血流动力学评估；气道、肺、腹部、尿道、膀胱、软组织及骨骼检查；引导或协助穿刺［10，12］。表1 中列举了新生儿科POCUS 与超声科检查存在的一些差异。

表1 新生儿科POCUS与超声科检查的差异

第三，“临床方案”中建议新生儿科POCUS项目负责人需要由新生儿科的成员担任，由新生儿科主导，超声科配合，医务科协调，并由新生儿科制定POCUS 执行方案、检查人员安排、操作流程及临床结局质控，以提高临床诊疗能力及质量。其中POCUS 执行方案涉及的因素包括图像质量控制、检查人员账号、流程易操作性、数据传输与存档管理、检查报告书写、计费和经费预算等［13］。执行方案需要根据当地医疗机构级别及部门结构、患儿群体（包括疾病结构、危重程度等），以及临床需求等因素决定，执行方案框架图见图1。

图1 POCUS项目执行方案框架图［4］

2.2 POCUS开展的前提

2.2.1 建立全院POCUS 委员会 医疗机构建立POCUS 委员会，监督POCUS 实施并促进持续性改进。委员会可以由医务科主导协调，参与人员包括超声科、心脏科及实施POCUS 的科室（新生儿科、急诊内科、重症监护室、麻醉科，甚至普通儿科等）的负责人组成。

2.2.2 POCUS 执行所需条件 2018 年发布的全系统临床超声专家共识［14］提出临床执行POCUS项目需要包括以下条件：（1）在床旁或终端出具临床报告的能力；（2）需超声图像上传至终端或互联网云端以便存档和质控，出于医疗安全与法律效应，需要将实施POCUS 项目的超声图像及报告存档，并随同病历统一归档；（3）能够临床收费，有与检查一致的计费项目等。

3 POCUS操作者的权限分级

每个医疗机构需要根据培训认证及实践情况，确立POCUS 操作者的权限，包括指导教师、临床操作人员等。随着POCUS 项目的普及，越来越多人支持制定不同能力级别的认证［15］。特别是对于POCUS 评价血流动力学方面，有研究者已经提出一种分级认证模式［16］。在2011 年，就有国际学者提出所有的重症科医生都应当接受基础超声心动图和重症患者POCUS 的培训，并且可选择接受高级超声心动图培训［17］。美国胸肺科医师学会的联合声明［18］认为，POCUS能力分为基本和高级两个级别。基本能力包括识别临床重要的发现和解释基本的临床问题。该声明建议所有重症科医生都应当达到这一水平，都应当接受这一级别的超声培训。希望进一步提高的医生，可接受高级培训，进一步掌握心脏结构和功能的综合评价［17］。

权限分级也有利于图像的质控，研究表明学习时间越长的医生所采集的图像质量越好，同时对正确解读图像的信心越高［19］。指导教师或经验丰富的操作者对初学者采集的图像质量与准确性的评价，是POCUS 项目持续性改进的必要措施，及时将评价结果反馈给操作者可以促进操作技术提高，以及避免患儿受到损害，也是POCUS 项目培训的重要组成部分之一。

4 新生儿科POCUS项目培训计划

4.1 培训方式

美国医学继续教育认证委员会要求急诊住院医生必须接受超声培训，掌握使用超声评估病情、诊断疾病和指导重症患者的复苏治疗［20］。近年，美国各大医学院校已将POCUS 教学作为急诊专业医师培训的必修课。一项针对美国三年级医学生参加POCUS 学习的研究显示，在POCUS 培训中运用“翻转课堂”或“以老带新”教学方式，与教师教授相比能达到同等教学效果［21］。

4.2 培训内容

“临床方案”中指出POCUS项目理论培训课程包括入门课程、现场授课、视频及网络教学模块，而实操训练更为重要，培训动手能力及实操灵活性，可以促进POCUS 项目有效、安全地转化为临床实践。国际专家也指出超声培训中学员应当接受现场教学、计算机模拟培训和实践操作培训，并记录学员图像采集和解读的能力［17］。“临床方案”就新生儿科开展POCUS 项目中的诊断与实践流程、培训、资质认证及审核，推荐4 篇专家共识/指南［10，14，22-23］。其中2018 年发布的全系统临床超声专家共识［14］建议执行POCUS项目的临床医师需要具备以下能力：超声基础知识、基础操作能力（深度、缩放、增益、焦点、图像采集）、图像优化、正常及异常的超声解剖与生理、生物安全、POCUS应用的范围及局限性。

美国超声研究所发布的培训指南建议对已获得POCUS 认证的临床医师每3 年进行一次评估及资质审核，并要求其在POCUS 领域继续教育学分或学习时长达标，且临床实践操作完成相应的病例数并出具临床报告［23］。

5 新生儿科POCUS的应用

临床中POCUS 的应用通常是在紧急情况下进行扫查或流程式筛查，以及实时指导临床操作。其中诊断及治疗应用包括肺部超声、心脏超声、腹部超声、颅脑超声等，其次临床操作应用包括血管通路建立（中心静脉置管及定位、动脉穿刺置管）、各种腔隙穿刺抽液（心包穿刺、腹腔穿刺、胸腔穿刺、腰椎穿刺等）、人工气道建立（困难气管插管、气管切开）等。在临床执行POCUS过程中，为了最大程度避免遗漏重要临床信息，并提高评估准确度，提出了目标导向或问题导向的流程化的POCUS 检查，包括针对创伤的超声快速评估方案［24-25］、针对急性呼吸困难的急诊床边肺脏超声检查流程方案［26］及针对休克患者快速超声评估流程方案［27-29］等，虽然这些流程都是以成人急诊为基础的，但儿童及新生儿可以借鉴。具体诊断操作流程在POCUS 技术方案中［30］详细描述。

6 新生儿科POCUS项目执行中的困难

“临床方案”指出新生儿科实施POCUS项目存在的困难包括：（1）缺乏培训指南；（2）缺乏配套设备；（3）培训导师数量不足；（4）缺少超声科、心脏科的支持；（5）医疗安全问题。有研究显示，41%的受访者表示POCUS 培训导师数量不足，并且认为人员流动、心脏彩超所需培训时间长也是困难之一［31］。美国一项对全国新生儿科专家进行的调查显示，认为缺乏统一培训指南、缺乏超声科足够的支持，以及医疗安全问题是阻碍POCUS 项目在新生儿科开展的三大因素［32］。2019年10 月，美国急救医学研究所（Emergency Care Research Institute）在其网站发布了2020 年十大医疗技术危害，指出POCUS 技术的使用缺乏监督，包括何时使用及如何使用，而这可能使患者和医院都处于危险之中［33］。实现POCUS 检查过程中记录并存储图像，确定POCUS 临床执行的范围及建立统一培训指南及资质认证，是实现POCUS 项目在新生儿科成功开展并持续改进的前提。

7 POCUS开展的国内现状

一项覆盖国内300家三级医院急诊科的POCUS开展现状调查报告显示，仍有42.2%的三级医院急诊科未配备床旁超声仪［34］，而美国2015 年的一项调查显示，96%的急诊区域已配备有床旁超声仪器［35］，可见缺乏配套设备是限制我国POCUS 发展的原因之一。

我国调查报告显示，仅52.7%的医院拥有掌握POCUS技术的临床医师，缺乏足够的师资力量同样是国内开展POCUS 的困难之一［34］，但随着POCUS的发展，会有越来越多专家参与到培训项目中来。国内成人POCUS 培训发展迅速，其中重症超声研究组推出系列继续教育课程、培训班，其培训模式为分级培训，包括基础课程、进阶课程、目标导向课程、器官系统课程等，共包含十余套课程的培训体系［36］。在新生儿专科医师规范化培训计划中也提及重症超声学习内容［37］。近年美国开展了POCUS 技术全国技能比赛［38］，相信在未来，国内POCUS项目可能也将纳入新生儿专业型临床研究生的临床提升课程，也可能像骨髓穿刺、腰椎穿刺等一样，纳入全国临床技能大赛考核项目。

POCUS 项目无法计费限制了其在临床上的发展。调查报告显示，我国仅30.1%的医院能够收取POCUS 项目诊疗费用［34］。其次，超声科等科室对临床科室开展POCUS 的反对也限制了国内POCUS的发展。因此POCUS 委员会的成立、部门间的协作、执行范围的确立等措施，将有利于促进POCUS的开展与发展。

8 小结与展望

“临床方案”强调POCUS作为指导即时决策的临床技能在新生儿科的使用率越来越高，而建立规范化的培训计划、程序化的平台、完善质量改进及质量保证计划是保证POCUS 项目健康、快速发展的前提。国内POCUS 项目才刚刚起步，且各个地区医疗水平发展极不平衡，全面铺开实施难度大，但随着5G 网络的高速发展，可以依附区域性救治网络，实现远程网络会诊，并指导实施POCUS 项目，不仅可以提高基层医疗水平，并可确保POCUS 执行质量。其次，人工智能图像识别技术未来在医疗行业可能出现新的突破，为POCUS 项目提供技术支持，实现精确性诊断和个性化诊疗方案。

利益冲突声明：作者声明不存在利益冲突。