高血压诊疗过程中一定要注意排除继发性高血压

申彩虹,那开宪 （.北京市朝阳区八里庄第二社区卫生服务中心,北京 0005;.首都医科大学附属北京朝阳医院,北京 0000）

目前我国高血压患者近3亿，高血压患病率持续升高，并且中青年人群中高血压患病率上升趋势更为明显。尽管我国高血压患者的知晓率、治疗率和控制率已取得较好成绩，但总体仍处于较低的水平，分别为51.6%、45.8%和16.8%。在全部高血压患者中，继发性高血压约占5%-10%；在难治性高血压患者中，继发性高血压约占50%。由于继发性高血压导致的靶器官伤害远比原发性高血压严重，不良心血管事件发生率也远高于原发性高血压。因此，早期发现继发性高血压至关重要，因为很多继发性高血压是可以治愈的，即便有的无法治愈，也可以更好地控制高血压，减少器官损伤和心血管并发症。但是，在临床实践过程中，笔者发现有一部分医生在治疗高血压的过程中，常常忽略排除继发性高血压。

病例

刘先生，71岁，父母均有高血压。刘先生在40年前体检发现得了高血压，由于没有任何症状，便未予理会，也没有服用过任何降压药物。15年前，因劳累后头晕、头沉到医院就诊，测量血压水平高达170/100mmHg，在医生指导下服用拜新同治疗后，血压波动在140/90mmHg左右，因无任何症状，则一直服用拜新同。近5年来常常感到头晕、头沉伴右耳听力下降，测量血压水平为170/100mmHg，做脑MRI及MRA检查显示动脉粥样硬化，医生告诉刘先生听力下降与长期高血压、动脉粥样硬化有关。建议采用拜新同加厄贝沙坦联合治疗高血压。服药初期，刘先生的血压得以控制，但近两年服药后血压却一直在180/100mmHg左右波动，去过许多医院（包括三甲医院）就诊，但从未进行过继发性高血压筛查，均按原发性高血压治疗，给予拜新同、厄贝沙坦，每日两次，每次各一片服用，并给予氢氯噻嗪，每日一次，每次25mg，血压得以控制。1年前，该患者血压又恢复至170/100mmHg左右，伴头晕、头沉。医生在上述药物基础上加服盐酸特拉唑嗪（2mg/d），但血压仍未得以控制。在诊疗过程中医生多次告诉患者及其家属，刘先生属于难治性高血压，又让其加服螺内酯。服药后刘先生血压在160/100-170/110mmHg之间。因血压控制不满意，刘先生住社区医院观察治疗。笔者某天应邀到社区医院会诊，在给刘先生细致检查时发现他的双侧肾动脉区隐约能够听到血管杂音。据此，笔者表示该患者不能排除继发性高血压，考虑肾动脉狭窄的可能性大，建议其做肾动脉血管造影。由于该患者父亲与母亲均有高血压，本人患高血压40年，社区医生对“考虑继发性高血压”的诊断非常不解，并且指出肾动脉狭窄应该是先天性血管疾病，而患者年过七旬不可能存在肾动脉狭窄。笔者对此解释：该患者患高血压40年，又有高血压家族史，患者长期高血压、动脉粥样硬化，在此基础上可以导致肾动脉粥样硬化，久而久之可形成肾动脉狭窄，而肾动脉狭窄最常见的原因是动脉粥样硬化和纤维肌肉发育不良，分别占病例的90%和10%。在听诊时又听到肾动脉区域有血管杂音，故考虑患者近几年血压控制不住是肾动脉狭窄所致。随后该患者到某三甲医院做肾动脉造影检查，显示左侧肾动脉狭窄65%，右侧狭窄10%，于左侧肾动脉放置支架一个。术后患者血压有所控制，但仍达150/90-100mmHg，服用拜新同（一日一次，一次一片）后，血压控制满意。

教训

①高血压患者服用三种或三种以上高血压药物（其中包括氢氯噻嗪）后血压控制仍不满意的，属于难治性高血压范畴。研究表明，难治性高血压中有50%为继发性高血压，此时一定要注意排除继发性高血压。②尽管目前医疗仪器高速发展，但是医生诊断疾病的基本功——物理诊断仍是十分重要的，这在诊断及筛查疾病中具有医疗仪器不可比拟的作用。③肾动脉狭窄（RAS）引起的肾血管性高血压是最常见的继发性高血压之一，在所有高血压患者中的患病率为2%-5%。RAS最常见的原因是动脉粥样硬化和纤维肌肉发育不良（FMD），分别占病例的90%和10%。

继发性高血压脏器损伤远比原发性高血压严重

继发性高血压如果不治疗，其造成的心脏、脑、肾脏等脏器损伤比原发性高血压严重，并且与更高的心血管事件风险、患者预后密切相关。继发性高血压的并发症包括高血压危象、冠心病、急性心肌梗死、脑卒中、主动脉夹层、肾功能不全、肾功能衰竭和心血管事件等。以肾动脉狭窄为例：肾动脉狭窄（RAS）与原发性高血压患者相比，肾血管性高血压患者的心脏结构和功能（收缩和舒张功能，尤其是舒张功能）更容易出现异常。肾血管性高血压的病理、生理改变包括心脏重塑、纤维化和舒张功能障碍等也远比原发性高血压严重。肾动脉狭窄患者的左心室肥厚患病率较高。RAS对心脏、脑、肾脏等脏器产生的不利影响与肾素释放、血管紧张素Ⅱ和醛固酮生成及其介导的直接体液效应有关，还与压力负荷过重有关。动脉粥样硬化性肾动脉狭窄患者的总体预后不良，其心血管和肾脏并发症发生率以及死亡率高于原发性高血压人群。动脉粥样硬化性肾动脉狭窄是一个重要的心血管危险因素。因此，需要及时对继发性高血压患者进行干预，以防止心脏、脑、肾脏等脏器损害。

继发性高血压的常见病因有哪些

我国的一项研究显示，继发性高血压中肾脏疾病排第一位，超过50%，第二位为阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，约占25%，原发性醛固酮增多症（PA）在所有的内分泌性疾病中最多见，见表1。值得注意的是，继发性高血压的患病率随年龄的变化而变化，并且在年轻人中更为普遍，在18-40岁的高血压人群中患病率接近30%。继发性高血压的患病率和潜在病因因年龄而异。不同年龄组人群高血压病因不同，与成年人相反，儿童高血压以继发性高血压为主。儿童最常见的原因是肾实质疾病和主动脉缩窄，见表2。65岁以上患者常见的原因包括动脉粥样硬化性肾动脉狭窄、肾衰竭和甲状腺功能减退，见表3。

高血压诊疗过程中，遇到以下情况时要进行全面详尽的筛查，以排除继发性高血压：①血压中、重度升高的年轻高血压患者（尤其是青春期之前）；②舒张压高于100mmHg的老年高血压患者（年龄≥65岁）；③症状、体征或实验室检查有怀疑线索，例如肢体脉搏搏动不对称性减弱或缺失，腹部听到粗糙的血管杂音，既往患有肾脏疾病史等；④不明原因的高血压伴低钾血症；⑤发生与高血压程度不相称的靶器官损伤；⑥降压药物联合治疗效果差，或者治疗过程中血压曾经控制良好但近期内又明显升高；⑦急进性或恶性高血压患者；⑧在开始使用ACEI或ARB治疗一周内，血肌酐水平升高幅度≥50%，应考虑肾血管性高血压；⑨严重高血压伴单侧肾脏变小或双侧肾脏大小差异超过1.5cm，或反复发作肺水肿。

基层医院如何进行继发性高血压筛查

根据继发性高血压的常见临床特点，需针对可疑人群进行逐步筛查。首先应详细询问患者及其家属病史。除关注高血压常见的症状外，还需关注是否存在一些特殊症状（如血压突然升高或在高血压的基础上进一步升高，伴有心动过速、面色苍白、下肢水肿、尿少、尿液多泡沫等），及患者的既往病史（是否患过肾脏疾病、甲状腺疾病、心血管疾病等）、外伤史（是否刚经历颅脑外伤等）、家族遗传史（家族中是否有与高血压相关联的某些特殊遗传疾病史）、近期用药史等。通过问诊还可初步识别患者的精神心理状况，有助于筛查精神心理因素导致的高血压。其次应进行细致的体格检查：患者可进行四肢血压的测量，除诊室血压外，有必要进行家庭血压测量和24h动态血压监测。要密切注意患者的一些特殊体征，有助于协助诊断：如满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多等可协助诊断皮质醇增多症继发的高血压；听诊中特殊的心脏杂音可协助筛查心血管相关继发的高血压；胸腹部的血管杂音提示可能存在主动脉缩窄；甲状腺的大小、凸眼症等可以协助筛查甲状腺继发的高血压；触诊肾脏肿大、听诊肾脏血管杂音、双下肢的水肿等可提示肾脏相关的继发改变。此外，应对患者进行一般实验室检查：如血、尿、便常规，肝肾功能、电解质、心电图及心脏超声心动图检查。在详细的病史询问、体格检查和一般筛查的基础上，有针对性地介绍患者到相关医院进行专科检查。

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