不同手术时机下腹腔镜胆囊切除术对老年患者的影响比较

［摘要］目的探究不同手术时机下腹腔镜胆囊切除术对老年患者应激反应及肠屏障功能的影响。方法选取河北北方学院附属第二医院2020年12月～2022年4月收治的120例因急性结石性胆囊炎接受腹腔镜胆囊切除术的老年患者作为研究对象，按照不同手术时间分为A组（发病48 h以内，42例）、B组（发病48～72 h以内，51例）及C组（发病72 h以上，27例）。比较各组术中出血量、术后疼痛程度［采用视觉模拟评分法（VAS）］、术后第1天最高体温、术后止痛药使用情况，手术前后内皮素（ET）、超氧化物歧化酶（SOD）、外周血一氧化氮（NO）水平，手术前后肠屏障功能［尿肠型脂肪酸结合蛋白（IFABP）及血清D-乳酸水平］，术前及术后6个月内的胆囊功能（胆囊壁厚度、胆囊收缩率）。结果各组术后VAS、术后止痛药使用情况比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；C组术后VAS评分及术后止痛药物使用率高于A组和B组（P＜0.05），其中C组术后VAS评分高于B组（P＜0.05）。A组治疗前后ET及SOD、NO水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。B组与C组治疗后ET水平高于治疗前（P＜0.05），SOD及NO水平低于治疗前（P＜0.05），其中C组ET水平高于B组（P＜0.05），SOD、NO水平低于B组（P＜0.05）。各组术前及术后尿IFABP、血清D-乳酸比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。各组术前及术后6个月胆囊壁厚度及胆囊收缩率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论早期实施腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎的围术期指标表现更好，应激反应较轻，但在术后胆囊功能恢复以及肠屏障功能指标方面并未显示出明显的优势。

［关键词］腹腔镜；胆囊切除术；手术时机；应激反应；胆囊功能；肠屏障功能指标

doi：10.3969/j.issn.1674-7593.2023.05.013

Comparison of the Effect of Laparoscopic Cholecystectomy on Elderly Patientswith Different Operation Timing

Liu Bin，Zhu Hui，Xi Jiangwei，Zheng Wei，Wang Xinbo

The Second Affiliated Hospital of Hebei North University，Zhangjiakou071500

［Abstract］ObjectiveTo investigate the effects of laparoscopic cholecystectomy on stress response and intestinal barrier function in elderly patients at different surgical timing.Methods120 elderly patients who underwent laparoscopic cholecystectomy for acute calculous cholecystitis at the Second Hospital of Hebei North University from December 2020 to April 2022 were selected as the study subjects，and they were divided into three groups according to different surgical timing：Group A （within 48 hours of onset，42 cases），Group B（within 48-72 hours of onset，51 cases），and Group C（more than 72 hours of onset，27 cases）.Intraoperative blood loss，postoperative pain［visual analogue scale（VAS）］，maximum body temperature on postoperative day 1，postoperative analgesic use，endothelin（ET），superoxide dismutase（SOD），peripheral blood nitric oxide（NO） levels before and after surgery，intestinal barrier function［urinary intestinal fatty acid binding protein（IFABP） and serum D-lactate levels］ before and after surgery，gallbladder function（gallbladder wall thickness，gallbladder contraction rate） before surgery and within 6 months after surgery were compared between the groups.ResultsThere were significant differences in postoperative VAS and postoperative analgesic use among the groups（Plt;0.05）;the postoperative VAS score and postoperative analgesic use rate in group C were higher than those in groups A and B（Plt;0.05），and the postoperative VAS score in group C was higher than that in group B（Plt;0.05）.There were no significant differences in ET and SOD and NO levels before and after treatment in group A（Pgt;0.05）.After treatment，in group B and group C，ET level was higher than that before treatment（Plt;0.05），SOD and NO levels were lower than those before treatment（Plt;0.05）.In group C，ET level was higher than that in group B（Plt;0.05），SOD and NO levels were lower than those in group B（Plt;0.05）.There were no significant differences in urinary IFABP and serum D-lactate before and after surgery among the groups（Pgt;0.05）.There was no significant difference in gallbladder wall thickness and gallbladder contraction rate 6 months before and after operation in each group（Pgt;0.05）.ConclusionEarly laparoscopic cholecystectomy for acute calculous cholecystitis showed better perioperative indicators and less stress response，but did not show significant advantages in postoperative gallbladder function recovery and intestinal barrier function indicators.

［Key words］Laparoscopy;Cholecystectomy;Surgical timing;Stress response;Gallbladder function;Intestinal barrier function indicators

胆结石本身作为一类较为常见的普外科疾病，也是诱发以及加重急性胆囊炎的重要原因［1］。老年人属于胆结石的高发人群，其中胆囊穿孔、肝急性坏死是导致老年胆结石患者死亡的最常见原因。因此，对老年胆结石患者采取积极有效的治疗方法具有重要临床意义。随着医疗技术的不断发展，腹腔镜在外科领域的应用也越来越广泛。但何时开展腹腔镜胆囊切除术作为最佳的治疗时间仍然存在一定的争议，有研究认为，患者在发病后进行早期手术治疗可获得可靠的效果，腹腔镜72 h后实施治疗则存在诸多禁忌，部分患者容易出现粘连风险［2］。因此，本研究就不同手术时机下腹腔镜胆囊切除术对老年患者应激反应及肠屏障功能指标的影响进行分析，旨在获得最好的治疗方案。

1对象与方法

1.1研究对象

选取河北北方学院附属第二医院2020年12月～2022年4月收治的120例因急性结石性胆囊炎接受腹腔镜胆囊切除术的老年患者作为研究对象。纳入标准：①符合《2020 WSES指南：急性结石性胆囊炎的诊断和治疗》中相关标准［3］；②经实验室检查可见白细胞及中性粒细胞升高；③年龄60～80岁；④近期未出现急性发作、全身感染等疾病；⑤对本研究知情同意。排除标准：①既往合并上腹部手术史、胆囊疾病史、门静脉高压以及肝硬化疾病史；②合并胆囊癌、Mirrizi综合征；③合并严重心肺肝肾功能障碍而无法耐受手术治疗；④合并传染性疾病、免疫功能障碍、凝血功能异常；⑤急诊患者。按照不同手术时间分为A组（发病48 h以内，42例）、B组（发病48～72 h以内，51例）及C组（发病72 h以上，27例）。A组男22例，女20例，年龄（65.12±4.14）岁，结石直径（16.25±3.54）mm，体质量指数（25.14±2.62）kg/m2，病理类型为坏疽型4例、化脓型15例、单纯型23例；B组男32例，女19例，年龄（67.02±5.26）岁，结石直径（16.10±4.12）mm，体质量指数（25.20±2.54）kg/m2，病理类型为坏疽型6例、化脓型20例、单纯型25例；C组男15例，女12例，年龄（67.08±4.25）岁，结石直径（16.36±3.88）mm，体质量指数（25.09±2.65）kg/m2，病理类型为坏疽型3例、化脓型6例、单纯型18例；各组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医学伦理委员会审核批准。

1.2方法

全部患者接受镇痛、抗感染、抗痉挛、营养支持、纠正水盐电解质失衡等基础治疗。均给予气管内插管、静脉复合麻醉，全麻诱导使用的药物包括异丙酚、芬太尼、注射用维库溴铵、咪唑安定，麻醉维持药物使用安氟醚-氧气。

患者摆放头高脚低位，于脐下实施弧形切开，制造二氧化碳气腹，维持腹内压力位约12 mmHg，分别于剑突下、腋前线及肋弓交界处进行常规穿刺，置入腹腔镜，待腹腔镜进入腹腔后观察胆囊的解剖位置、大小、形态，病变与周围组织、器官间关系，明确病变情况。操作时首先将胆囊周围的脂肪组织依次剥离，按解剖顺序依次对胆囊、胆囊三角肌胆总管的位置进行探查，观察病变的程度。分离胆囊周围粘连后，提起胆囊壶腹部便于胆囊管的解剖，使用可吸收夹将胆囊管固定后，选择合适位置切断。同时采用钝性分离处理胆囊三角内的胆囊动脉，再使用可吸收夹固定以充分将胆囊游离下来并给予常规止血处理。最后将胆囊取出送病理检查，并对腹腔整体情况给予探查，确认无误后拔出各个导管，充分释放腹腔内的气体。关闭穿刺孔，常规消毒与包扎，术后常规留置引流管。

1.3观察指标

比较各组术中出血量、术后疼痛［用视觉模拟评分法（Visual analog scale，VAS）［4］测量］、术后第1天最高体温（术后第1天采用体温计定时对患者的体温变化情况进行测量，绘制折线图，找出最高点即为最高体温）、术后止痛药使用情况（常用的止痛药物包括帕瑞昔布钠、氟比洛芬酯、哌替啶等）、围术期发生的不良反应及手术前后内皮素（Endothelin，ET）、超氧化物歧化酶（Superoxide dismutase，SOD）、外周血一氧化氮（Nitric oxide，NO）的水平（ET采用放射免疫法检测、NO采用硝酸还原酶法检测、SOD采用紫外分光光度计法检测）。观察手术前后肠屏障功能指标，包括尿中肠型脂肪酸结合蛋白（Intestinal fatty acid binding protein，IFABP）及血清D-乳酸，采用酶联免疫吸附法检测IFABP，采用动脉血气分析检测血清D-乳酸。术前及术后6个月评价胆囊功能，包括胆囊壁厚度、胆囊收缩率（采用Philp彩色多普勒超声诊断仪测量胆囊壁厚度，测量时嘱咐患者摆放左侧卧位，摆放角度为30°～45°，进行右肋缘下纵切以及右肋间隙等多个面的检测，由此充分显示出胆囊轮廓。通过采用局部放大的功能，对胆囊三径测量，计算胆囊收缩率，胆囊收缩率越高说明胆囊收缩功能越好）。

1.4统计学方法

采用SPSS23.0统计学软件进行数据分析，正态分布的计量资料以±s表示，采用单因素方差检验、t检验；计数资料采用χ2检测，P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1各组围术期指标比较

C组术后VAS评分及止痛药物使用率均高于A组和B组（P＜0.05），C组术后VAS评分高于B组（P＜0.05），见表1。

2.2各组ET、SOD及NO水平比较

各组术后ET、SOD及NO比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；A组治疗前后ET及SOD、NO水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。B组与C组治疗后ET水平高于治疗前，SOD及NO水平低于治疗前，其中C组ET水平高于B组，SOD、NO水平低于B组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3各组术后胆囊功能及肠屏障功能指标比较

术前及术后，组间及组内尿IFABP、血清D-乳酸、胆囊壁厚度及胆囊收缩率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

3讨论

腹腔镜作为一类较为常见的手术类型，具有微创、并发症发生率较低等诸多优势，但关于最佳手术治疗时机仍尚无定论。既往研究显示，老年急性结石性胆囊炎患者，基础疾病较多，全身情况较差，心血管危险因素较多，早期手术风险也相对较高［5］。因此，对于老年患者的最佳手术治疗时机的选择仍需进一步探讨。本研究就不同时机下实施腹腔镜胆囊切除术进行对比分析，结果发现手术时间越晚，患者术后疼痛程度越严重，恢复情况也相对较差，原因是随着发病时间的延长，胆囊内发生嵌顿、梗阻的情况，此时伴随着大量炎症因子的增多，炎症细胞的渗出，在炎症刺激下粘连不断加重，从而进一步加重水肿、充血等情况，一定程度上增加了手术操作难度，术后疼痛感也明显提高。

ET作为目前临床上在体内作用效果最强且最持久的缩血管物质，主要由21个氨基酸及血管内皮细胞组成，早期临床研究发现，ET的主要合成及分泌部位为血管内皮细胞［6］。研究发现，ET受到两类因素的影响：一是建立二氧化碳气腹时，会使得腹内压力明显升高，导致了血流阻滞，对ET的分泌造成影响；二是由于手术操作可在一定程度上促进血浆儿茶酚胺及血管紧张素分泌升高，在一定程度上对ET的分泌产生了抑制作用［7］。而当发病时间过长，患者因疾病的作用导致神经内分泌改变，并对正常的内环境造成破坏，同时对机体的影响就更加地明显。SOD作为人体中一类重要的抗氧化物酶，其生理作用为清除体内存在的超氧化物及H2O2，同时还可稳定生物膜的结构，保留其正常的生理功能［8］。当体内SOD明显降低时，机体可能发生了不同程度的再灌注损伤，在行腹腔镜胆囊切除术时出现SOD水平降低，因为手术结束后，解除气腹的同时腹内压也随之恢复正常，此时机体内的各脏器血流量也随之发生改变，而上述改变均可导致机体微循环出现缺血再灌注损伤［9］。而早期手术的应用尽可能地降低了氧化应激反应，患者恢复速度也相对较快，这就在一定程度上减少了对SOD的影响。NO的前体是L-精氨酸，可在NO合成酶的作用下生成NO，但生成的NO可被血液中的血红蛋白以及氧自由基快速灭活，有报道指出，实施腹腔镜手术治疗时，可见术后NO含量明显降低，推测NO的含量变化可能受到了疾病因素以及麻醉作用的影响［10］。在本研究中，早期手术引起的应激反应相对较少。分析原因，早期手术一方面快速解除了疾病造成的不良影响，另一方面减轻了患者的负面情绪，又避免了对应激反应带来的不良刺激。研究显示，不论是何种手术治疗时机所引起的肠道屏障功能变化，均会受上皮细胞坏死及肠道通透性改变与应激反应的影响，因此在应激反应出现了异常时肠道屏障功能也会随之出现差异［11］。本研究各组术后胆囊功能恢复以及肠屏障功能指标无差异，分析可能受到样本量影响而未显示出差异性。而在术后胆囊功能方面，并未发现有直接证据说明手术操作时机能够对胆囊功能造成影响，但有报道指出，术后饮食及用药的差异性可能对胆囊功能的恢复造成一定的影响，但仍然需要进一步地探讨与分析［12］。

综上所述，早期实施腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎的围术期指标表现更好，但在术后胆囊功能恢复以及肠屏障功能指标方面并未显示出明显的优势。

参考文献

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［3］Pisano M，Allievi N，Gurusamy K，et al.2020 World Society of Emergency Surgery updated guidelines for the diagnosis and treatment of acute calculus cholecystitis［J］.World J Emerg Surg，2020，15（1）：61.

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（2022-12-26收稿）