2021年某院住院病案首页诊疗信息填写情况分析

谭静,王怡力,余芳 （萍乡矿业集团有限责任公司总医院,江西 萍乡 337000）

住院病案首页为所有住院病案的缩影，同时也是病案信息最为集中、最为核心及最主要的组成部分，其填写质量对医院医疗质量的管理及分析具有重要作用，同时其内容填写直接影响医师对患者疾病的客观评价、科室绩效、同行技术水平比较、患者医保报销比例等[1-2]。故住院病案首页诊疗信息的填写情况可在一定程度上反映医院医疗质量水平，并在评估其医疗质量方面具有举足轻重的作用。近年来，随着医保疾病相关分组（DRGs）与病例组合指数（CMI）的进一步推进，及支付制度的改革，住院病案首页诊疗信息的填写质量越来越重要[3-4]。鉴于此，本研究分析2021年某院住院病案首页诊疗信息的填写情况，对病案中存在的问题及相关原因进行分析，并给出相关的改进意见，以提高病案首页质量。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 于医院病案管理系统中随机调取2021年度出院病案4440份，所有病案资料均按照《住院病案首页数据填写质量规范》进行检查及分析。

1.2 方法 依据《住院病案首页数据填写质量规范》中相关要求及规定，结合医院的具体情况，由获得编码员合格证的病案副主任医师及以上职称的科室质控人员对住院病案首页填写的每个项目定期抽查及评估，将评估及抽查结果用Excel表格的形式进行记录，每个科室生成一张评估及抽查表，依据评估分数等信息分析住院病案首页信息填写状况，分析是否存在填写缺陷。

1.3 观察指标 分析各科室住院病案首页诊疗信息填写缺陷情况，另分析住院病案首页诊疗信息填写的主要缺陷内容。

2 结果

2.1 各科室住院病案首页诊疗信息填写缺陷情况 所有住院病案首页诊疗信息填写中共存在245份有缺陷，缺陷率为5.52%，其中以神经外科抽查住院病案首页诊疗信息填写缺陷率最高，为13.01%（48/369），其次为普外科10.57%（39/369）及产科7.05%（26/369）。见表1。

表1 各科室住院病案首页诊疗信息填写缺陷情况分析[n(%)]

2.2 住院病案首页诊疗信息填写主要缺陷内容分析 住院病案首页诊疗信息填写中缺陷内容处于首位的为主要手术及操作填写错误，占比24.49%（60/245）；其次为离院方式填写错误，占比22.04%（54/245）；主要诊断填写错误，占比19.59%（48/245）；门诊诊断漏填错填，占比11.84%（29/245）；病理诊断漏填错填，占比9.39%（23/245）；其他手术及操作漏填，占比8.16%（20/245）；抢救次数及成功次数漏填，占比2.45%（6/245）；损伤中毒外因填写错误，占比2.04%（5/245）。见表2。

表2 住院病案首页诊疗信息填写缺陷内容分析[n(%)]

3 讨论

病案首页记录了临床医师在诊断与治疗过程中提供的多种信息，是集医院质量管理、医疗付款、临床研究等多方面所需的原始且重要的客观数据，通过所登记的信息，有助于及时判断患者病情状况，并给出针对性的干预措施[5-7]。因此，准确填写住院病案首页诊疗信息，可为后续治疗提供可靠的依据。

本研究结果显示，所有住院病案首页诊疗信息填写中共存在245份有缺陷，缺陷率为5.52%，其中以神经外科抽查住院病案首页诊疗信息填写缺陷率最高，为13.01%，其次为普外科10.57%及产科7.05%；住院病案首页诊疗信息填写中缺陷内容处于首位的为主要手术及操作填写错误（24.49%），其次为离院方式填写错误（22.04%）、主要诊断填写错误（19.59%）、门诊诊断漏填错填（11.84%）、病理诊断漏填错填（9.39%）、其他手术及操作漏填（8.16%）、抢救次数及成功次数漏填（2.45%）、损伤中毒外因填写错误（2.04%）。表明神经外科住院病案首页诊疗信息填写中出现的缺陷最多，且缺陷内容较多，可分布于各个环节。分析其原因可知部分科室对住院病案首页诊疗信息的填写缺乏一定的认知，导致质控不到位、把关不严，对于出院的患者病案简单签字了事，使得错填及漏填等缺陷无法及时发现[8-10]。又因神经外科手术患者较多、手术类型较多，疾病间存在较大的差异性，一旦遇到不常见或复杂的手术时，无法及时与病案室进行沟通，从而导致录入系统的手术操作名称不规范或不正确[11-13]。为了完善或改善上述缺陷，在临床干预中可对各科室的病案登记人员加强培训的力度，规范病案首页规范化填写的培训，结合质控中发现的问题进行详细解答，对录用的医生行岗前培训，采用考试的形式检验培训结果[14-15]。另增强信息系统功能，对临床医师及编码员于使用过程中发现的任何软件问题进行及时沟通，完善及修补系统漏洞，避免部分基本信息出现逻辑性错误[16]。此外，还需建立住院病案首页填写质控长效机制，从医院管理层面激励各科室医师规范填写病案首页，要求各科室对病案首页的填写进行自查，设置质控专员进行抽查，及时汇总及归类所遇到的问题，分析问题可能出现的原因，定期向管理部门进行反馈，将每月的检查结果全院通报，并将其纳入科室及个人的绩效考核，若完成质量好，可给予通报奖励及表扬；反之，则给予相关责任人经济处罚[17-18]。

综上所述，住院病案首页诊疗信息填写中需注意神经外科的填写情况，加强该科室医生住院病案首页信息填写的规范性及准确度，并不断完善医院系统软件功能，提升诊疗信息填写质量。